La corretta valutazione radiografica della caviglia in proiezione laterale, sia in posizione standard che in carico, richiede una comprensione dettagliata dell’allineamento anatomico e della posizione relativa di strutture ossee chiave, quali il talo, il calcagno, la fibula e la tibia. Un’errata posizione del paziente o della gamba rispetto al rivelatore di immagini (IR) comporta distorsioni nella rappresentazione radiografica che possono compromettere la diagnosi.

Quando la gamba è posizionata con il segmento inferiore prossimale più vicino al rivelatore rispetto a quello distale, con il piede ruotato lateralmente, si osserva una proiezione nella quale il domo mediale del talo appare più prossimale rispetto a quello laterale, mentre oltre metà del cuboide si proietta posteriormente rispetto all’osso navicolare. In questa posizione, la fibula distale si trova più di 0,6 cm distalmente rispetto alla tibia mediale distale, la linea articolare talocalcaneale risulta aperta e la tibiotalare chiusa. Questo scenario corrisponde a piedi posti più stretti dell’ampiezza delle anche.

Viceversa, se la gamba è posizionata con il segmento inferiore prossimale più lontano dal rivelatore rispetto a quello distale, con il piede ruotato medialmente (posizione tipica quando il peso corporeo è spostato verso il piede controlaterale o in presenza di ginocchio valgo), la proiezione mostra il domo talare laterale più prossimale rispetto a quello mediale, meno di metà del cuboide si proietta posteriormente rispetto al navicolare, la fibula distale è meno di 0,6 cm o addirittura più prossimale rispetto alla tibia distale e le articolazioni talocalcaneale e tibiotalare sono chiuse.

Ulteriori alterazioni si riscontrano in caso di rotazione eccessiva della gamba. Una rotazione esterna eccessiva sposta il domo mediale del talo anteriormente rispetto a quello laterale e la fibula distale si allinea posteriormente alla tibia, mentre una rotazione interna insufficiente porta a un’inversione di questi rapporti, con il domo mediale posteriore a quello laterale e la fibula allineata anteriormente alla tibia.

In proiezione lateromediale in carico, l’errore più frequente è la rotazione esterna dovuta al posizionamento della superficie mediale del piede parallela all’IR invece che quella laterale, con conseguente spostamento del domo mediale anteriore rispetto a quello laterale e della fibula anteriore allineata posteriormente alla tibia.

La presenza di una frattura alla base del quinto metatarso, nota come frattura di Jones, è un’entità clinica che deve essere sempre considerata nelle proiezioni laterali della caviglia, poiché un trauma da inversione può determinarla. Per questo motivo è essenziale includere sempre la base del quinto metatarso nelle immagini laterali per evitare esami supplementari.

Per garantire un’immagine diagnostica ottimale, la gamba deve essere posizionata in modo tale da mantenere la superficie laterale del piede parallela all’IR, con il ginocchio esteso o, se flesso, con l’arto inferiore sollevato fino a raggiungere la parallelismo con il piano del rivelatore. Il piede deve essere dorsiflesso a 90 gradi per evitare sovrapposizioni e garantire la corretta apertura articolare.

Non meno importante è l’attenzione a evitare il carico in caso di fratture distali della fibula, poiché una posizione in carico non indicata può aggravare il quadro clinico. La valutazione accurata delle proiezioni laterali, quindi, non si limita alla corretta tecnica, ma richiede anche un’attenta anamnesi e indicazioni cliniche precise.

Comprendere queste dinamiche è fondamentale per non confondere errori tecnici con alterazioni patologiche e per riconoscere tempestivamente le condizioni che richiedono un intervento medico. La padronanza della tecnica radiografica, associata a un’attenta interpretazione delle proiezioni, è la base imprescindibile per una diagnosi affidabile e per un’efficace gestione del paziente.

È essenziale ricordare che ogni piccola variazione nella posizione del paziente, dalla rotazione della gamba all’angolo del piede rispetto all’IR, modifica radicalmente le relazioni anatomiche visibili e può mimare o nascondere lesioni. L’analisi dettagliata delle articolazioni tibiotalare e talocalcaneale, così come la corretta identificazione dei riferimenti ossei (fibula, navicolare, cuboide), deve essere sempre contestualizzata con la posizione e il carico del paziente durante l’esecuzione dell’esame. Solo attraverso questa consapevolezza si può garantire la massima affidabilità diagnostica e contribuire a un percorso terapeutico efficace e tempestivo.

Quali sono i criteri essenziali per una corretta proiezione radiografica del bacino e dell’anca?

La corretta esecuzione delle proiezioni radiografiche del bacino e dell’anca richiede una conoscenza precisa dell’orientamento anatomico e dei parametri tecnici, al fine di ottenere immagini diagnostiche attendibili. Le diverse proiezioni – anteroposteriori (AP), oblique, assiali – devono essere realizzate rispettando angolazioni specifiche e posizionamenti rigorosi, perché piccoli errori di rotazione o di angolazione del raggio centrale (CR) possono alterare significativamente la rappresentazione delle strutture ossee.

Nella proiezione AP “frog-leg” del bacino, ad esempio, l’abduzione eccessiva dei femori, superiore a 45°, comporta una sovrapposizione anomala del collo femorale e una falsa rappresentazione della testa femorale e del trocantere maggiore. La riduzione dell’angolo di abduzione a circa 45° consente una visione più fedele delle relazioni articolari, fondamentale per valutare la mobilità dell’anca, soprattutto in ambito pediatrico.

Per quanto riguarda la proiezione obliqua del bacino secondo il metodo Judet, la rotazione del bacino deve essere precisamente di 45°. Un angolo inferiore comporta la mancata visualizzazione dell’ala iliaca in proiezione end-on, con un’errata rappresentazione della sovrapposizione ossea e dei forami otturatori. Al contrario, una rotazione eccessiva crea una sovrapposizione innaturale tra l’ileo e il sacro o tra la sinfisi pubica e l’ischio, distorcendo la valutazione clinica. La capacità di riconoscere queste alterazioni è cruciale per la corretta interpretazione diagnostica.

L’angolazione del raggio centrale è un altro elemento critico. Nella proiezione AP assiale outlet (metodo Taylor), una insufficiente angolazione cefalica porta alla sovrapposizione impropria delle ossa pubiche sui segmenti sacrali inferiori, mentre un’angolazione eccessiva causa la loro sovrapposizione sui segmenti superiori. Similmente, nella proiezione superoinferiore assiale inlet (metodo Bridgeman), un angolo caudale del CR inferiore a 40° mostra i rami pubici superiori al di sopra di quelli inferiori, con la visualizzazione errata dei forami otturatori; un angolo maggiore li fa apparire nella posizione inversa.

La rotazione del bacino verso il lato interessato o quello opposto influenza altresì la rappresentazione delle strutture anatomiche: spostamenti anomali dello sfondato ischiatico e della sinfisi pubica indicano una rotazione non corretta e una possibile distorsione dell’immagine diagnostica.

Inoltre, la rotazione della gamba, come nell’angolazione esterna di 45° del piede nella proiezione AP dell’anca, deve essere calibrata accuratamente per evitare errori nella visualizzazione delle epicondili femorali e della testa del femore.

Questi dettagli tecnici non solo migliorano la qualità delle immagini, ma sono imprescindibili per evitare diagnosi errate, soprattutto in condizioni come displasia dell’anca, fratture o malformazioni. La padronanza dei criteri di posizionamento e angolazione permette di ottenere immagini che rispettano l’anatomia reale, facilitando così un’interpretazione radiologica precisa.

È importante comprendere che l’accuratezza nell’esecuzione delle proiezioni radiografiche del bacino e dell’anca è strettamente connessa all’interazione tra la posizione del paziente, l’orientamento del raggio centrale e la configurazione del ricevitore d’immagine. Ogni variazione anche minima può influire sulla sovrapposizione dei reperti ossei e sulla visibilità delle articolazioni, con impatto diretto sulla diagnosi clinica e sul successivo trattamento.

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