Quali sono le principali cause e approcci diagnostici per il dolore addominale acuto?

Il dolore addominale acuto rappresenta una delle situazioni più urgenti e complesse in medicina, spesso correlato a condizioni che richiedono interventi chirurgici immediati. Le cause principali possono includere l'infarto, la perforazione, l'infiammazione, l'ostruzione o la rottura di un organo. La rapidità con cui si manifesta e l'intensità del dolore sono spesso determinanti nella valutazione clinica e nella decisione terapeutica.

Il dolore addominale può essere suddiviso in quattro stimoli principali: il dolore da distensione o tensione, causato da una nocicezione viscerale; il dolore da infiammazione, mediato da sostanze come chinine, istamina e prostaglandine; il dolore da ischemia, simile all'infiammazione ma dovuto alla carenza di afflusso sanguigno; e infine il dolore causato da neoplasie, con invazione nervosa. Ognuno di questi fattori influisce in modo diverso sul tipo e sulla localizzazione del dolore percepito dal paziente.

Un altro aspetto cruciale nella valutazione del dolore addominale riguarda la cronologia e le caratteristiche del dolore stesso. Il dolore che si sviluppa rapidamente e intensamente, come nel caso di un'ulcera perforata o di un infarto miocardico, richiede una gestione urgente. Al contrario, il dolore che si sviluppa lentamente e in modo costante, come nell'appendicite o nella colecistite acuta, indica un quadro meno immediatamente pericoloso, ma comunque che richiede un intervento tempestivo. In ogni caso, la valutazione precisa della storia clinica e dei sintomi associati è fondamentale per un corretto inquadramento diagnostico.

Le domande storiche da porre al paziente includono la localizzazione del dolore, se esso si irradia, la sua cronologia, e se ci sono fattori che lo aggravano o lo alleviano. La risposta a queste domande aiuta a orientarsi verso possibili diagnosi, come l'ostruzione intestinale o l'appendicite acuta. Inoltre, è importante esplorare la storia medica passata, cercando condizioni che possano mascherare i sintomi iniziali di un processo addominale acuto, come immunosoppressione, diabete, insufficienza renale cronica o uso di steroidi.

Un esame fisico completo è essenziale nella diagnosi del dolore addominale acuto. Innanzitutto, bisogna valutare se il paziente è instabile emodinamicamente, e se necessita di una rianimazione urgente o di un intervento chirurgico. Durante l'ispezione, occorre verificare la presenza di distensioni addominali, ernie o cicatrici. L'auscultazione può rivelare suoni intestinali anormali, mentre la percussione può evidenziare la presenza di aria libera nell'addome, tipica in caso di perforazione intestinale. La palpazione dell'addome deve essere eseguita con delicatezza, iniziando lontano dalla zona dolorosa per evitare di aggravare la condizione. Segni specifici, come il segno di Murphy, possono aiutare a diagnosticare una colecistite acuta.

Esami complementari, come l'ecografia o la tomografia computerizzata (TC), sono spesso necessari per confermare la diagnosi, soprattutto nei casi in cui la causa del dolore non è chiara attraverso l'esame clinico. La video-capsula endoscopica può essere utilizzata per diagnosticare emorragie gastrointestinali oscure, mentre il test del sangue occulto nelle feci può fornire indizi su eventuali neoplasie o sanguinamenti occulti.

La gestione del dolore addominale acuto dipende dalla causa sottostante. Se si sospetta una patologia chirurgica urgente, come una perforazione intestinale o una rottura di un aneurisma, è necessario un intervento immediato. In altri casi, come nell'appendicite o nella colecistite, può essere sufficiente un trattamento farmacologico o una gestione conservativa, ma in ogni caso la diagnosi precoce e precisa è cruciale per evitare complicazioni gravi.

Quando è necessario l’uso di antibiotici nella diarrea del viaggiatore?

La diarrea del viaggiatore è frequentemente causata da batteri enterici, tra cui Escherichia coli, ed è per lo più una condizione autolimitante che si risolve spontaneamente senza necessità di interventi specifici. Nei casi più comuni, l’utilizzo di antibiotici non è raccomandato, poiché la maggior parte degli episodi è lieve e tende a guarire senza complicazioni. L’impiego di antimotilità, come la loperamide, può essere considerato per ridurre la durata della malattia e migliorare il comfort del paziente, ma non ha un ruolo terapeutico diretto nell’eliminazione dell’infezione.

Se il paziente manifesta febbre alta o presenza di sangue nelle feci (ematochezia), la situazione cambia: in questi casi, pur a fronte di una bassa probabilità di infezione da STEC O157:H7 o Clostridioides difficile, si giustifica la somministrazione di antibiotici per prevenire il peggioramento dell’infezione. Tra i farmaci consigliati, l’azitromicina rappresenta il trattamento di prima scelta, laddove disponibile.

La comprensione della natura e dei meccanismi fisiopatologici della diarrea è essenziale per una corretta gestione. La diarrea, definita come aumento della frequenza e della fluidità delle feci, si verifica quando vi è un’alterazione nell’assorbimento intestinale dei liquidi, che normalmente viene riassorbito in gran parte nel tenue e nel colon. Anche una riduzione modesta (1-2%) nell’assorbimento del fluido intestinale può essere sufficiente a generare un aumento della quantità di acqua nelle feci, causando la diarrea.

Esistono due principali meccanismi patogenetici alla base della diarrea: quella osmotica, dovuta alla presenza di sostanze non assorbite che attirano acqua nel lume intestinale (come nel caso dell’intolleranza al lattosio o dell’uso di lassativi osmotici), e quella secretoria, causata da un eccesso di secrezione di elettroliti o da una ridotta capacità di assorbimento, frequentemente associata a infezioni, infiammazioni, farmaci o tumori.

È importante distinguere la diarrea da condizioni simili, come l’incontinenza fecale, che può essere confusa con la diarrea ma è invece legata a disfunzioni muscolari o nervose e non all’aumento della quantità o della fluidità delle feci.

La classificazione delle diarree aiuta a restringere il campo diagnostico: si considerano la durata (acuta o cronica, con la soglia di quattro settimane), le circostanze epidemiologiche (come la diarrea del viaggiatore o quella associata a epidemie o a immunodepressione) e le caratteristiche delle feci (acquose, grasse o infiammatorie). Questi criteri permettono di orientare la diagnosi e la gestione terapeutica in modo più preciso.

È essenziale per il lettore comprendere che la gestione della diarrea non si limita al trattamento sintomatico, ma richiede un’accurata valutazione clinica per identificare segni di allarme che possono indicare infezioni più gravi o complicanze. L’automedicazione con antibiotici, senza una chiara indicazione, può favorire la resistenza batterica e complicare l’andamento clinico. Infine, la prevenzione attraverso misure igieniche, come il consumo di acqua sicura e l’evitamento di cibi potenzialmente contaminati, rimane il pilastro fondamentale per ridurre l’incidenza della diarrea del viaggiatore.

Come si monitora la risposta al TAE e al TACE nel trattamento delle neoplasie epatiche?

Cos’è la radioembolizzazione con yttrio-90 (90Y)?

La radioembolizzazione con yttrio-90 (90Y), conosciuta anche come SIRT (Selective Internal Radiation Therapy), è una tecnica transarteriosa per il trattamento delle neoplasie epatiche che prevede la somministrazione selettiva di microsfere cariche con un radioisotopo. Si tratta di una forma di brachiterapia intra-arteriosa, il cui principale meccanismo di azione è l'emissione di radiazioni, con un secondo effetto derivante dall'embolizzazione della vascolarizzazione tumorale. L'yttrio-90 è il radioisotopo più comunemente utilizzato per questa procedura. Esso emette radiazioni beta, con una penetrazione media nei tessuti di 2,5 mm e una penetrazione massima di 11 mm, con una emivita di 64 ore.

Microsfere radioattive approvate dalla FDA

Indicazioni e controindicazioni della radioembolizzazione 90Y

La radioembolizzazione con 90Y è indicata per il trattamento di tumori epatici primari o secondari non resezionabili o non operabili. È importante che il carico tumorale sia principalmente epatico, ma non necessariamente esclusivo del fegato. Inoltre, lo stato di performance del paziente, misurato con l'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), dovrebbe essere compreso tra 0 e 2, e l'aspettativa di vita dovrebbe essere di almeno tre mesi. Le controindicazioni includono coagulopatie non correggibili, reazioni anafilattiche gravi ai contrasti, insufficienza epatica o renale grave, e shunt polmonari superiori al 20%, tra le altre.

Preparazione al trattamento di radioembolizzazione 90Y

Prima del trattamento di radioembolizzazione con 90Y, viene eseguita una procedura di angiografia viscerale per mappare le arterie celiaca, mesenterica superiore, gastrica sinistra, gastroduodenale, epatica propria e le arterie epatiche destra e sinistra. Questa mappatura è cruciale per identificare le aree a rischio di embolizzazione non target e per calcolare il dosaggio del 90Y. Dopo la procedura, viene iniettato il macroaggregato di albumina marcato con tecnetio-99 nella arteria target per determinare la frazione di shunt polmonare e le aree di somministrazione non mirata.

Vantaggi della radioembolizzazione 90Y rispetto al TACE

La radioembolizzazione con 90Y offre numerosi vantaggi rispetto al TACE, tra cui una minore incidenza e gravità della sindrome post-embolizzazione (PES), che consente di eseguire la procedura come trattamento ambulatoriale, senza necessità di ospedalizzazione. Studi recenti suggeriscono che la radioembolizzazione 90Y potrebbe garantire un migliore controllo della malattia (maggiore tempo alla progressione) con una minore tossicità rispetto al TACE, sebbene non siano state riscontrate differenze significative nella sopravvivenza tra le due opzioni terapeutiche. Inoltre, la radioembolizzazione con TheraSpheres per l'HCC è una procedura microembolizzante che causa una minima occlusione delle arterie epatiche e può essere utilizzata in sicurezza in caso di trombosi della vena porta.

Embolizzazione della vena porta pre-operatoria (PVE)

L'embolia pre-operatoria della vena porta (PVE) è una procedura guidata per immagini eseguita prima di resezioni epatiche per aumentare la dimensione del residuo epatico futuro (FLR), ossia le porzioni di fegato che rimarranno dopo l'intervento chirurgico. L'embolia delle ramificazioni della vena porta che forniscono i segmenti tumorali deviate il flusso verso i segmenti non tumorali, inducendo così l'ipertrofia del FLR.

Quando è indicata la PVE in pazienti con cirrosi?

Considerazioni finali

È fondamentale che i pazienti candidati a trattamenti come la radioembolizzazione con 90Y o la resezione epatica siano accuratamente selezionati in base alla valutazione della loro condizione generale, della funzione epatica e del carico tumorale. L'accuratezza nella mappatura pre-operatoria e il monitoraggio costante sono determinanti per il successo delle procedure, che devono essere adattate alle specifiche esigenze di ogni paziente.

Qual è l'approccio migliore per il trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori e per le terapie di salvataggio dopo il fallimento del trattamento di prima linea?

Il trattamento dell'infezione da Helicobacter pylori (H. pylori) è una delle sfide più importanti in gastroenterologia, con una varietà di opzioni terapeutiche che variano in base alla resistenza ai farmaci, alla storia clinica del paziente e alla risposta ai trattamenti precedenti. I regimi terapeutici iniziali, che generalmente combinano inibitori della pompa protonica (PPI) con antibiotici come amoxicillina, claritromicina e metronidazolo, hanno mostrato di essere efficaci in molte situazioni. Tuttavia, l'efficacia può diminuire a causa della resistenza batterica, la quale richiede l'adozione di terapie di salvataggio.

Quando il trattamento di prima linea non ha successo, la gestione dell'infezione deve essere adattata. Esistono vari regimi di salvataggio che combinano farmaci con meccanismi d'azione differenti per superare le resistenze e migliorare l'eradicazione dell'infezione. Un esempio di trattamento di salvataggio include l'uso di bismuto, tetraciclina, metronidazolo e claritromicina, con una durata di 14 giorni. Questo approccio è particolarmente preferibile se il trattamento iniziale prevedeva la claritromicina. L'associazione di PPI a dosi standard, levofloxacina e amoxicillina è un altro schema che può essere utilizzato quando i farmaci di prima linea non sono efficaci.

Le resistenze ai farmaci, in particolare quelle contro i fluorochinoloni, stanno diventando un problema crescente, poiché i ceppi di H. pylori resistenti possono ridurre significativamente l'efficacia del trattamento. È essenziale monitorare la risposta al trattamento attraverso test diagnostici adeguati, come la biopsia gastrica o il test del respiro, per confermare l'eradicazione dell'infezione.

Nel trattamento di H. pylori, è anche fondamentale tenere in considerazione le allergie ai farmaci, in particolare all'amoxicillina, che è uno degli antibiotici più comunemente usati. Nei pazienti con allergia alla penicillina, si dovrebbero adottare regimi alternativi, come il rifabutina, che può essere utilizzato in combinazione con PPI e altri antibiotici per garantire l'eradicazione.

Al di là delle scelte terapeutiche, è altrettanto importante monitorare la presenza di altre patologie associate, come la gastrite autoimmune o l'anemia perniciosa, che potrebbero complicare ulteriormente il trattamento. La gastrite atrofica autoimmune, in particolare, può mimare i sintomi dell'infezione da H. pylori, ma richiede una gestione completamente differente, basata su una terapia mirata e sul monitoraggio dei livelli di vitamina B12.

Quali vaccini sono sicuri per i pazienti con IBD in terapia immunosoppressiva?

Nel contesto delle malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD), la gestione della vaccinazione risulta essere particolarmente delicata. Questo perché i pazienti con IBD sono spesso trattati con terapie immunosoppressive che riducono la loro capacità di rispondere adeguatamente ai vaccini, aumentando il rischio di infezioni gravi. La vaccinazione, tuttavia, rimane una componente fondamentale per la prevenzione di malattie infettive nei pazienti immunocompromessi, ed è essenziale stabilire quali vaccini siano sicuri e quali, invece, rappresentino un rischio.

In generale, i vaccini vivi sono controindicati per i pazienti in terapia immunosoppressiva. Questi includono vaccini come il vaccino antinfluenzale a virus vivo attenuato (influenzale intranasale), il vaccino contro la varicella, il vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MPR), il vaccino orale contro la febbre tifoide e il vaccino contro la febbre gialla. Questi vaccini, pur essendo efficaci per la maggior parte della popolazione, potrebbero causare infezioni nei pazienti con una risposta immunitaria compromessa. La situazione si complica ulteriormente con l'uso di farmaci immunosoppressori come i corticosteroidi, gli immunomodulatori, i biologici e gli agenti a piccole molecole, che abbassano ulteriormente l'efficacia dei vaccini.

Tuttavia, in alcune situazioni speciali, l'uso di vaccini vivi potrebbe essere preso in considerazione. Ad esempio, il vaccino contro la varicella potrebbe essere somministrato in pazienti che, pur sotto immunosoppressione, si trovano a essere ad alto rischio di esposizione, come insegnanti di scuola materna o operatori sanitari. In questi casi, il beneficio della protezione dalla varicella potrebbe superare il rischio di una potenziale infezione indotta dal vaccino. Va però ricordato che ciò deve avvenire solo sotto stretto controllo medico e dopo una valutazione approfondita del rischio.

Altri vaccini, come quelli contro la polmonite (PCV15, PCV20) e il COVID-19, sono raccomandati anche per i pazienti immunosoppressi. In particolare, il vaccino COVID-19 ha dimostrato di essere efficace anche nei pazienti con IBD, sebbene la risposta immunitaria possa essere ridotta nei pazienti in terapia combinata con farmaci immunosoppressori. È importante che tutti i pazienti con IBD ricevano il vaccino COVID-19, indipendentemente dal loro regime terapeutico, poiché una protezione parziale è comunque superiore alla mancanza di protezione.

I pazienti con IBD devono anche essere vaccinati contro l'HPV (papillomavirus umano). La vaccinazione contro l'HPV è raccomandata poiché i pazienti con IBD, soprattutto quelli in trattamento immunosoppressivo prolungato, hanno un rischio maggiore di sviluppare displasie cervicali e tumori correlati all'HPV, come il cancro cervicale, vulvare, vaginale, penieno, anale e orofaringeo. Il vaccino HPV 9-valente (Gardasil 9) è indicato per tutti gli uomini e le donne di età compresa tra 9 e 45 anni.

In merito alla vaccinazione contro la febbre gialla, la raccomandazione è di evitarla nei pazienti con IBD che stanno seguendo terapie immunosoppressive, specialmente se vi è un rischio di viaggiare in zone endemiche. La febbre gialla è causata da un virus vivo attenuato, e la somministrazione di questo vaccino potrebbe portare a gravi effetti collaterali, come encefalite o insufficienza multiorgano. Se il viaggio in aree endemiche è inevitabile, i pazienti dovrebbero essere informati sui rischi e sulle misure preventive, come l'uso di repellenti contro le zanzare, il vettore di trasmissione.

Infine, per i bambini nati da madri che hanno ricevuto terapia biologica durante la gravidanza, la vaccinazione infantile segue le normali indicazioni, con l'unica eccezione che non devono essere somministrati vaccini vivi durante i primi 6 mesi di vita. I farmaci anti-TNF, che sono monoclonali e possono attraversare la placenta, potrebbero lasciare concentrazioni elevate nel neonato, il che aumenta il rischio di infezioni dovute ai vaccini vivi.

In sintesi, la vaccinazione nei pazienti con IBD in trattamento immunosoppressivo richiede un'attenta valutazione dei benefici e dei rischi. Mentre alcuni vaccini sono assolutamente controindicati, altri possono essere somministrati in condizioni particolari, sempre con la supervisione di un medico esperto. La chiave è l'anticipazione: vaccinare prima che inizi la terapia immunosoppressiva, quando possibile, per garantire la massima efficacia della protezione.