Modulo di registrazione per l'esame di stato

Numero di registrazione:
Al Dirigente dell'organizzazione educativa
(nome abbreviato dell'OO)
(Nome e cognome)

Dichiarazione
Io, cognome nome patronimico
Data di nascita: gg mm . aaaa
Nome del documento di identità _____________________
Serie Numero Sesso: Maschile Femminile
chiedo di registrarmi per sostenere l'esame di stato finale per i programmi educativi di istruzione secondaria superiore sotto forma di esame di stato finale nelle seguenti discipline:

Nome della disciplina
Spunta per scelta della forma dell'esame
in forma scritta
Spunta per scelta della forma dell'esame
in forma orale
Scelta delle date di partecipazione o del periodo di svolgimento* secondo il programma unificato di svolgimento dell'esame di stato finale

Lingua russa
Lingua russa (composizione)
Lingua russa (sintesi con compito creativo)
Lingua russa (dittato)
Matematica
Fisica
Chimica
Informatica e TIC
Biologia
Storia
Geografia
Lingua inglese
Lingua tedesca
Lingua francese
Lingua spagnola
Lingua cinese
Letteratura
Scienze sociali
Lingua madre
Letteratura madre

• Indicare "ANTICIPATO" per scegliere il periodo anticipato, "BASE" - per il periodo principale.

Chiedo che vengano create condizioni che tengano conto dello stato di salute, delle peculiarità dello sviluppo psicofisico, per sostenere l'esame di stato finale, con la conferma tramite:

• copia delle raccomandazioni della commissione psico-medico-pedagogica

• originale o copia autenticata del certificato che attesta l'invalidità, rilasciato dall'ente statale federale di perizia medico-sociale

Indicare eventuali condizioni aggiuntive che tengano conto dello stato di salute, delle peculiarità dello sviluppo psicofisico:

• aula specializzata

• organizzazione dell'esame a domicilio all'indirizzo: ___________________________________

• estensione della durata dell'esame di 1,5 ore

• organizzazione della somministrazione dei pasti e delle pause per le necessarie attività di trattamento e prevenzione durante l'esame

• coinvolgimento di un assistente _______________________________________________
  (indicare il tipo di assistenza)

  ---

  (altre condizioni aggiuntive/materiale-tecnico che tenga conto dello stato di salute, delle peculiarità dello sviluppo psicofisico)

Trattamento dei dati personali:
Acconsento Non acconsento
Ho preso visione della procedura per l'esame di stato e del promemoria sulle regole per l'esame di stato nel 2021.

"" ____20 ____________________ /_________________/
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Numero di telefono di contatto
( ) - -

Ho preso visione della scelta di mio figlio (mia figlia)
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