Nella radiologia, la proiezione obliqua sternale PA (posterior-anterior) in posizione RAO (right anterior oblique) è una tecnica cruciale per ottenere immagini nitide e precise dello sterno. Una delle scelte fondamentali per ottenere una corretta visualizzazione è la distanza tra la sorgente e il rivelatore (SID). Si raccomanda una SID di 30 pollici (76 cm) per questa tecnica, poiché una distanza più corta aumenta il grado di ingrandimento dell’immagine e consente di sfocare alcune strutture sovrapposte, come le costole posteriori e la scapola sinistra. Tuttavia, questa scelta implica un'esposizione maggiore alla pelle del paziente, aumentando la dose di radiazioni. La SID varia tra i 30 e i 40 pollici (76-100 cm) a seconda dei protocolli di ciascuna struttura, ma la distanza di 30 pollici è la più comune per garantire un buon compromesso tra visibilità e dose.

Un altro aspetto importante nella tecnica delle proiezioni oblique PA è l'uso della respirazione costale. Durante l'esposizione, si richiede che il paziente esegua una respirazione superficiale, o "respirazione costale", per sfocare ulteriormente le strutture sovrapposte come le costole posteriori e le impronte polmonari. Questa tecnica si avvale di un tempo di esposizione lungo, che può variare dai 2 ai 3 secondi, per permettere il movimento delle costole e dei polmoni, contribuendo a ridurre il dettaglio delle strutture che potrebbero interferire con la visibilità dello sterno. L'evitamento di una respirazione profonda è fondamentale, poiché potrebbe causare il movimento dello sterno e compromettere la qualità dell'immagine.

L'effetto della rotazione toracica sulla posizione dello sterno rispetto alla colonna vertebrale è un altro fattore cruciale. Quando il paziente viene ruotato, lo sterno si allontana dalla colonna vertebrale toracica, ma la rotazione deve essere sufficientemente precisa per non sovrapporre altre strutture, come la parte superiore della colonna vertebrale o la scapola sinistra. L'obliquità ideale della proiezione è compresa tra i 15 e i 20 gradi, ma una rotazione eccessiva può portare a una distorsione trasversale eccessiva dell'immagine, mentre una rotazione insufficiente può lasciare parte dello sterno sotto la colonna vertebrale, oscurandone una porzione.

Un altro punto da considerare riguarda la valutazione della "luminosità omogenea" dello sterno. Poiché la parte inferiore dello sterno è spesso sovrapposta dai muscoli pettorali o, nel caso delle donne, dal tessuto mammario, è necessario un attento bilanciamento dell’esposizione per ottenere un’immagine ben visibile. L'alterazione del contrasto tra la parte superiore e inferiore dello sterno è inevitabile, ma è possibile correggerla aumentando l’esposizione nelle zone che risultano più scure. In alcuni casi, potrebbe essere necessario eseguire una proiezione aggiuntiva per ottenere una visibilità uniforme dello sterno in tutta la sua lunghezza.

La distanza tra la sorgente e il rivelatore, così come la posizione e la respirazione del paziente, influiscono non solo sulla qualità dell’immagine, ma anche sulla dose di radiazione a cui è sottoposto il paziente. È fondamentale considerare tutte queste variabili al momento della preparazione per una radiografia dello sterno in proiezione obliqua PA, per garantire una diagnosi accurata e sicura. Un aspetto importante che deve essere sempre tenuto presente è l’effetto delle diverse densità atomiche dei tessuti, come i polmoni e il cuore, che producono diverse gradazioni di luminosità. Posizionare lo sterno sotto l'ombra del cuore assicura che l'immagine sia ben bilanciata e facilmente leggibile.

In conclusione, la corretta esecuzione della proiezione obliqua PA dello sterno dipende dalla padronanza di numerosi fattori tecnici. La gestione della SID, della respirazione costale, e della rotazione del paziente sono essenziali per ottenere un'immagine nitida, precisa e ben esposta. Oltre a questi, la tecnica radiografica implica anche la conoscenza delle variazioni anatomiche tra i pazienti, come la differenza di lunghezza dello sterno tra uomini e donne, che richiedono adattamenti specifici della collimazione e della scelta del campo di proiezione.

Come si determina il corretto posizionamento della linea mentomeatale (MML) nella proiezione parietoacantiale (metodo Waters) per la visualizzazione dei seni mascellari?

La corretta valutazione delle strutture anatomiche nella radiografia del volto, in particolare dei seni mascellari, dipende in modo cruciale dal posizionamento accurato della linea mentomeatale (MML) rispetto al piano dell’immagine (image receptor, IR). Nel metodo Waters, l’elevazione del mento ha la funzione primaria di posizionare la MML perpendicolare all’IR, consentendo così una visualizzazione ottimale dei seni mascellari superiori rispetto alle creste petrose.

Se il mento non viene elevato in modo sufficiente, la linea mentomeatale non si allinea perpendicolarmente all’IR, e le creste petrose appaiono sopra il processo alveolare posteriore mascellare, sovrapponendosi ai seni mascellari e compromettendo la leggibilità dell’immagine. Questo errore di posizionamento è evidente nelle immagini in cui le creste petrose si mostrano superiori ai seni mascellari, segno che la MML non è correttamente orientata (Fig. 11.54, 11.55).

Per i pazienti incapaci di elevare il mento adeguatamente, è possibile compensare angolando il raggio centrale (CR). In questo caso, si chiede al paziente di sollevare il mento il più possibile verso la perpendicolarità con l’IR, e si regola l’angolo del CR parallelamente alla linea orbitomeatale (OML). Successivamente, il CR viene inclinato di circa 37 gradi rispetto alla OML nella direzione necessaria per allinearsi alla MML, ovvero verso la testa per la proiezione acanthioparietale e verso i piedi per la parietoacantiale (Fig. 11.56). Questa regolazione consente di ottenere immagini diagnostiche efficaci anche in caso di limitazioni fisiche del paziente.

Un altro errore frequente si verifica quando il mento è elevato in eccesso: le creste petrose si posizionano inferiormente rispetto ai seni mascellari e al processo alveolare posteriore, determinando la sovrapposizione dei seni ai molari posteriori. Tale condizione può alterare l’interpretazione radiografica, nascondendo dettagli critici delle strutture anatomiche (Fig. 11.57).

L’inclinazione della testa e la mancata corretta allineazione del piano midsagittale impediscono un angolo corretto del CR, generando una rotazione dell’immagine e compromettendo la possibilità di collimare efficacemente il raggio, con conseguente diminuzione della qualità diagnostica (Fig. 11.58).

Esiste inoltre una variante chiamata metodo Waters modificato, utilizzata principalmente per evidenziare i pavimenti orbitali, specialmente in casi di sospette fratture orbitali o corpi estranei oculari. Qui, il mento viene sollevato fino a porre la linea orbitomeatale a 55 gradi rispetto all’IR, mantenendo perpendicolare la linea labbro-meatale (LML). In questa posizione le creste petrose si mostrano all’interno dei seni mascellari, migliorando la visibilità dei pavimenti orbitali senza sovrapposizioni (Fig. 11.59).

Il controllo rigoroso del posizionamento della MML, la gestione dell’angolo del CR e la correzione di eventuali rotazioni o inclinazioni sono fondamentali per la produzione di immagini radiografiche diagnostiche affidabili. L’interpretazione accurata delle immagini, inclusa la valutazione delle relazioni spaziali tra creste petrose e seni mascellari, richiede la consapevolezza di questi dettagli tecnici.

Va considerato che, oltre alla corretta posizione, la capacità del paziente di mantenere la postura e la collaborazione durante l’esame influenzano direttamente la qualità dell’immagine. Anche la comprensione delle differenze anatomiche individuali, come variazioni nella conformazione del volto o limitazioni di movimento, è essenziale per adattare la tecnica radiografica. Inoltre, la compensazione con angoli del CR personalizzati può essere indispensabile per ottenere risultati diagnostici validi in presenza di tali limitazioni.

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