Per ottenere immagini diagnostiche adeguate delle articolazioni del polso, è fondamentale comprendere l'importanza di una corretta angolazione dei metacarpi (MC) e la loro relazione con l'articolazione carpo-metacarpale (CM). Quando il paziente non è in grado di eseguire un compito specifico, occorre posizionare i MC in un angolo tale da aprire le articolazioni CM più vicine all'infortunio. Il secondo MC va posizionato a 10 gradi per aprire le articolazioni CM del secondo e terzo MC, mentre il quinto MC dovrebbe essere posto a 15 gradi per aprire le articolazioni CM del quarto e quinto MC.

Quando il polso si trova in posizione neutra, senza deviazione radiale o ulnare, l'asse longitudinale del terzo MC deve essere allineato con quello dell'avambraccio, e il centro del lunato deve trovarsi distale rispetto all'articolazione radio-ulnare. In questo modo, si ottiene una proiezione corretta del polso, senza alcuna deviazione.

Le deviazioni del polso, come la deviazione radiale e ulnare, sono fondamentali per analizzare la mobilità articolare e devono essere riprese in proiezioni PA specifiche. La deviazione radiale provoca l'orientamento del terzo MC verso il lato mediale del polso, con il lunato che si sposta medialmente, mentre la deviazione ulnare sposta il lunato lateralmente, più distale rispetto al radio. Queste proiezioni sono cruciali per evidenziare la deformazione del navicolare e per valutare la posizione del lunato rispetto all'ulna e al radio.

Nel caso in cui il primo MC non venga correttamente abdotto dal secondo MC, si verificherà una sovrapposizione tra i due metacarpi, con conseguente distorsione dell'immagine del polso. È essenziale quindi mantenere una corretta abduzione del primo MC per evitare errori nelle immagini.

Il corretto posizionamento dei MC non solo garantisce la corretta apertura delle articolazioni CM, ma permette anche di visualizzare chiaramente le strutture ossee in esame, come il trapezio e il capitate. L'angolazione inadeguata del polso, come ad esempio quando il terzo MC non è allineato con l'avambraccio, o quando la rotazione esterna del polso non è corretta, può causare l'errata visualizzazione delle articolazioni, compromettendo la diagnosi.

In alcune situazioni, ad esempio quando si sospetta una frattura distale dell'avambraccio, è utile aprire intenzionalmente le articolazioni del polso per una visualizzazione migliore. Ciò si ottiene inclinando il polso in modo tale che le articolazioni radioscaphoideale e radiolunata siano visibili, facilitando così una diagnosi più accurata. Una corretta depressione o elevazione del braccio può influire sul risultato della proiezione, determinando la visualizzazione di diverse strutture ossee del polso, come il lunato e il trapezio.

La flessione e l'estensione della mano sono altre manovre utili per ottenere una corretta proiezione delle articolazioni del polso. Una flessione della mano fino a 10 gradi, ad esempio, può aprire lo spazio delle articolazioni CM, mentre l'estensione della mano può portare a una proiezione in cui il trapezio viene oscurato dal metacarpo proximale. Tuttavia, è fondamentale non superare determinati angoli durante queste manovre, per evitare di compromettere la qualità dell'immagine.

L'analisi delle immagini del polso è altrettanto importante. Se, ad esempio, l'angolo tra il terzo MC e l'avambraccio è errato, le articolazioni del secondo e terzo MC risulteranno chiuse, con l'immagine che mostrerà una deviazione radiale. Per correggere l'errore, è necessario deviare il polso verso l'ulna fino a che il terzo MC non sarà allineato correttamente con l'avambraccio. In caso di una proiezione con rotazione esterna, potrebbe essere necessario ruotare internamente il polso per ottenere una corretta visualizzazione.

Inoltre, l'obliquità insufficiente del polso può alterare la forma di alcune articolazioni, come il trapezio, e ridurre la visibilità di alcune strutture. Un angolo troppo ridotto, infatti, potrebbe portare alla visibilità parziale delle articolazioni carpo-metacarpali, influenzando la diagnosi.

Quando il polso è posizionato in obliquità corretta, la proiezione PA obliqua del polso deve mostrare una distribuzione accurata delle ossa del carpo, come il lunato e il trapezio, nelle rispettive posizioni relative al radio e all'ulna. La corretta angolazione, quindi, non solo garantisce la visualizzazione delle strutture ossee, ma migliora la qualità diagnostica dell'immagine, aiutando a identificare eventuali anomalie o fratture.

Per ottenere una diagnosi accurata e tempestiva, è essenziale un'attenta valutazione dei posizionamenti e delle deviazioni del polso, che includano l'osservazione di eventuali angolazioni sbagliate e la correzione tempestiva dei posizionamenti per migliorare la visibilità delle articolazioni interessate.

Qual è l'effetto della posizione del paziente sull'analisi delle proiezioni AP della spalla?

La proiezione anteroposteriore (AP) della spalla posiziona il corpo scapolare con un’inclinazione di 35-45 gradi, con la scapola laterale situata più anteriori rispetto a quella mediale. Questo posizionamento comporta un accorciamento trasversale del corpo scapolare e una parziale visibilità della cavità glenoidea nella proiezione AP. L'esatta quantità di accorciamento e la visibilità della cavità glenoidea dipendono dal grado di retrazione della spalla. Quando la proiezione viene eseguita in posizione supina, si osserva una maggiore retrazione della spalla rispetto alla posizione eretta, dovuta alla forza di gravità che agisce sulla spalla e al grado di raddrizzamento della colonna toracica che si verifica mentre il paziente è disteso sul tavolo di imaging rigido. La posizione supina aumenta la retrazione della spalla, con il corpo scapolare che si allinea più parallelamente al ricevitore dell’immagine (IR), mostrando una riduzione dell’accorciamento trasversale del corpo scapolare e una minore visibilità della cavità glenoidea.

Quando il corpo del paziente viene ruotato verso la spalla affetta, la proiezione risultante mostra la parte mediale della clavicola ruotata lontano dal bordo laterale della colonna vertebrale, con un aumento della sovrapposizione della scapola e della colonna toracica, un accorciamento maggiore della clavicola e una riduzione della visibilità della cavità glenoidea. Se, al contrario, il corpo viene ruotato lontano dalla spalla affetta, la proiezione evidenzia la parte mediale della clavicola che si sovrappone alla colonna vertebrale, con una riduzione della sovrapposizione tra torace e scapola, un minor accorciamento della clavicola e un aumento della visibilità della cavità glenoidea.

Quando il piano coronale superiore viene inclinato anteriormente, il corpo scapolare appare accorciato longitudinalmente, e l’angolo superiore della scapola si posiziona sopra la clavicola nella proiezione. Se il piano coronale superiore è inclinato posteriormente, si osserverà un accorciamento longitudinale della scapola e l'angolo superiore della scapola si posizionerà sotto la clavicola. Un paziente con una postura kifotica, caratterizzata da un aumento della curvatura convessa della colonna vertebrale, impedisce al piano coronale superiore di essere allineato parallelamente al ricevitore dell’immagine, spingendo la scapola più anteriormente, come avviene nella massima protrazione della spalla. In questo caso, le proiezioni AP della spalla mostrano l'angolo superiore della scapola sopra la clavicola, un accorciamento longitudinale e trasversale della scapola e una maggiore visibilità della cavità glenoidea.

Esistono metodi alternativi di posizionamento che possono ridurre l'accorciamento della scapola nei pazienti kifotici. Un approccio consiste nel mantenere il piano coronale parallelo al ricevitore dell’immagine, angolando il raggio centrale cefalicamente per compensare l’accorciamento longitudinale. In questo metodo, il raggio centrale è angolato fino a diventare perpendicolare al corpo scapolare, e la proiezione mostrerà un allungamento che aumenta con l’acutizzarsi dell’angolo tra raggio centrale e ricevitore dell’immagine. Un altro metodo prevede di inclinare posteriormente le spalle e la parte superiore della colonna toracica, in modo da allineare il corpo scapolare parallelamente al ricevitore dell’immagine, utilizzando un raggio centrale orizzontale.

Nel caso di fratture del lato prossimale dell’omero, la proiezione AP della spalla mostrerà differenze nella posizione relativa tra i tubercoli maggiore e minore, la cavità glenoidea e la testa dell’omero. Una frattura della testa prossimale dell’omero può causare uno spostamento della testa dell’omero lontano dalla cavità glenoidea, con una mancata visibilità dei tubercoli. In caso di lussazione anteriore della spalla, che è la più comune (95%), la testa dell’omero sarà visibile anterioremente, sotto il processo coracoideo, mentre in una lussazione posteriore, che è meno comune (2-4%), la testa dell’omero sarà visibile posteriormente, sotto il processo acromiale o la spina della scapola.

La rotazione esterna dell’omero, se eccessiva, porterà la testa del tubercolo maggiore in profilo laterale e la testa dell’omero in profilo mediale. Allo stesso modo, la rotazione interna dell’omero farà apparire il tubercolo minore in profilo mediale, con la testa dell’omero e il tubercolo maggiore sovrapposti, e con un aumento della protrusione della spalla che muove il bordo laterale della scapola anteriormente, incrementando l’accorciamento trasversale e la visibilità della cavità glenoidea.

Infine, l'allineamento accurato dei condili epicondilari con il ricevitore dell’immagine è fondamentale per determinare quale tubercolo (maggiore o minore) sarà in pieno o parziale profilo durante una proiezione AP della spalla. La palpazione dei condili epicondilari permette di allineare correttamente l’omero, facilitando la visualizzazione dei tubercoli nella proiezione.

Qual è l’angolazione ottimale del raggio centrale per la proiezione assiale AP delle articolazioni sacroiliache?

L’angolazione del raggio centrale (CR) durante la proiezione assiale anteroposteriore (AP) delle articolazioni sacroiliache (SI) deve essere compresa tra i 30 e i 35 gradi rispetto al piano dell’immagine (IR). Per evitare l’accorciamento delle articolazioni SI, si utilizza un angolo cefalico di 30 gradi per i pazienti di sesso maschile e di 35 gradi per quelli di sesso femminile. Tuttavia, questa indicazione standard deve essere adattata in base alla curva lombosacrale individuale e alla capacità del paziente di estendere completamente le gambe. Nei soggetti con una curvatura lombosacrale inferiore alla media o che non riescono a estendere le gambe, è necessario ridurre l’angolazione cefalica del CR per mantenere un allineamento tra 30 e 35 gradi con le articolazioni SI. Al contrario, nei pazienti con una curvatura lombosacrale superiore alla media, si deve aumentare l’angolazione del CR.

Se l’angolazione cefalica del CR è insufficiente o il raggio centrale viene proiettato perpendicolarmente, le articolazioni SI e i primi tre segmenti sacrali risultano accorciati, e la sinfisi pubica si posiziona inferiormente rispetto al quinto segmento sacrale. Questo compromette la corretta visualizzazione anatomica, con un’immagine che non permette una valutazione adeguata della regione sacroiliaca. D’altro canto, un’eccessiva angolazione cefalica comporta un allungamento eccessivo del sacro e delle articolazioni SI, con la sinfisi pubica che si sovrappone a più di un quinto del segmento sacrale, distorcendo l’immagine e rendendo difficile una corretta interpretazione radiologica.

L’angolazione del CR e il corretto posizionamento del paziente sono fondamentali anche nelle proiezioni oblique AP delle articolazioni SI, sia nelle posizioni Left Posterior Oblique (LPO) che Right Posterior Oblique (RPO). La separazione visibile tra il sacro e l’ileo, che definisce lo spazio articolare, varia da individuo a individuo. L’ileo e il sacro si incastrano saldamente, e negli anziani lo spazio articolare può essere ridotto o addirittura assente a causa di adesioni fibrose o sinostosi. Una rotazione pelvica inferiore a 25-30 gradi rispetto all’IR causa una proiezione obliqua con un’articolazione SI chiusa, una tuberosità iliaca mediale rispetto all’ala laterale, minore accorciamento lateromediale dell’ileo e un sacro laterale non sovrapposto all’ileo. Al contrario, una rotazione pelvica superiore a 30 gradi determina un’articolazione SI ancora chiusa ma con un maggiore accorciamento lateromediale dell’ileo e una sovrapposizione dell’ileo sull’ala sacrale laterale e sul sacro laterale, distorcendo l’immagine.

Perciò, la rotazione pelvica deve essere attentamente calibrata, e la corretta angolazione del CR deve essere mantenuta per ottenere immagini diagnostiche efficaci e non distorte. Le correzioni da apportare sono semplici: se l’articolazione SI appare chiusa e la tuberosità iliaca è mediale rispetto all’ala, si deve aumentare l’obliquità pelvica; se l’articolazione è chiusa con un eccessivo accorciamento e sovrapposizione, l’obliquità va diminuita.

Oltre alla semplice tecnica, è importante comprendere che la variabilità anatomica del paziente, come la forma del bacino e la mobilità delle articolazioni, influisce significativamente sulla qualità dell’immagine. Per questo motivo, un’esatta valutazione preliminare della postura e dell’anatomia individuale è imprescindibile prima dell’esecuzione dell’esame radiologico.

La valutazione dell’angolazione del CR e della rotazione pelvica deve sempre tenere conto delle differenze anatomiche e patologiche, per evitare errori diagnostici che possono compromettere la corretta individuazione di alterazioni infiammatorie, traumatiche o degenerative delle articolazioni sacroiliache.

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