Come si valuta correttamente la proiezione laterale delle vertebre lombari e del giunto lombo-sacrale L5-S1?

La corretta esecuzione e interpretazione della proiezione laterale delle vertebre lombari, in particolare del giunto lombo-sacrale L5-S1, richiede un’attenzione particolare al posizionamento del paziente e all’allineamento del raggio centrale (CR) rispetto all’asse vertebrale e alla tavola radiografica (IR). La proiezione laterale deve considerare la possibile flessione o estensione del rachide lombare, poiché queste alterazioni biomeccaniche influenzano profondamente la sovrapposizione delle strutture ossee e la visibilità degli spazi intervertebrali.

L’orientamento del paziente è fondamentale: la rotazione può essere evidenziata dalla mancanza di sovrapposizione delle superfici posteriori dei corpi vertebrali e dalla mancata coincidenza degli elementi anatomici pelvici come le ali iliache o le spine iliache anteriori superiori (ASIS). Ad esempio, se il lato destro del paziente ruota anteriormente, si osserva una disallineamento e si deve correggere ruotando il paziente posteriormente fino a raggiungere un piano mediano coronale perpendicolare all’IR.

Un aspetto spesso trascurato è la flessione laterale del rachide lombare che, se non considerata, porta a una cattiva sovrapposizione degli elementi ossei e a una chiusura apparente dello spazio disco intervertebrale L5-S1. Un’adeguata correzione può essere effettuata posizionando un supporto radiotrasparente sotto il fianco del paziente, sopra la cresta iliaca, per riallineare la colonna vertebrale parallelamente all’IR, oppure inclinando il CR caudalmente fino a farlo parallelo alla linea interiliaca.

Quando si esegue la proiezione assiale anteroposteriore (AP) del sacro, è altrettanto importante gestire la rotazione e l’angolazione del CR per evitare distorsioni. La presenza di rotazione si manifesta nel disallineamento della cresta sacrale mediana e del coccige rispetto alla sinfisi pubica, e nell’asimmetria delle spine iliache. La lordosi naturale della colonna lombare e la cifosi del sacro richiedono un’angolazione del CR di circa 15 gradi craniale per evitare l’accorciamento eccessivo dell’immagine sacrale. Un’angolazione insufficiente o eccessiva comporta rispettivamente l’accorciamento dei segmenti sacrali o la sovrapposizione della sinfisi pubica sulle porzioni inferiori del sacro.

Per una visualizzazione ottimale, è inoltre consigliato che la vescica sia vuota e che l’intestino sia privo di gas e materiali fecali, in quanto la presenza di questi elementi può interferire con la nitidezza dell’immagine sacrale.

Comprendere la biomeccanica della colonna lombare e sacro-lombare, nonché gli effetti della posizione e della rotazione del paziente sulle immagini radiografiche, è cruciale per una diagnosi accurata. La conoscenza delle tecniche di correzione del posizionamento e dell’angolazione del CR consente di evitare errori comuni come la distorsione, il foreshortening e la chiusura degli spazi intervertebrali. L’attenzione a questi dettagli garantisce una migliore rappresentazione anatomica e favorisce la corretta interpretazione clinica.

Come eseguire una corretta proiezione delle costole: posizionamento e analisi delle immagini

Quando si eseguono proiezioni radiografiche delle costole, è fondamentale rispettare un corretto posizionamento del paziente e una precisa manipolazione del raggio centrale (CR) per ottenere immagini diagnostiche accurate. Le proiezioni più comuni per lo studio delle costole sono l'AP (anteroposterior) e PA (posteroanterior) in proiezione sopra e sotto il diaframma, con l’aggiunta delle posizioni oblique per una visualizzazione dettagliata delle costole ascellari.

Nel caso in cui il paziente accusi dolore bilaterale alle costole, la radiografia può essere eseguita utilizzando una proiezione bilaterale AP o PA. In questo caso, il raggio centrale deve essere centrato sul piano sagittale mediano, posizionandolo al livello appropriato per le proiezioni sopra o sotto il diaframma. È importante che la collimazione trasversale venga estesa di almeno 1,25 cm oltre le costole laterali, per includere tutta la regione di interesse.

Quando si posiziona il paziente per la proiezione AP delle costole sopra il diaframma, il paziente deve essere in sospensione completa dell'espirazione. Questo aiuta a ottenere una buona visibilità delle costole superiori, minimizzando l'effetto della compressione dei polmoni. Al contrario, per le proiezioni PA sotto il diaframma, la tecnica da seguire è quella di posizionare il paziente in una fase di inspirazione completa, per evitare sovrapposizioni delle strutture toraciche inferiori.

Un errore comune durante la posizione di un paziente è la rotazione del torace. Se il torace è ruotato dalla parte non colpita dal dolore, la distanza tra i processi spinosi e i pedicelli lombari sinistri può apparire maggiore rispetto a quella dei pedicelli destro, indicando una rotazione del torace verso sinistra. Per correggere questa distorsione, è necessario ruotare il torace verso destra finché il piano mediano coronal non sia parallelo al piano dell'immagine. Un altro errore possibile è la proiezione delle costole in posizione obliqua, che può portare a ingrandimenti eccessivi delle costole ascellari. Per ridurre al minimo la distorsione, la proiezione obliqua AP (in posizione RPO e LPO) è da preferire rispetto alla proiezione PA obliqua, poiché avvicina le costole ascellari al ricevitore d'immagine, migliorando la visibilità e la risoluzione.

La posizione obliqua corretta prevede una rotazione di 45 gradi del torace, con il braccio lato della proiezione sollevato e l'altro braccio lungo il fianco. Il posizionamento accurato del torace è cruciale per evitare l'eccessiva proiezione delle costole superiori o inferiori che potrebbe compromettere l'analisi diagnostica. Inoltre, la corretta angolazione della testa e del collo può influenzare significativamente la qualità dell'immagine: il mento deve essere allineato con la linea medio-sagittale, evitando inclinazioni che possano alterare l'orientamento delle strutture ossee.

Se la rotazione è insufficiente, il risultato sarà una visibilità incompleta delle costole ascellari e una distorsione delle immagini, con evidenti errori nei dettagli delle strutture toraciche. Se, invece, la rotazione è eccessiva, il torace appare troppo inclinato, e le costole possono apparire troppo angolate, compromettendo ulteriormente la qualità dell’immagine. In entrambi i casi, l’analisi post-esame consente di identificare facilmente queste disfunzioni.

Un altro aspetto da considerare è la qualità dell’immagine, che deve essere esaminata attentamente per rilevare eventuali errori di esposizione. Un'esposizione troppo alta o troppo bassa può mascherare dettagli importanti. L’esecuzione delle proiezioni in fase di espirazione completa o inspirazione, a seconda che si tratti di una proiezione sopra o sotto il diaframma, può fare la differenza tra un'immagine di qualità diagnostica e una di scarsa utilità.

Come Rilevare la Rotazione Addominale in Radiologia: Analisi e Considerazioni Importanti

La proiezione addominale in AP riduce la visibilità delle linee di grasso che circondano le strutture addominali. Un esempio evidente sono i muscoli psoas maggiori, che vengono delineati nella proiezione grazie al grasso che si trova accanto a loro. Quando il paziente viene ruotato su un lato, questo grasso si sposta lateralmente verso la parte anteriore o posteriore rispetto al muscolo. Questo spostamento elimina la differenza di contrasto tra il muscolo e il grasso, ostacolando l’utilizzo dei muscoli psoas maggiori come indicatori diagnostici. È importante notare che, poiché le vertebre lombari superiori e inferiori possono mostrare rotazione indipendentemente o simultaneamente, a seconda della sezione del corpo ruotata, l’intera colonna lombare dovrebbe essere esaminata per la presenza di rotazione.

Per distinguere la rotazione addominale dalla scoliosi, è utile osservare che, nei pazienti con scoliosi, i corpi vertebrali lombari possono apparire ruotati a causa della torsione laterale delle vertebre. La scoliosi della colonna vertebrale può essere molto grave, con una deviazione laterale evidente, o più sottile, con una deviazione minima. La scoliosi grave è facilmente riconoscibile e raramente confusa con la rotazione del paziente, mentre i cambiamenti scoliotici sottili possono facilmente essere interpretati come rotazione del paziente. Sebbene entrambe le condizioni mostrino distanze disuguali tra i pedicelli e i processi spinosi, ci sono indizi che permettono di distinguere la scoliosi dalla rotazione. L'asse longitudinale di una colonna vertebrale ruotata rimane dritto, mentre una colonna vertebrale scoliotica mostra una deviazione laterale. Quando le vertebre lombari mostrano rotazione, essa è causata dalla rotazione della parte superiore o inferiore del torso. Le vertebre lombari centrali (L3 e L4) non possono ruotare se non sono anche ruotate le vertebre toraciche inferiori o le vertebre lombari superiori o inferiori. In una proiezione scoliotica, le vertebre lombari centrali possono dimostrare rotazione senza una corrispondente rotazione delle vertebre superiori o inferiori, che costituisce una proiezione accettabile per un paziente con questa condizione.

Anche la scelta della camera AEC e la respirazione sono cruciali nelle proiezioni addominali superiori. L'uso della piena inspirazione può generare artefatti di mottle quantico, specialmente quando le tre camere AEC sono selezionate, poiché le camere AEC esterne vengono posizionate parzialmente o completamente sotto i polmoni anziché sulle strutture addominali. Per evitare questi artefatti, è importante utilizzare una tecnica di esposizione accurata che consideri la posizione del diaframma e l'adeguato posizionamento dell’IR.

Per quanto riguarda i pazienti con fianchi larghi, come nelle donne con morfologia iperstenica, la proiezione AP deve includere correttamente il diaframma destro e l'ala iliaca. La posizione più alta della cavità peritoneale in questi pazienti si trova appena sopra l'osso iliaco. Quando si trattano pazienti iperstenici o obesi, è necessario utilizzare due IR disposte trasversalmente, centrando correttamente la radiografia per includere tutte le strutture anatomiche richieste.

Per quanto riguarda la rilevazione di aria intraperitoneale, la proiezione addominale in decubito laterale è la più indicata. In questa posizione, l’aria intraperitoneale si sposterà verso il punto più alto, che solitamente si trova nel quadrante superiore destro, appena sotto il diaframma sollevato, tra il fegato e la parete addominale. In questi casi, è fondamentale che il paziente resti in posizione laterale per 5-20 minuti prima della proiezione per consentire all'aria di risalire dalla cavità addominale e non essere confusa con altre strutture come la bolla gastrica.

È importante sottolineare che, nella pratica radiologica, la valutazione accurata delle proiezioni addominali AP richiede un'attenzione particolare alla tecnica di esposizione, alla centratura, alla respirazione e alla posizione del paziente. La rotazione pelvica e la scoliosi possono presentare somiglianze nella loro manifestazione radiologica, ma con una corretta analisi dei dettagli anatomici, come la distanza tra pedicelli e processi spinosi, la simmetria delle ali iliache e la posizione del sacro, è possibile fare una diagnosi più precisa.