Mi a pathogenezise az alkohol által okozott májbetegségnek (ALD)?

Az alkohol által okozott májbetegség pathogenezise összetett folyamat, melyben számos biológiai mechanizmus vesz részt. Az alkohol anyagcseréje során kialakuló, megváltozott redox-potenciál fokozza a lipogenezist, csökkenti a zsírsav-oxidációt, és gátolja a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein (VLDL) szekrécióját. Az alkohol emellett megnöveli a bélpermeabilitást, ami bakteriális endotoxémia kialakulásához vezet, és gyulladásos jelek láncolatát indítja el. Az ilyen típusú májkárosodás és a citokinek közvetítette aktivált májcsillagsejtek (HSC) és endotel sejtek kollagén lerakódását eredményezik, ami fibrózist és portális hipertenziót idéz elő. A májsejtek regenerációja, mely a májsejtkárosodás adaptív válasza, az alkohol által kiváltott DNS-szintézis és mikroRNS szignálzási útvonalak gátlásával sérül, ez pedig a májsejtek folyamatos károsodásához és a májelégtelenséghez vezet.

A leggyakoribb formák az alkoholos steatosis (zsírmáj), alkoholos steatohepatitis (gyulladásos zsírmáj), steatofibrosis (zsíros fibrózis) és cirrózis (májzsugor). A steatosis, melyet a hepatocitákban több mint 5%-ban látható nagy zsírsejtek (makrosteatosis) jellemeznek, fokozatosan terjed a harmadik zónából kifelé, egyre súlyosbodva. A foamy degeneráció egy ritkább változata, mely a mitokondriális diszfunkcióval társul, és gyakran nem jár együtt steatohepatitisszel vagy fibrózissal. A steatohepatitis gyulladásos jellemzői – mint a hepatocita duzzadás és a citoszkeleton károsodása – az alkoholos betegség súlyos formáját jelentik, amely gyors progresszióval a cirrózishoz vezethet. A steatofibrosis kezdetben a vénás környezetben megjelenő perivenuláris fibrózissal kezdődik, amely a sinusoidos irányba terjed, és tipikus „csirkeháló” mintázatot alkot. A cirrózis mikronoduláris formája pedig a hepatocelluláris karcinóma (HCC) kockázati tényezőjévé válhat.

A cirrózissal rendelkező alkoholos betegeknél az HCC kialakulásának kockázata évente 1%-3%. Ennek fényében ajánlott kétévente szűrést végezni az alkoholos eredetű cirrhosisban szenvedő betegeknél.

A klinikai megjelenés az ALD különböző stádiumaiban változik. Az early ALD (fibrosis 0-2) fázisban a betegek általában tünetmentesek, és a zsírmáj véletlenszerű felismerése képalkotó vizsgálatok során történik, vagy emelkedett májenzimek alapján. Az advanced ALD (fibrosis 3-4) esetén a betegek szintén lehetnek tünetmentesek (kompenzált cirrhosis), de dekompenzációs eseményekkel is szembesülhetnek, mint ascites, sárgaság, emésztőrendszeri vérzés, májelégtelenség, vagy HCC. A laboratóriumi leletek a máj szintetikus funkcióinak zavarára utalnak, mint emelkedett bilirubinszint, prothrombin idő, és csökkent albuminszint a vérben.

A diagnózis megerősítésére a májbiopszia az arany standard, de invazivitása, költségei és az eredmények megérkezésének időigénye korlátozzák alkalmazhatóságát. Az alkoholos hepatitis klinikai diagnózisához javasolt kritériumok: 1) bilirubin >3 mg/dl, 2) aszpartát-aminotranszferáz (AST) >50 és <400, az AST/ALT arány >1,5, 3) legalább 60 napos súlyos alkoholhasználat a tünetek előtt, 4) más májbetegségek kizárása. A transzjuguláris májbiopszia ajánlott, ha bármelyik kritérium nem teljesül.

Az alkoholos hepatitis tipikus szövettani megjelenései közé tartoznak a hepatocita duzzadás, a neutrofil dominálta lobularis gyulladás, cholestasis, steatosis, megamitochondria, és Mallory-Denk testek. Ezen jellemzők közül a hepatocita duzzadás és a cholestasis a legrosszabb túlélési prognózissal társulnak, míg a megamitochondria és a neutrofil infiltráció jobb prognózist jelentenek.

Hogyan vizsgáljuk a máj cavernózus hemangiomáját és a gastrointestinalis képalkotó eljárásokat?

A máj cavernózus hemangioma diagnózisának felállítása több lépésből áll, és az egyik legfontosabb tényező a pontos képalkotó vizsgálat alkalmazása. Az ilyen típusú hemangiomát gyakran véletlenszerűen fedezik fel ultrahang vagy számítógépes tomográfia (CT) során, mivel sok esetben nincsenek klinikai tünetek. A diagnózis megerősítése érdekében a következő eljárások egyikét alkalmazhatjuk, a daganat méretétől és a klinikai preferenciától függően.

Ha a daganat mérete kisebb, mint 2 cm, akkor az elsődleges képalkotó módszerek közé tartozik a kontrasztos MRI, amely T2 súlyozott szekvenciákat is tartalmaz. Ezen kívül, ha a MRI nem áll rendelkezésre, akkor multidetektoros kontrasztos CT vagy mikrobuborékos ultrahang is alkalmazható. A választott technika a klinikai körülményektől függ, különösen a diagnosztikai eszközök elérhetőségétől és a vizsgált személy állapotától. Amennyiben a daganat meghaladja a 2 cm-t, és a klinikus úgy dönt, hogy más vizsgálatot választ, az MRI továbbra is elsődleges szerepet kap, de a megfelelő diagnózist más módszerekkel is megerősíthetjük.

Ha a képalkotó vizsgálatok nem adnak egyértelmű választ, és a hemangioma gyanúja továbbra is fennáll, akkor biopsziát végezhetünk a szövettani vizsgálatokhoz, vagy rövid távú követés is lehetséges. Ilyenkor, ha a daganat nem növekszik vagy nem változik, a további beavatkozás nem szükséges, de amennyiben a méret vagy a jellemzők megváltoznak, akkor az orvos további diagnosztikai lépéseket tehet. Fontos megemlíteni, hogy a cavernózus hemangiomák többsége jóindulatú, de megfelelő monitorozás és követés elengedhetetlen a potenciálisan komplikált esetek elkerülése érdekében.

A gastrointestinalis képalkotás terén számos egyéb eljárás is rendelkezésre áll. Az ultrahang és a számítógépes tomográfia a leggyakrabban alkalmazott képalkotó módszerek a gastrointestinalis betegségek diagnosztikájában, de ezek egyes esetekben nem adnak elég információt a beteg állapotának teljes megértéséhez. A CT multiplanáris képein megjelenő thrombusok és a bélfal vastagodása jelzik az akut mesenterialis iszkémia jelenlétét, míg az MRI nagy felbontású képeket biztosít a máj és más belső szervek állapotának pontos értékelésére. A megfelelő diagnózis felállításához kulcsfontosságú, hogy az orvos a különböző képalkotó eljárások előnyeit és hátrányait mérlegelje a klinikai állapot figyelembevételével.

A nukleáris orvosi képalkotás különleges szerepet kap a gastrointestinalis betegségekben, mivel olyan funkcionális információkat adhat, amelyeket más technikák nem képesek biztosítani. Az egyik legfontosabb előnye a nukleáris képalkotásnak, hogy képes a szövetek működését és működésbeli eltéréseit érzékelni, míg a hagyományos képalkotó eljárások inkább a struktúrális elváltozásokat vizsgálják. Az ilyen eljárások közé tartozik a cholescintigráfia, amely lehetővé teszi a hepatobiliáris rendszer funkcióinak értékelését, például a máj, az epehólyag és az epeutak állapotának megfigyelését.

Fontos azonban figyelembe venni, hogy a nukleáris orvosi vizsgálatok, bár képesek pontos és részletes funkcionális információt adni, hátránnyal is járnak. A térbeli felbontásuk alacsonyabb, mint a CT vagy MRI esetében, és a vizsgálatok időtartama is hosszú lehet, ami a betegek számára kényelmetlenséget okozhat. Továbbá, mivel ezek a módszerek sugárzást alkalmaznak, a sugárzásveszély nagyobb, mint például az MRI vagy az ultrahang esetében, ezért ezek az eljárások csak olyan esetekben ajánlottak, ahol más módszerek nem adtak egyértelmű választ.

Hogyan differenciáljuk a GI stromális daganatot (GIST) más orsósejtes mesenchymás szubepiteliális daganatoktól?

A GI stromális tumorok (GIST) a bélfalban található, ritka, de potenciálisan rosszindulatú mesenchymás daganatok, amelyek klinikai és diagnosztikai kihívásokat jelenthetnek. A GIST-ek megkülönböztetése a többi orsósejtes mesenchymás szubepiteliális daganattól, mint a leiomioma, leiomyosarcoma, schwannoma, vagy egyéb neurogen eredetű daganatok, nem mindig egyszerű. Az alapvető különbségek elsősorban a histológiai jellemzőkben rejlenek, de gyakran szükséges speciális immunhisztokémiai festésekkel is alátámasztani a diagnózist. Ezek közé tartoznak a CD117, CD34, simaizom aktin, S100 és desmin, amelyek a GIST-ek diagnózisában és a rosszindulatúság meghatározásában kulcsfontosságúak.

A GIST-ek eredete az intersticiális Cajal-sejtekhez köthető, amelyek a bél simaizmának összehúzódásáért felelősek, mint a bél mozgásának „pacemakerei”. Ezért nem meglepő, hogy a GIST-ek gyakran a gyomorban és a bélben fordulnak elő, és a bélfal izomrétegeiben találhatók meg. Azonban, mivel ezek a daganatok változatos méretben és lokalizációval jelentkezhetnek, az orvosi képalkotás és a szöveti mintavétel, például az endoszkópos ultrahang (EUS), szükséges a diagnózis megerősítésére.

A GIST-ek malignus potenciállal rendelkeznek, így a daganat kockázati besorolása kulcsfontosságú a kezelés szempontjából. A daganat mérete és a mitotikus index az a két legfontosabb tényező, amelyek alapján meghatározható a metasztázisok kockázata. A kisebb, 2 cm-nél kisebb GIST-ek általában rendkívül alacsony metasztatikus kockázattal rendelkeznek, és nincs szükség további kezelésekre, míg a 2 cm-nél nagyobb daganatok esetében a sebészeti reszekció javasolt, ha az anatómiai elhelyezkedés lehetővé teszi.

A sebészeti beavatkozás mellett a gyógyszeres kezelés is fontos szerepet kapott a GIST-ek kezelésében. A tirozin-kináz inhibitorok, például az imatinib mesylate, előnyösek a neoadjuváns, adjuváns vagy monoterápiás kezelésekként. A neoadjuváns kezelés csökkentheti a daganat méretét, így elősegítve a sebészeti beavatkozást, míg az adjuváns kezelés a visszaesés magas kockázatú betegeknél indokolt. A gyógyszeres terápia főként akkor alkalmazható, ha a daganat metasztázisokat mutat, vagy ha ismétlődő betegséggel állunk szemben.

A diagnózis felállításában a differenciáldiagnózis figyelembevétele is kulcsfontosságú. A leiomioma, leiomyosarcoma, schwannoma, neuroma, neurofibroma, valamint a limfóma és glomus tumorok is szerepelnek a lehetséges diagnózisok között. A megfelelő immunhisztokémiai festéssel való differenciálás elengedhetetlen a pontos diagnózis megállapításához.

A GIST-ek kezelése során tehát elengedhetetlen a szoros orvosi nyomon követés és a célzott terápia alkalmazása. Az orvosi közösség számára egyre világosabb, hogy az egyes daganatok méretének és mitotikus aktivitásának figyelembevételével a kezelési eredmények jelentősen javíthatók.