Milyen szerepet játszik az ERCP a malignus hilaris szűkületek biliáris drenázsában és milyen szempontokat kell figyelembe venni a stentválasztásnál?

A malignus hilaris szűkületek, amelyek a májkapu elágazásától számított 2 cm-en belül helyezkednek el, különösen kihívást jelentenek a biliáris drenázs szempontjából. Ezeknél a betegeknél a drenázs történhet endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiával (ERCP) vagy perkután transhepatikus biliáris drenázzsal (PTBD). Az első vonalbeli kezelésként az ERCP javasolt, elsősorban a kisebb morbiditás és a metasztázisok szóródásának alacsonyabb kockázata miatt. A sikeres drenázshoz elengedhetetlen a preprocedurális képalkotó vizsgálatok alapos áttekintése, melyek segítségével pontosan megállapítható a célductusrendszer.

A stentelés célja, hogy legalább az életképes májszegmensek több mint 50%-át sikerüljön lecsapolni, ezáltal megelőzve az epeelfolyási zavar következményeit, mint a sárgaság vagy a cholangitis kiújulását. Gyakran két vagy három stent behelyezése javasolt az egyetlen stenttel szemben, hiszen ez jobb drenázst eredményez. A fém stentek alkalmazása elsősorban rövid várható élettartamú betegeknél indokolt, azonban ezek végleges elhelyezésekor óvatosnak kell lenni, mert a stent „bezárhat” közeli májrégiókat, ezzel akadályozva azok drenázsát.

Az ERCP jelentős szerepet tölt be a primer szklerotizáló cholangitis diagnózisában és kezelésében is, különösen a domináns szűkületek azonosításában és szövettani mintavételében. Ezek a szűkületek a közös májvezetékben 1,5 mm-nél, az intrahepatikus vezetékekben pedig 1 mm-nél kisebb átmérőjű szűkületek, amelyek kivizsgálása és kezelése során az endoszkópos mintavétel (ecsetcitológia, intraductalis biopszia, FISH) kulcsfontosságú a malignitás kizárásában. A domináns szűkület kezelése általában tágítással, esetleg stentelés kíséretében történik, bár randomizált vizsgálatok szerint önmagában a tágítás is megfelelő lehet.

A jóindulatú extrahepatikus epeúti szűkületek, például krónikus pancreatitis, májátültetés utáni anasztomotikus szűkület vagy cholecystectomia utáni szűkület esetén a stentelés hatékony endoszkópos kezelési módszer. A stentek között a többszörös műanyag és az egyetlen, teljesen fedett, eltávolítható fém stent egyaránt alkalmazható. Egy jelentős randomizált vizsgálat szerint nincs lényeges különbség a két típus között a szűkület megszűnését tekintve, azonban a fém stentek esetében kevesebb beavatkozásra van szükség. A stentek méretének fokozatos növelése elengedhetetlen a hatékony kezeléshez.

A poszt-ERCP pancreatitis kockázata mintegy 10%, leggyakrabban enyhe lefolyású. Kockázati tényezők között szerepel a női nem, fiatalabb életkor, korábbi pancreatitis, sphincter of Oddi diszfunkció, illetve az ismételt vagy nehéz kanülálási kísérletek, valamint a hasnyálmirigy-vezetékbe történő kontrasztanyag injekció. A rizikó csökkentése érdekében bizonyítottan hatékony a rektális indometacin alkalmazása magas kockázatú betegek esetén, míg az agresszív folyadékpótlás önmagában nem mutatott egyértelmű előnyt.

Terhesség alatt az ERCP kizárólag terápiás indikációval, főként choledocholithiasis vagy cholangitis esetén alkalmazható. Amennyire csak lehet, a beavatkozást a második trimeszterre kell időzíteni, de a magzati veszteség kockázata miatt sürgős esetekben bármely terhességi szakaszban elvégezhető. Fontos a fluoroszkópia használatának minimalizálása, hogy csökkentsük a magzati sugárterhelést, ami alacsony dózisú képalkotással, megfelelő árnyékolással és modern technológiák alkalmazásával érhető el.

Az ERCP minőségi mutatói közé tartozik az eredményesség, a szövődmények alacsony aránya, valamint a technikai és klinikai sikeresség. A megfelelő előkészítés, a megfelelő stentválasztás, a biztonságos kanülálási technikák és a szövődmények megelőzése mind kulcsfontosságú tényezők a magas szintű ellátás biztosításában.

Az ERCP komplex, de életmentő eszköz a máj és epeutak betegségeinek kezelésében. Az optimális eredmény eléréséhez elengedhetetlen a képalkotó vizsgálatok pontos értékelése, a megfelelő stentelési stratégia, a szövődmények kockázatának minimalizálása és az egyéni betegigényekhez igazított terápia. Emellett fontos a terápiás döntések során a beteg életminőségének és céljainak figyelembevétele, különösen malignus folyamatok esetén.

Hogyan végezhető el a FNA szilárd hasnyálmirigy-masszák esetén, amelyek teljesen körül vannak véve a belek által?

A szilárd hasnyálmirigy-masszák biopsziája, például vékony tű (kevesebb mint 20 gauge) alkalmazásával, elvégezhető, ha a lézió a béltraktuson, mint például a gyomron, vékonybélen és vastagbélben keresztül megy. Az ilyen típusú beavatkozásnál antibiotikumos profilaxis javasolt, mivel a belek átszúrása potenciálisan fertőzéshez vezethet. Fontos elkerülni a nagy erek átszúrását is, mivel ezek sérülése súlyos szövődményekhez vezethet.

Az akut és krónikus pancreatitisek során különféle peripancreatikus folyadékgyűjtések fordulhatnak elő, amelyeket képalkotás segítségével perkután aspirálhatunk és lecsapolhatunk, ha klinikai jelei vannak annak, hogy szükség van beavatkozásra. Az Atlanta-kritériumok szerint az akut peripancreatikus folyadékgyűjtés (APFC), hasnyálmirigy-pszeudociszta, akut nekrotikus gyűjtés (ANC) és falakba zárt nekrózis (WON) kategóriákba sorolják ezeket. Az "abscessus" kifejezés nem szerepel a jelenlegi osztályozásban.

A perkután aspiráció célja, hogy meghatározza, hogy a gyűjtődés steril vagy fertőzött-e. Ilyen esetekben különösen fontos, hogy a tű ne átszúrja a beleket, hogy elkerüljük a folyadék szennyeződését, ami szuperinfekciót okozhat. Az APFC-k tipikusan a hasnyálmirigy körül helyezkednek el, és 4 héten belül spontán megoldódhatnak. Képalkotás segít annak meghatározásában, hogy fertőzöttek-e, mivel extraluminális gáz jelenléte vagy a perkután FNA bakteriális vagy gombás fertőzésre utalhat.

A hasnyálmirigy-pszeudociszták általában 4 héttel az edematózus pancreatitis után alakulnak ki, jól meghatározott falukkal és nem tartalmaznak szilárd komponenseket. Drainálás szükséges, ha a pszeudociszta fertőzött, gyorsan növekvő, fájdalmas, elzáródást okozó, vagy >5 cm-es méretű. A lefolyás lehet perkután képalkotás irányításával, endoszkópos ultrahang segítségével vagy sebészi úton. A megfelelő technika az adott klinikai helyzettől függ, és multidiszciplináris konzultáció szükséges a legjobb döntés meghozatalához.

Az ANC és WON hasonlóságai és különbségei is fontosak a kezelés szempontjából. Mindkét típus a nekrózisos pancreatitishez kapcsolódik, és szilárd nekrózisos szöveteket is tartalmazhatnak, de az ANC 4 héten belül nem rendelkezik jól körülhatárolt fallal, míg a WON már 4 hét után fejlődik ki, és kapszulázott, jól meghatározott gyulladásos falú gyűjtődés.

A perkután képi irányítású percutan necrosectomiát (PCD) az ANC és WON kezelésében vitatott módszernek tartják. Bár az open sebészeti necrosectomia továbbra is az arany standard kezelési módszer a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózisok esetén, a magas halálozási és morbiditási arányok miatt az alternatív, alacsonyabb kockázatú perkután drenázs is alkalmazható. Az efféle kezelés mellett gyakran kell katétereket hosszú ideig, akár hónapokig is benntartani, és a sikeres perkután drenázshoz rendszeres katétermosás és gyakori katétercsere szükséges.

A PCD alkalmazása önálló kezelésként vagy hídkezelésként is lehetséges, de az optimális kezelési stratégia meghatározása minden esetben multidiszciplináris konzultációt igényel.

Fontos, hogy a fertőzés megelőzése érdekében a megfelelő antibiotikumos profilaxis minden beavatkozás előtt és után alkalmazásra kerüljön. Emellett a kezelés során figyelni kell a fertőzés kockázataira, és a beavatkozásokat mindig szakember irányítása mellett kell végezni.