A kolitisz kezelésére számos sebészeti lehetőség áll rendelkezésre, különösen akkor, ha a betegség súlyosbodik, és a hagyományos gyógyszeres kezelés nem eredményes. A kolitisz, amelyet különböző állapotok súlyosbíthatnak, mint a toxikus megakolon, a kolikai perforáció vagy a súlyos, refrakter betegség, különösen nagy kihívást jelent a kezelőorvosok számára. Az ilyen esetekben gyakran elkerülhetetlen a totalis abdominalis colectomia, amelynek célja a betegség előrehaladásának megakadályozása és a beteg életminőségének javítása.

A legfontosabb indikációk a műtétre a következőek lehetnek: ha a betegség nem reagál a gyógyszeres kezelésre, ha a beteg hemorrhagiától szenved, vagy ha a betegségben olyan állapotok alakulnak ki, mint a diszplázia. A diszplázia jelenléte, különösen, ha az nem kezelhető endoszkópos excízióval, vagy ha magas fokú diszplázia van jelen, további sürgős beavatkozást tehet szükségessé. A műtéti döntésnél figyelembe kell venni a beteg életkorát, az előző kezeléseket, a kórtörténetet, és azt is, hogy a beteg mennyire reagál a gyógyszeres kezelésre. A műtét típusát és annak időszerűségét befolyásolhatják az egyéni preferenciák is.

A műtéti kezelések között a totalis abdominalis colectomia az egyik leggyakoribb, különösen akkor, ha a beteg akut romlást mutat, és fennáll a fulmináns kolitisz vagy toxikus megakolon kialakulásának veszélye. Ilyen esetekben az első választás gyakran a teljes abdominalis colectomia end ileostomával. A preoperatív kortikoszteroid kezelés hatása is befolyásolja a műtéti döntéseket; a magas dózisú kortikoszteroid alkalmazása, különösen napi 20 mg vagy annál nagyobb prednizolonnal, növeli a posztoperatív komplikációk kockázatát.

A műtéti technikák közül az egyik legfontosabb szempont a helyes ileális tasak (IPAA) kialakítása. A legelterjedtebb tasaktípus a J-tasak, mivel technikailag könnyebben létrehozható, és hasonló vagy jobb funkcionális eredményeket biztosít, mint más tasakok, mint például W-tasakok vagy S-tasakok. Az előbbi, nagyobb térfogatú tasakok, mint a W-tasakok, nem ajánlottak a gyakori kiürülési problémák miatt, míg az S-tasakokat jellemzően akkor alkalmazzák, amikor a mesenteriális hossz korlátozott, és a J-tasak nem elérhető az anusig.

A különböző stádiumokban végzett műtéti megközelítések közül a kétfázisú műtét az egyik leggyakoribb, különösen az elektív beavatkozások esetén. Az első szakaszban a proktokolektómia és az IPAA létrehozása történik, divertáló ileostomával, míg a második szakaszban az ileostoma zárása történik 6-8 hét után. Az egyfázisú megközelítést ritkábban alkalmazzák, mivel a szivárgás és fertőzés kockázata magasabb, és ez általában nem ajánlott. A háromfázisú műtétet súlyos UC esetén alkalmazzák, amikor a betegek kórházban vannak és sürgős beavatkozásra van szükségük.

A minimálisan invazív megközelítések, mint a laparoszkópos vagy robotikus műtétek előnyben részesítendők, mivel rövidebb kórházi tartózkodást, kevesebb műtéti helyi fertőzést és kevesebb intraoperatív vérveszteséget eredményeznek, miközben nem befolyásolják a hosszú távú eredményeket, például a tasak működését vagy kudarcát. Ezen eljárások alkalmazása különösen fontos a hosszú távú funkcionális eredmények szempontjából, amelyek alapvetően meghatározzák a beteg életminőségét.

A tasak működése, különösen a proktokolektómia és tasak létrehozása után, számos lehetséges hosszú távú komplikációval járhat. A férfiaknál gyakoriak a húgyúti tünetek, a szexuális diszfunkció és a megnövekedett székletürítési gyakoriság, míg a nőknél ezekhez a tünetekhez a meddőség, a hüvelyi szárazság, valamint a szexuális diszfunkció is társulhat. A nők esetében ezen kívül megnövekedett a császármetszés előfordulása is.

A tasakitisz, amely a leggyakoribb hosszú távú komplikációk közé tartozik, akut vagy krónikus gyulladást jelent a tasakban. Ez az állapot a betegek 40%-ánál fordulhat elő, és gyakran vérző, vizes székletet, sürgető székletürítést, hasi fájdalmat, lázat és a gyulladásos bélbetegség extraintesztinális megnyilvánulásait is eredményezheti. A kezelés antibiotikumokkal, például metronidazollal vagy ciprofloxacinnal történik, és a hosszú távú fenntartás érdekében a probiotikumok alkalmazása is javasolt. Azonban az ilyen kezelések nem mindig hatékonyak, és súlyos esetekben sebészeti beavatkozásra lehet szükség.

A kolorektális rák (CRC) kockázata különösen megnövekedett a UC-val élő betegeknél, különösen ha fiatal korban diagnosztizálják a betegséget, és ha a betegség időtartama hosszú. Az intenzív szűrés kulcsfontosságú a rák kialakulásának megelőzésében, és az orvosi ajánlások alapján minden UC-val élő betegnek rendszeres kolonoszkópiás szűrésen kell részt vennie.

A teljes kolektómia utáni betegek esetében, még ha rectalis maradványok is megmaradnak, folytatni kell a rendszeres endoszkópos szűrést, mivel a rectalis csonk is hajlamos lehet a daganatos elváltozások kialakulására. Az ilyen szűrések segíthetnek a korai stádiumban történő felismerésében és kezelésében.

Milyen fertőző ágensek okozzák az akut és tartós hasmenést immunhiányos állapotokban, különös tekintettel HIV-fertőzöttekre és szervátültetettekre?

Az immunrendszer károsodása jelentős mértékben befolyásolja a hasmenés kialakulásának okait és lefolyását. Szervátültetés, IgA-hiány, hipogammaglobulinémia vagy tartós immunszuppresszív kezelés jelentős kockázati tényezők, amelyek elősegítik a specifikus hasmenést okozó kórokozók felszaporodását és a súlyosabb klinikai képet. Az antiretrovirális kezelést nem kapó HIV-fertőzöttek szintén veszélyeztetettek. Az akut hasmenés általános okain túl az immunhiányos betegek különösen fogékonyak cytomegalovírus (CMV) és protozoon paraziták, mint a Cryptosporidium, Cyclospora és Isospora fertőzéseire.

A nem fertőző eredetű hasmenést kiválthatják antiretrovirális, citotoxikus vagy molekulárisan célzott gyógyszerek, monoklonális antitestek, immunterápiás szerek, illetve graft-versus-host betegség. A hasmenés etiológiai spektruma így összetett, és az immunrendszer állapotától függően változik.

HIV-fertőzöttek esetében az általánosan előforduló patogének mellett, mint a Salmonella enteritidis, Shigella flexneri és Campylobacter jejuni, súlyosabb, tartós hasmenést okozhatnak. Az immunhiány súlyosságával, különösen ha a CD4-sejtszám 200 sejtnél alacsonyabb, opportunista fertőzések, például Mycobacterium, Cryptosporidium, Microsporidia, Isospora, Cyclospora és CMV is előfordulhatnak, továbbá ritkábban gombás fertőzések, például histoplasmosis. A modern, hatékony antiretrovirális terápiák megjelenésével az opportunista fertőzések által okozott hasmenés ritkábbá vált, ugyanakkor megnőtt az antiretrovirális szerekhez köthető nem fertőző eredetű hasmenés aránya.

Szervátültetettek esetében az akut hasmenés gyakori jelenség, mind fertőző, mind nem fertőző okok miatt. Clostridioides difficile gyakori bakteriális kórokozó, a CMV és a norovírus a leggyakoribb vírusos okok közé tartoznak. Az egyéb fertőző ágensek részben hasonlóak a populáció általános kórokozóihoz, de súlyosabb tünetek, opportunista fertőzések nagyobb aránya, valamint krónikus vagy elhúzódó fertőzések jellemzők, különösen norovírus esetén.

A Shigella kiemelkedő jelentőségű, mint az endémiás hasmenés vezető bakteriális oka, mivel az emberi szervezet az elsődleges rezervoárja, így a fertőzés főként személyről személyre terjed, különösen gyermekgondozási vagy iskolai környezetben, valamint közvetlen élelmiszer-szennyeződés révén.

A diagnosztikában a klinikai kép részletei – utazási és kontakt előzmények, a hasmenés hirtelensége, láz jelenléte, a széklet mennyisége, minősége, vér vagy nyák jelenléte – fontos támpontokat adnak az etiológia meghatározásához. Az immunállapot, életkor és társadalmi-gazdasági helyzet szintén lényeges tényezők. Az újabb diagnosztikai módszerek között az enzimimmunoasszájok és a polimeráz láncreakció (PCR) eljárások a legérzékenyebb és leggyorsabb tesztek, lehetővé téve egyidejűleg több patogén kimutatását, ami különösen fontos a differenciál diagnózis szempontjából.

A hasmenés okozta kórokozók gyakorisága és típusa a világ fejlett és fejlődő régióiban is eltérő, a vírusok és baktériumok mellett különösen a fejlődő országokban a paraziták is jelentős szerepet játszanak. Az utazók hasmenését főként baktériumok okozzák, leggyakrabban Escherichia coli különböző törzsei, de emellett vírusok és paraziták is előfordulhatnak.

Fontos figyelembe venni, hogy a székletkultúrák túlzott alkalmazása nem hatékony, mivel csak kis százalékban igazolják a kórokozót. Ezek indokoltak főként 5 napnál hosszabb hasmenés esetén, súlyos vagy véres hasmenésnél, valamint járványos helyzetekben. Kórházi ápolás alatt 3 napnál hosszabb idő elteltével a kultúrák általában nem hoznak hasznos eredményt.

Az akut fertőző hasmenés és az idült gyulladásos bélbetegségek elkülönítése klinikai szempontból kihívást jelent, különösen az IBD kezdeti fázisában. Az idült véres hasmenés, negatív infekciós vizsgálatok, illetve az empirikus kezelésre való nem reagálás figyelmeztető jelek lehetnek. Kiegészítő diagnosztikai eljárások, például endoszkópia és gyulladásos markerek vizsgálata segíthet a pontos diagnózis felállításában.

A hasmenéssel járó betegségek differenciálásánál nem szabad figyelmen kívül hagyni a szisztémás fertőzéseket sem, amelyek nem enterális kórokozók által okozott tüneteket produkálhatnak. Ezek általában önkorlátozódnak, de tartós hasmenés esetén felmerülhet a nem tipikus kórokozók vagy egyéb szisztémás betegségek lehetősége.

A hasmenés kórisméjében a modern molekuláris diagnosztikai módszerek jelentős előrelépést jelentenek, azonban a klinikai kontextus és a gazdaságosság miatt ezek alkalmazását gondosan kell mérlegelni.

Hogyan segítenek a laboratóriumi eredmények és képalkotó vizsgálatok az iszkémiai bélbetegségek diagnosztizálásában?

A mesenterialis iszkémia, különösen az akut mesenterialis iszkémia (AMI), komoly kihívást jelent a diagnosztikában. Az iszkémia a bél vérellátásának csökkenése miatt kialakuló állapot, amely különböző okokból, például artériás vagy vénás elzáródás, érelmeszesedés, vagy hyperkoagulábilitás következtében alakulhat ki. Ennek megfelelően a klinikai állapot és a diagnosztikai eljárások szoros kapcsolatban állnak egymással, mivel az időben történő felismerés és kezelés kulcsfontosságú a betegek túlélésében.

A mesenterialis iszkémia kezdeti szakaszaiban a laboratóriumi vizsgálatok nem mutatnak specifikus eltéréseket, csupán azokat, amelyek az alapbetegséghez kapcsolódnak. Azonban, ahogy a betegség előrehalad, a szövődmények és a szöveti hipoxia következményeként a következő nem specifikus eltérések jelenhetnek meg: hemokoncentráció, leukocitózis és laktátsav-acidózis. Ezek az eltérések a szövetek oxigénhiányára, gyulladásra, nekrózisra és a folyadékvisszatartásra utalnak, és segíthetnek az orvosoknak a diagnózis megerősítésében.

A mesenterialis iszkémia diagnosztizálásában az egyik legfontosabb szerepet a képalkotó vizsgálatok játsszák. A legelső választott vizsgálati módszer az intravénás kontrasztanyagot alkalmazó számítógépes tomográfia (CTA). A CTA nemcsak gyors, noninvazív és könnyen elérhető, hanem rendkívül pontos is a mesenterialis iszkémia diagnosztizálásában, és képes az iszkémia alapvető okát is megjeleníteni. A vizsgálat során észlelhető a bélfal megvastagodása, hypodenzitás, intramurális vérzés, folyadékkal teli bélhurkok, mesenterialis edények trombózisa, szűkületek, rendellenes kitágulások, spazmusok, valamint pneumatosis intestinalis vagy portomesenterialis vénás gáz, amelyek az iszkémia vagy infarctus egyértelmű jelei lehetnek. Ennek ellenére, mivel a nem diagnosztizált AMI súlyos és akár halálos következményekkel is járhat, a CTA-t a lehető leghamarabb el kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek AMI gyanúja merül fel.

A hagyományos radiológia korlátozott szerepet játszik a mesenterialis iszkémia diagnózisában, de előnyös lehet, ha bélinfarktus és perforáció következik be, mivel szabad intraperitoneális levegőt észlelhet a röntgenfelvételen. Ezzel szemben az MRI angiográfia (MRA) kiváló érzékenységgel és specifitással rendelkezik, de mivel hosszabb ideig tart, és költséges, ezért nem számít gyakori diagnosztikai eljárásnak az AMI esetén. Azonban hasznos lehet a hasfájás és egyéb szimptómák esetén, különösen azok számára, akik jódallergiában szenvednek.

A duplex ultrahang, amely Doppler technológiát alkalmaz, szintén hasznos lehet a mesenterialis iszkémia diagnózisában, különösen a multivessel stenosis esetén. Ez egy noninvazív vizsgálat, amely a fő mesenterialis edények áramlási patenciáját értékeli. A vizsgálat akkor a leghasznosabb, ha a beteg éhgyomorra van, és étkezés utáni stimuláció után ismét elvégzik. Az ultrahang azonban korlátozott hatékonysággal bír elhízott betegek esetén, mivel az ultrahanghullámoknak át kell haladniuk a testzsíron, hogy megfelelő képet alkothassanak.

Bár az endoszkópiának a mesenterialis iszkémia diagnosztikájában korlátozott szerepe van, mégis bizonyos esetekben segíthet. Az endoszkópiás vizsgálat nem képes teljes mértékben vizualizálni a vékonybelet, amely a leggyakrabban érintett szerv. Az iszkémiai változások észlelése nem mindig elég érzékeny, és a beavatkozás perforációval is járhat, különösen ha már nekrózis alakult ki. Ugyanakkor a kolonoszkópia viszonylag biztonságos lehet, és segíthet az iszkémiai colitis diagnosztizálásában.

A laparoszkópiás vizsgálat invazív, de hasznos lehet a bél sérülésének mértékének felmérésére. Az eljárás ugyanakkor nem alkalmas a korai, visszafordítható iszkémia észlelésére, mivel az iszkémia először a nyálkahártyán kezdődik, és csak később terjed a serosára. A laparoszkópia során, ha a peritoneális nyomás meghaladja a 20 Hgmm-t, ami gyakori a beavatkozás után, a szplanchnikus véráramlás csökkenhet.

Az invazív mesenterialis angiográfia szerepe manapság elsősorban terápiás, nem pedig diagnosztikai. Bár a hagyományos angiográfia korábban az arany standard volt, a CTA az elsődleges diagnosztikai módszerré vált, és az angiográfiát már inkább a kezelés során alkalmazzák. Az angiográfia célja a bél vérellátásának gyors helyreállítása. A beavatkozás során alkalmazott vasodilatátorok vagy trombolitikumok segíthetnek a véráramlás visszaállításában, és segíthetnek az angioplasztikában, a ballon embolectomiában vagy a stent behelyezésében.

A mesenterialis iszkémia kezelése sürgős beavatkozásokat igényel, és az alapvető cél az iszkémia okának kezelése, valamint a bél perfúziójának javítása. A hemodinamikai monitorozás, folyadékpótlás és antibiotikumok alkalmazása elengedhetetlen. A vasopresszorok használata körültekintést igényel, mivel ezek csökkenthetik a szplanchnikus véráramlást. Az időben történő beavatkozás és a megfelelő kezelési stratégia nélkül a mesenterialis iszkémia végzetes következményekkel járhat.

Melyik tükör nélküli fényképezőgépet válasszuk 2024-ben?
Hogyan használjuk a kettőspontot, pontosvesszőt és vesszőt a világos írásban?
Hogyan kezdjük el az advocacy folyamatát és miként kezeljük a félelmeket?