A máj érrendszeri betegségei komplex patológiák, amelyek széles spektrumú következményekkel járhatnak, beleértve a májfunkció károsodását és életveszélyes állapotokat is. Ezen betegségekkel kapcsolatosan a szövődmények előrejelzése számos tényezőtől függ, beleértve a shunt típusát és súlyosságát, amely lehet: a máj artéria (HA) → máj véna (HV), portális véna (PV) → HV, vagy HA → PV. A portális hipertónia, a biliaris iszkémia, a fokális noduláris hiperplázia, a portosystemás encephalopathia és a magas kimeneti szívelégtelenség mind a máj érrendszeri betegség következményei lehetnek.

A peliosis hepatis egy ritka betegség, amely a hepatociták és a szinuszoidális endotél sejtek fókuszált pusztulásával jár, ami vérrel telt cisztikus térségeket eredményez a májban. A betegek gyakran tünetmentesek, azonban ritkán súlyos intraabdominális vérzés vagy májelégtelenség is kialakulhat. A peliosis hepatis patogenezisével összefüggésbe hozott tényezők közé tartoznak a Bartonella fertőzések, egyes egyéb fertőzések (például tuberkulózis, HIV és szifilisz), autoimmun betegségek, valamint bizonyos gyógyszerek, mint a szteroidok, orális fogamzásgátlók, azatioprin és más immunszuppresszív szerek.

A máj artéria aneurizmái (HAA) az atherosclerosis, a mediális intima érfal-degeneráció, a trauma és fertőzések következtében alakulhatnak ki. Bár a legtöbb HAA tünetmentes, és véletlenszerűen kerülnek diagnosztizálásra, a ruptúrák a biliáris traktusba hemobilia formájában jelentkezhetnek, amely jaundícióval, hasi fájdalommal és GI vérzéssel társul. A ruptúrák ritkábban fordulnak elő mykotikus aneurysma formájában, vagy akár retroperitoneális és peritoneális vérzéshez vezethetnek.

A iszkémiai hepatitis, más néven sokk máj, súlyos szisztémás hipotenzió vagy csökkent szívkimenet következményeként alakulhat ki, és az aszpartát-aminotranszferáz, alanin-aminotranszferáz, bilirubin, prothrombin idő és laktát-dehidrogenáz szintjének drámai emelkedésével jár. A hemodinamikai instabilitás megszüntetése után a laborértékek 7-10 napon belül visszatérnek a normál szintre. Az iszkémiai hepatitis hosszú távú következményei közé tartozik a szepszis, a kardiogén sokk és a szívmegállás, míg a fulmináns májelégtelenség ritka, és elsősorban idős, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél jelentkezik.

A kongesztív hepatopathia a jobb szívfél elégtelensége miatt kialakuló krónikus májkárosodás, amely a központi vénás nyomás növekedését okozza. A máj szövettani vizsgálata gyakran mutat "dióhéj" mintázatot, amely a vérzéses központi vénák és a 3. zónában bekövetkező nekrózis váltakozó mintázata. A diagnózis során a központi vénás magas nyomás, a sinusoidális tágulás és a végső hepatikus venulák fibrosisának jelei figyelhetők meg.

Polyarteritis nodosa (PAN) egy szisztémás nekrózisos vaszkulitisz, amely a májat érintve szervi infarktust, tályogot és cholecystitist okozhat. A diagnózist szöveti biopsziával erősíthetjük meg, amely a nekrózisos arteriitist mutatja. A máj leggyakoribb érdaganata a cavernás hemangioma, amely a nők körében gyakoribb, és gyakran véletlenszerűen kerül felfedezésre. A kisebb, 5 cm-nél kisebb elváltozások általában tünetmentesek, míg a nagyobbak hasi fájdalmat, vérzést, vagy akár szétterjedt intravaskuláris koagulációt is okozhatnak.

Ezek a betegségek nemcsak a máj érrendszeri állapotát, hanem az általános szervi működést is befolyásolják. A megfelelő diagnózis és kezelés alapvető fontosságú ahhoz, hogy megelőzhessük a súlyos következményeket, mint a májelégtelenség vagy a szisztémás fertőzések. Az időben történő felismerés, mint például a képalkotó eljárások alkalmazása és a szükséges intervenciók elvégzése, életmentő lehet a betegek számára.

Hogyan kell kezelni a Crohn-betegséget biológiai terápiával?

A Crohn-betegség kezelése során a biológiai terápia kulcsszerepet játszik, különösen azoknál a betegeknél, akiknél az állapot nem reagál a hagyományos kezelésekre. A biológiai gyógyszerek az immunrendszer működését célzó terápiák, amelyek képesek csökkenteni a gyulladást és javítani a betegek életminőségét. A biológiai kezelések széles választékot kínálnak, és bár a legújabb kutatások ígéretesek, még mindig sok kérdés merül fel a legoptimálisabb adagolás és monitorozás terén.

A biológiai gyógyszereket gyakran alkalmazzák azoknál a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, akiknél a betegség perianális vagy fistulizáló formái jelentkeznek. Ezek a formák jelentős hatással lehetnek a betegek életminőségére, és az orvosi kezeléseket gyakran kombinálni kell sebészeti beavatkozásokkal is. A perianális Crohn-betegség kezelése szoros multidiszciplináris együttműködést igényel, amelyben a gasztroenterológus mellett kolorektális sebész, valamint szükség esetén más szakterületek, például urológus, nőgyógyász vagy fertőző betegségekkel foglalkozó szakember is részt vesz. Az elsődleges kezelési lépés a keresztmetszeti képalkotás, mint például a CT vagy MRI, amely segít meghatározni a fistula helyét, kiterjedését és a tályog jelenlétét. A tályogokat, ha szükséges, drenálni kell, mielőtt bármilyen terápiát alkalmaznának.

A biológiai kezelések, mint például az anti-TNF szerek (infliksimab, adalimumab), kombinációban alkalmazhatók immunszupresszív szerekkel, hogy megelőzzék az antitestek kialakulását, amelyek csökkenthetik a biológiai gyógyszerek hatékonyságát. Az antitestek képződése különösen az anti-TNF kezeléseknél gyakori, és ezek akár 60%-os előfordulási arányt is elérhetnek. Ha az antitestek jelen vannak, a biológiai kezelés hatékonysága csökkenhet, és végső soron a gyógyszeres kezelést fel kell függeszteni.

A stricturizáló Crohn-betegség kezelésénél a stricturek, amelyek a betegség előrehaladtával jelentkeznek, különösen a terminális ileumban, komoly kihívást jelentenek. A szűkületek kezelése során a gyógyszeres kezelés és a sebészeti beavatkozások kombinációja szükséges. A legtöbb adat az anti-TNF szerek hatékonyságáról szól, de bármely biológiai szer alkalmazása mérlegelhető. A szűkületek endoszkópos ballon dilatációval is kezelhetők, de ha a szűkületek hosszúak és nem reagálnak a gyógyszeres kezelésre, akkor sebészeti beavatkozás válhat szükségessé. A műtét utáni betegek szoros követése fontos a betegség kiújulásának megelőzése érdekében, mivel a Crohn-betegség gyakran visszatérhet még a műtét után is.

A terhesség alatt alkalmazható gyógyszerek körül is sok kérdés merül fel. A methotrexat teratogén hatású, és legalább három hónappal a tervezett fogamzás előtt abba kell hagyni. A mesalaminok folytathatók, de a sulfasalazint folsavval kell kiegészíteni, és férfiaknak nem ajánlott, mivel csökkentheti a spermiumszámot és átmeneti meddőséget okozhat. A szteroidok adagját a fogamzás előtt csökkenteni kell. Ha terhesség alatt fellángolás történik, szteroidok alkalmazhatók, ha szükséges. A biológiai terápiák biztonságosak, és a Crohn-betegség kontrollálásának fontossága miatt folytathatók a terhesség alatt. A kis molekulák, mint a tofacitinib, az ozanimod és az upadicitinib használatával kapcsolatban azonban nincs elegendő adat, így azok alkalmazása nem javasolt terhesség alatt.

Műtétre akkor kerülhet sor, ha a Crohn-betegség olyan bélrendszeri szövődményeket okoz, mint a bélelzáródás, perforáció vagy nem kezelhető tályogok. A műtét leggyakoribb indoka a fibrostenotikus szűkület miatti ileális obstrukció, de előfordulhatnak más okok is, mint például penetráló betegség. A műtétek után a betegek számára a posztoperatív biológiai kezelést személyre szabottan kell alkalmazni, figyelembe véve az olyan tényezőket, mint a dohányzás, a korábbi műtétek, a betegség kora és fenotípusa.

A Rutgeerts-skála egy endoszkópos értékelési rendszer, amelyet a ileokolikus rezekción átesett betegek betegségaktivitásának mérésére használnak. Az értékelés segít előrejelezni a betegség kiújulásának kockázatát a műtét után, és azok a betegek, akiknél i2b vagy annál magasabb értékeket mutatnak, biológiai kezelést igényelnek.

Miért fontos a colitis ulcerosa (UC) és a Crohn-betegség (CD) közötti megkülönböztetés?

A colitis ulcerosa (UC) és a Crohn-betegség (CD) közötti pontos diagnózis megkülönböztetése kulcsfontosságú a megfelelő kezelés szempontjából. Bár a két betegség orvosi kezelése jelentős átfedéseket mutat, a sebészeti kezelésük alapvetően eltér. UC esetén a betegséget teljes proctocolectomiával, végbélsapkás ileos

Milyen a perforált peptikus fekély sebészeti kezelése és mikor szükséges műtét?

Az V. típusú gyomorfekélyek kezelése általában konzervatív módon történik, mivel a fájdalom és a fekély gyorsan gyógyul, ha megszüntetjük az aszpirin vagy NSAID használatát, és bevezetünk H2-receptor antagonistákat vagy protonpumpa-gátlókat (PPI). Azonban, ha egy V. típusú gyomorfekély makacs, fennáll a rosszindulatú folyamat gyanúja, ami műtéti beavatkozást tehet szükségessé. A nyombélfekély kezelésében a PPI-k korszakában az inoperábilis, nehezen kezelhető fekélyek ritkák, de megjelenhetnek, gyakran magas kiújulási hajlammal. Ezért ma elsősorban a truncus vagotomia pyloroplasztiával a preferált műtéti módszer. Dohányosoknál, akiknél a fekély a nyombélben található, a kiújulási arány magas a vagotomia és pyloroplasztika után, így az antrectomia és vagotomia kombinációja az elsődleges sebészeti megoldás.

A perforált peptikus fekély klinikai képe jellemző: a beteg előzetesen égető, lokalizált fájdalmat érez az epigasztriumban, amely a perforációt követően átterjed az egész hasra. A peritoneális irritáció, savas gyomortartalom kiömlése, és a vasoaktív mediátorok felszabadulása lázzal, tachycardiával, tachypnoéval és hipotenzióval járhat. Különösen a hátsó nyombélfekély perforációja társulhat felső GI vérzéssel, mivel a gastroduodenalis artéria is érintett lehet. A fizikális vizsgálat során a beteg mozdulatlanul fekszik, a has diffúzan érzékeny és feszes. A laborvizsgálatokon leukocitózis mutatható ki, és az esetek 70%-ában felálló hasi röntgenen szabad hasi levegő látható. Bár a CT a legérzékenyebb diagnosztikai módszer a szabad levegő kimutatására, általában nem alkalmazzák, mert a klasszikus tünetek és jelek alapján a diagnózis felállítható, és a CT-vizsgálat csak késleltetné a sürgős műtétet.

A perforált gyomorfekélyek mintegy 40%-át teszik ki az összes perforált peptikus fekélynek, míg a maradék 60% a nyombélfekélyekhez tartozik. A perforált gyomorfekélyek jellemzően nem gyógyulnak meg spontán, ellentétben a nyombélfekélyek egy részével, amelyek a Gastrografin kontrasztos vizsgálattal igazolt lezáródás esetén konzervatív kezeléssel is gyógyíthatók. A gyomorfekélyek esetében a rosszindulatúság kockázata is jelen van, ezért azonnali műtéti beavatkozás javasolt. Emellett a Helicobacter pylori által okozott gyomorfekélyekben a savszegény környezet bakteriális túlburjánzáshoz és tályogképződéshez vezethet, ami fokozza a perforáció veszélyét.

Az orvosi kezelés kontraindikációi perforált fekély esetén a kortikoszteroidok egyidejű alkalmazása, amely gátolja a gyógyulást, a folyamatos szivárgás, melyet kontrasztanyagos vizsgálattal igazolnak, és a perforáció olyan betegnél, aki már kap H2-blokkolót vagy PPI-t. Ilyen esetekben végleges sebészeti beavatkozás szükséges a gyógyulás biztosítása és a kiújulás megelőzése érdekében.

A perforált peptikus fekély műtéti céljai három fő pontban foglalhatók össze: a perforáció megszüntetése, a hasüreg alapos mosása, valamint a végleges fekélyműtét elvégzése, ha az adott beteg állapota és előzményei ezt indokolják. A perforáció zárása történhet omentum zsírszövettel való kitöltéssel (Graham-plasztika), vagy a perforáció közvetlen varratával és az omentummal való megerősítéssel (módosított Graham-plasztika). Utóbbi főként kisebb, kevésbé gyulladt fekélyek esetén alkalmazható, mert nagy vagy gyulladt szövetek összezárása további károsodást okozhat. A hasüreget ilyenkor bőségesen átöblítik. Ha a perforáció kevesebb mint 24 órája áll fenn, a beteg stabil, és korábban már kapott fekélykezelést, a végleges műtét indokolt lehet, különösen, ha olyan gyógyszert szed, ami fokozza a fekélyképződés kockázatát. Az egyéb esetekben az elsődleges kezelés PPI és szükség esetén H. pylori eradikáció.

A rutin sebészeti drain behelyezésének haszna vitatott, bár egy nagyobb retrospektív elemzés alacsonyabb utókezelési beavatkozási arányt mutatott azoknál, akiknél alkalmazták. A klasszikus gyakorlat, amely a posztoperatív kontrasztanyagos vizsgálatot alkalmazza a szivárgás kizárására, meghosszabbíthatja a kórházi tartózkodást anélkül, hogy jelentős szivárgást találnának, ezért csak klinikai gyanú esetén ajánlott ilyen vizsgálatot végezni.

A perforált gyomorfekély kezelésének preferált műtéte a fekély kimetszése, amelyhez vagotómia és drenázs társulhat. Mivel a gyomorfekélyek esetén kizárandó a carcinoma, minden ilyen fekélynél biopsziát vagy rezekciót kell végezni. A klinikai helyzettől függően szóba jöhet ék-rezekció vagy antrectomia, amelyhez szükség esetén vagotómia is társítható. A műtét típusa mindig a beteg állapotát, társbetegségeit és a tünetek súlyosságát figyelembe véve kerül kiválasztásra.

A perforált nyombélfekély kezelése során a leggyakrabban alkalmazott műtét a Graham-plasztika, különösen sokkban vagy súlyos társbetegségek esetén, amikor a rövid műtéti idő elengedhetetlen. Ha a beteg előzetesen H. pylori eradikációs kezelést kapott, a vagotómia és pyloroplasztika jó alternatíva lehet, mely során a perforációt a pyloroplasztika zárásába integrálják. Az ideális jelölt számára a highly selective vagotómia és perforációs zárás ajánlott, de ez magas műtéti szakértelmet igényel. Kezeletlen H. pylori esetén a perforációs zárás után posztoperatív eradikációs kezelés szükséges, és nem végleges műtét.

A perforált peptikus fekély sebészi kezelése során a halálozási kockázat jelentősen nő, ha a betegnek súlyos társbetegségei vannak, a perforáció több mint 24 órája fennáll, vagy a beteg hemodinamikailag instabil. Egy ilyen kombináció szinte biztos halált jelent.

A laparoszkópos sebészet egyre nagyobb szerepet kap a perforált fekélyek kezelésében, mivel a célok megegyeznek a nyílt műtéttel: a perforáció gyors és hatékony zárása, valamint a hasüreg bőséges átöblítése. Azonban konverzió nyílt műtétre szükséges lehet, ha a beteg állapota nem teszi lehetővé a laparoscopos megközelítést, vagy ha a perforáció, a gyulladás vagy a technikai nehézségek ezt indokolják.

Fontos megérteni, hogy a peptikus fekélyek sebészeti kezelése nem csupán a perforáció megszüntetését jelenti, hanem egyben a fekély okainak, különösen a H. pylori fertőzés és a savtermelés csökkentésének kezelését is. Az ilyen komplex kezelés jelentősen csökkenti a kiújulás és a további komplikációk kockázatát. Ezen kívül, a perforált fekélyek esetén a rosszindulatú elváltozás kizárása létfontosságú, ami miatt a gyomorfekélyeknél a biopszia vagy rezekció nem kerülhető meg. Az optimális műtéti megoldás megválasztása mindig egyéni mérlegelést igényel, figyelembe véve a beteg általános állapotát, életkorát és társbetegségeit.

Milyen hasi fájdalmakat okozhatnak az alábbi betegségek és hogyan ismerhetők fel?

A hasi fájdalom diagnosztikájában számos lehetséges ok és összefüggés létezik, amelyeket a hely és a fájdalom jellege alapján lehet elkülöníteni. A fájdalom pontos lokalizációja és a kísérő tünetek segíthetnek a helyes diagnózis felállításában. A hasi fájdalom, különösen, ha nem specifikus, vagy diffúz, komoly orvosi vizsgálatot igényel.

A jobb felső kvadránsban tapasztalható fájdalom különféle betegségekkel hozható összefüggésbe, mint például a biliáris rendszeri betegségek, hepatitis, peptikus fekélybetegség (PUD), vagy akár tüdőgyulladás is. A jobb oldali flankban (oldalsó rész) jelentkező fájdalom gyakran pyelonephritisre, hepatitisre, vagy apendicitisre utalhat. A jobb alsó kvadránsban jelentkező fájdalom esetében appendicitisre, sérvre, petefészek torzióra, medencei gyulladásra, vagy meckeli diverticulitisre is gondolhatunk. A fájdalom pontosabb lokalizálása, például a köldöknél, a gyomor-bélrendszeri problémákra utalhat, mint a bélelzáródás vagy bél ischaemia.

A bal felső kvadráns fájdalma splenikus sérülésre, peptikus fekélyre, tüdőgyulladásra vagy az aorta ruptúrájára utalhat. Bal alsó kvadráns fájdalom esetén diverticulitis, sérv, petefészek torzió, medencei gyulladás, vagy perforált bélrák is szóba jöhet. A középső has, nem specifikus fájdalmai viszont általában a bélrendszer problémáira, például bél obstrukcióra vagy appendicitisre utalnak.

A bélrendszeri fájdalom természetét és annak lokalizálását pontosan megfigyelve és a kísérő tünetekkel együtt diagnosztizálhatók a különböző hasi problémák. A hasi fájdalom szakszerű kezelése gyakran függ az orvosi vizsgálatok gyors elvégzésétől, mint például a rektális vizsgálatok, a fizikai vizsgálatok, valamint a női betegek esetében a medencei vizsgálatok.

A peritonitis (hashártyagyulladás) és a viscerális fájdalom közötti különbséget is fontos megérteni. A peritonitis a parietális peritoneum (hashártya) gyulladása, amely éles, lokalizált fájdalmat okoz. A viscerális fájdalom viszont nem annyira specifikus és inkább tompa, görcsös jellegű. A viscerális peritoneum (a szerveket körülvevő hashártya) nem rendelkezik saját érzőidegekkel, így az onnan eredő fájdalom inkább középen, nem specifikus módon érezhető. A hashártya gyulladása viszont a parietális peritoneumot is elérve éles, szúró fájdalmat eredményez, amely az érintett területen vagy az egész hasban jelentkezhet.

A peritoneális jelek, mint például a fokális érzékenység, rebound érzékenység, vagy az involuntáris izomvédekezés segíthetnek a peritonitis felismerésében. Az involuntáris izomvédekezés az izomreflexek egy formája, mely a gyulladásos területek védelmét szolgálja. A fokális érzékenység és a rebound érzékenység jelenléte gyakran súlyos állapotra, például diffúz peritonitisre utalhat. A helytelen diagnózis késlekedése súlyos következményekkel járhat, mivel a szakszerű kezelés nélkül a fertőzés gyorsan elérheti a vérkeringést és szepszist okozhat.

Egy tapasztalt sebész számára a diffúz és nem specifikus fájdalom fontos figyelmeztető jelzés. A diffúz fájdalom arra utalhat, hogy a gyulladás már elérte a hashártyát, és ezt sürgősen kezelni kell. A nem specifikus fájdalom viszont inkább a belső szervek diszkomfortját jelzi, és gyakran enyhébb lefolyású.

A hasi fájdalom és érzékenység között is van fontos különbség: a fájdalom a beteg beszámolója alapján ismert, míg az érzékenység a fizikai vizsgálat során tapasztalható, amikor a hasat megnyomják. Az, hogy a beteg fájdalmat jelez, nem mindig egyezik a fizikális vizsgálat eredményeivel, ezért mindkettőt figyelembe kell venni a pontos diagnózis érdekében.

Ezen kívül érdemes megjegyezni, hogy bizonyos esetekben, mint például a peritoneális gyulladásnál, a fájdalom súlyosbodása mellett az életjelek is jelentős változásokon mehetnek keresztül. A láz, a fehérvérsejtszám emelkedése, a magas pulzus és a vérnyomás csökkenése mind-mind olyan jelek, amelyek arra utalhatnak, hogy sürgős beavatkozás szükséges. Az idős és immunszupprimált betegek esetében azonban ezek a válaszok nem mindig várhatók el, így az orvosi megfigyelés folyamatos és alapos kell legyen.

A vizeletvizsgálat, amely fehérvérsejteket vagy vért mutat, segíthet a húgyúti fertőzések, a vese kövek, vagy diabéteszes ketoacidózis felismerésében. Az ilyen típusú laboratóriumi tesztek és vizsgálatok elvégzése elengedhetetlen a pontos diagnózis felállításához.

Miért fontos figyelembe venni a különböző anyagok és viselkedések kockázatait?
Hogyan tervezzünk és elemezzünk egy értékesítési adatbázist SQLite segítségével?
Miért olyan különlegesek a méhlepényes emlősök, és hogyan alakultak ki a különböző emlősfajok?