A máj tályogok kezelése két fő típusra osztható: a pyogén (gennyes) és az amőbás máj tályogokra. Mindkét esetben a kezelés célja a fertőzés kiirtása, valamint a szövődmények megelőzése. A megfelelő diagnózis és a kezelés kiválasztása kulcsfontosságú, mivel a kezelési protokollok különböznek az egyes típusok között.

A pyogén máj tályog kezelésére az antibiotikumok és a perkután drenázs kombinációja a leggyakoribb választás. A terápia típusát az abscessus mérete határozza meg. A kisebb, 3 cm-nél kisebb tályogok esetén elegendő lehet a szisztémás antibiotikus kezelés, szoros követéssel. Az antibiotikumoknak fedezniük kell az anaerobokat, a gram-negatív és gram-pozitív aerobokat, valamint az enterococcusokat. A leggyakoribb antibiotikus kezelési lehetőségek között szerepel a harmadik generációs cefalosporinok és a metronidazol kombinációja, valamint a piperacillin/tazobactam. Amennyiben enterokokkusz fertőzésre van gyanú, úgy a piperacillin/tazobactam alkalmazása az ajánlott. Ha a beteg súlyos állapotban van, a bétalaktám és aminoglikozid kombinációja is javasolt. Ha az antibiotikumos kezelés nem hoz eredményt, vagy a tályog nagyobb, mint 3 cm, akkor perkután drenázsra van szükség. A perkután drenázs lehet átmeneti vagy folyamatos, amely hatékony a nagyobb, 5 cm-nél nagyobb tályogok esetén.

A műtéti drenázs akkor válik szükségessé, ha a beteg nem reagál az antibiotikus kezelésre, vagy ha több, nagyobb vagy többkamrás tályog lép fel. A perkután drenázs és az antibiotikumos kezelés kombinációja az esetek 76%-ában vezet sikerhez, míg az antibiotikumos kezelés önállóan csak 65%-os sikerességet mutat. Az endoszkópos kezelést is gyakran szükséges alkalmazni, különösen, ha a biliáris elzáródás is jelen van, mivel a tályogok gyakran visszatérnek, ha az alapbetegség, például a biliáris betegség nincs kezelve.

Az amőbás máj tályog kezelésére metronidazolt alkalmaznak, amely orálisan vagy intravénásan is adható. A kezelés időtartama 7-10 nap, és a válasz 96 órán belül megjelenik, a gyógyulási arány pedig meghaladja a 85%-ot. A metronidazol kezelés után fontos, hogy a betegek luminalis amőbicidekben részesüljenek, mint a paromomycinnel, hogy megelőzzék a betegség visszaesését. A perkután drenázs szükségessé válhat, ha a beteg nem reagál a gyógyszeres kezelésre 3-5 napon belül, vagy ha a tályog megrepedésének veszélye áll fenn.

A pyogén és az amőbás máj tályogok potenciális szövődményei közé tartozik a tályog széttörése a hasüregbe, ami peritonitist vagy subphrenikus, perihepaticus tályogokat okozhat. A tályogok a pleurális térbe is áttörhetnek, ami empyémához vezethet. Ráadásul, ha a tályogok a perikardiumra is átterjednek, akkor perikarditisz és tamponád is kialakulhat. A K. pneumoniae fertőzéses pyogén tályogok esetén a szepszis és a septic emboliák kockázata nőhet, ami a tüdőt, az agyat és a szemeket is érintheti.

Az amőbás máj tályogok esetében hasonló szövődmények jelentkezhetnek. Mivel a tályogok gyakran a jobb májlebenyben találhatók, a pericardialis terjedés nagyon ritka, és jellemzően csak a bal májlebeny érintettségénél figyelhető meg. Azonban, ha a tályog a pleurális térbe áttör, akkor empyéma, tüdőtályog vagy bronchopleurális fistula alakulhat ki. A pericardialis terjedés esetén komoly szív- és érrendszeri problémák léphetnek fel, amelyek életveszélyesek lehetnek.

A kezelés során mindig figyelembe kell venni a helyi epidemiológiai adatokat, valamint a beteg előzményeit. A megfelelő diagnózis és a célzott terápia kiválasztása kulcsfontosságú a fertőzés hatékony kezelésében, hogy elkerüljük a súlyos szövődményeket és a visszaeséseket.

Mikor gyanítható a hasnyálmirigy-nekrózis fertőződése, és hogyan kezelhető?

A hasnyálmirigy-nekrózis (PNec) fertőződését általában a betegség kezdete után 5–14 nappal lehet gyanítani, középértéke körülbelül 8 nap. A fertőzés legfontosabb jelei a gyógyulás elmaradása, láz, tachycardia, hipotenzió, leukocitózis és fokozódó hasi fájdalom. Ezek alapján CT-vizsgálat szükséges a nekrózis lokalizálására, majd finomtű-aspirációs mintavétel végzendő, amelynek segítségével Gram-festés és tenyésztés határozza meg a necrosis steril vagy fertőzött voltát. Amennyiben fertőzött nekrózis igazolódik, és a beteg állapota stabil, célzott antibiotikum-terápia indítandó. Gázbuborékok megjelenése a hasnyálmirigyben vagy a retroperitoneumban a fertőzés jele lehet, azonban a légbuborékok jelenléte lehet autofisztuláció következménye is, amikor a nekrózis a bélbe ürül – ilyenkor a beteg általában kevésbé súlyosan beteg, sőt javulást is tapasztalhat.

Steril nekrózis esetén az empirikus antibiotikumok alkalmazása nem indokolt, mert azok elősegíthetik a rezisztens mikroorganizmusok vagy gombás felülfertőzések kialakulását. Fertőzött nekrózis esetén a sebészi kezelés hagyományosan nyílt műtéti nekrósectomia volt, azonban a „lépcsőzetes” megközelítés (perkután vagy endoszkópos drenázs, majd szükség esetén retroperitoneális nekrósectomia) jelentősen csökkenti a szervelégtelenség, az egészségügyi erőforrások felhasználásának, a költségek és az inkontinencia kialakulásának kockázatát, miközben nem növeli a reintervenció szükségességét.

Minimálisan invazív műtéti technikák – mint a videószkópos retroperitoneális debridement vagy a laparoscopos transgastricus beavatkozások –, illetve az endoszkópos transmuralis és/vagy perkután drenázs megfelelő elsődleges kezelési módok. Az endoszkópos drenázst általában a hasüregi gyűjtődés 4 héten túli kialakulását követően végzik, hogy a falak kellően megvastagodjanak és elősegítsék a nekrózis eltávolítását. Újabb endoszkópos technikák, például lumen-appozíciós stentek alkalmazása lehetővé teszi a cystogastrostomia vagy duodenostomia létrehozását, ezzel új távlatokat nyitva a korábbi protokollokkal szemben. A perkután drenázs kiegészítő terápiaként szolgálhat, különösen mélyen terjedő, parakolisz gutterekbe és a medencébe nyúló gyűjtődések esetén, vagy olyan betegek számára, akik műtéti vagy endoszkópos beavatkozásra nem alkalmasak. Az endoszkópos drenázs vagy debridement nem alkalmazható olyan esetekben, amikor a gyűjtődés nem érintkezik a gyomor- vagy nyombélfallal; ilyenkor a perkután megközelítés az elsődleges választás.

A mechanikus nekrósectomia általában szükséges a transmuralis drenázs mellett, főként nagy mennyiségű szilárd maradvány esetén. Az endoszkópos nekrósectomia biztonságos és hatékony, 76%-os definitív gyógyulási aránnyal, 5%-os halálozással és 30%-os morbiditással (átlagosan négy endoszkópos beavatkozás szükséges).

A fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis leggyakoribb kórokozója az Escherichia coli (50%), de gyakoriak az Enterococcus, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Streptococcus faecalis, Bacteroides és ritkábban Candida fajok is. A fertőzés a bélflóra bakteriális transzlokációja következtében alakul ki, hematogén, biliáris vagy nyirokutakon keresztül.

A hasnyálmirigy akut gyulladásában (AP) a mikroerek funkciója számos tényező miatt károsodik, így a hypovolemia, megnövekedett kapilláris permeabilitás és mikrothrombus képződés egyaránt rontja a helyi keringést. Ezért az intravénás folyadékpótlás alapvető a mikroáramlás helyreállításában, ezzel késleltetve a necrosis kialakulását. Krisztalloid oldatokat (pl. Ringer-laktát) előnyben részesítik a kolloidokkal szemben, mivel azok kevésbé növelik az intravazális volumen túlterhelésének, vesekárosodásnak és koagulopátiának a kockázatát. A normál sóoldattal való reszuszcitáció hiperklorémiát és metabolikus acidózist okozhat, amelyek növelhetik a vesekárosodás és az inflammatorikus citokin felszabadulás kockázatát. A Ringer-laktát megítélése kedvezőbb, ami a kórházi tartózkodás csökkenésében és az intenzív osztályra kerülés ritkulásában mutatkozott meg. Fontos az első 24 órában elkezdeni a folyadékpótlást, szoros laboratóriumi és klinikai monitorozás mellett (pl. BUN, hematokrit, vizeletmennyiség), ügyelve arra, hogy a túlzott folyadékterhelésből eredő légzési vagy hasűri szindrómák elkerülhetők legyenek. A legmegfelelőbb infúziós sebesség és mennyiség még nem tisztázott.

A táplálás korai megkezdése az enterális úton az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének alapelve. Amint a beteg képes lenyelni, az orális táplálás indítható, mivel a korábbi állásponttal ellentétben klinikai vizsgálatok nem igazolták, hogy az táplálná a gyulladást vagy meghosszabbítaná a betegséget. Enyhe AP esetén nincs szükség parenterális vagy naszojejunális táplálásra, hiszen a betegek jellemzően egy héten belül képesek orálisan táplálkozni. Amennyiben az orális táplálás 5–7 napnál tovább nem várható, más táplálási módok mérlegelendők. Egy randomizált vizsgálat szerint az enterális táplálás korai megkezdése súlyos AP esetén sem mutatott szignifikáns előnyt, ezért ezen esetekben a táplálás megkezdését néhány napos megfigyelés után célszerű meghatározni. A teljes parenterális táplálás (TPN) fokozza a vonalfertőzések és a bél permeabilitásának növekedését, míg az enterális táplálás megőrzi a bélfunkciót, integritást, és csökkenti a bakteriális transzlokáció kockázatát, ezáltal mérsékelve a hasnyálmirigy fertőzéseket. Az enterális táplálás naszojejunális vagy nasogasztrikus csövön keresztül történhet; postpylorikus elhelyezés csak akkor indokolt, ha a beteg állapota vagy a gyűjtődés helyzete ezt megköveteli.

Fontos, hogy a hasnyálmirigy-nekrózis és akut pancreatitis komplex patofiziológiájának megértése mellett a diagnosztika és kezelés során a lehető legpontosabb időzítés és módszerválasztás alapvető a sikeres kimenetelhez. Az intervenciós döntések szorosan kötődnek a beteg klinikai állapotához, a gyulladás súlyosságához és a fertőzés fennállásához. A modern, minimálisan invazív technikák elterjedése jelentős előrelépést jelentett a halálozás és morbiditás csökkentésében, ugyanakkor a folyadékpótlás, táplálás és antibiotikum-kezelés individualizálása továbbra is a kezelési protokollok sarkalatos pontjai maradnak. A kezelést multidiszciplináris team koordinációjában kell végezni, mely biztosítja a legjobb eredményt és minimalizálja a szövődményeket.

Hogyan készíthetünk fejlettebb értesítéseket Android alkalmazásokban?
Miért hisznek a Trump-pártiak olyan dolgokban, amelyek nem igazak?
Miért segítenek a gyökérzöldségek és a közösség a hosszú élet elérésében?