Hogyan befolyásolja a cirrhosisos betegek állapotát a másodlagos bakteriális peritonitisz kezelése?

A másodlagos bakteriális peritonitisz kezelésének választott módja a legtöbb esetben antibiotikum terápia. Ugyanakkor ez a kezelés súlyosbíthatja a cirrhosisos betegek állapotát, különösen, ha a betegség már előrehaladott stádiumban van. Az alábbiakban bemutatott kritériumok, amelyek érzékeny módon segíthetnek másodlagos bakteriális peritonitisz gyanújának felállításában, bár megbízhatóságuk viszonylag alacsony, a klinikai gyakorlatban segíthetnek az ascitikus folyadék fertőzések kórokozóinak meghatározásában.

Az antibiotikumok hatástalansága akkor jelentkezik, amikor az ascitikus folyadék PMN sejtszáma nem csökken jelentősen (vagy akár növekszik) a következő paracentesis során. Az ascitikus folyadék kulturális eredményei között a polibakteriális fertőzés, különösen akkor, ha anaerob baktériumokat vagy gombákat találnak, szintén figyelmeztető jel. Ezen kívül az ascitikus folyadékban legalább két jellemző változás, például a glükóz szint <50 mg/dL, a fehérje koncentráció >10 g/L vagy a tejsav-dehidrogenáz koncentráció normál szérumszint felett, további gyanút kelthet a kórokozó szempontjából.

Egy friss retrospektív, multicentrikus megfigyeléses tanulmány kimutatta, hogy két tényező önállóan is összefüggésbe hozható a másodlagos peritonitisz kialakulásával a cirrhosisos betegek körében: az ascitikus leukocitaszám >10 000/mm3, és a dekompenzált cirrhosisra utaló laboratóriumi jelek hiánya. A legnagyobb arányban polimikrobiális kórokozók fordultak elő, és az egyéves mortalitás 80%-os volt; azok a betegek, akik nem kaptak sebészeti beavatkozást, nem élték túl a kórházi kezelést.

A másodlagos bakteriális peritonitisz kockázata magasabb azoknál a betegeknél, akiknek ascitikus folyadékában a teljes fehérje szint <1,5 g/dL, vagy akiknek előrehaladott májbetegsége (Child-Turcotte-Pugh pontszám ≥9, szérum bilirubin ≥3 mg/dL) vagy vesekárosodása (szérum kreatinin ≥1,2 mg/dL, karbamid nitrogén ≥25 mg/dL, nátrium ≤130 mmol/L) van. Azoknál a betegeknél, akiknek volt már korábbi SBP-je, az újbóli előfordulás valószínűsége 70%-ra is rúghat, de ha antibiotikum-profilaxist alkalmaznak, ez az arány harmadára csökken.

A cirrhosisos betegek SBP kezelésében a legfontosabb prognosztikai tényező a veseműködés, amely szoros összefüggésben van a magas mortalitási rátákkal. Az antibiotikumok és albumin kombinált alkalmazása (1,5 g/kg testsúlyra a diagnózis pillanatában, majd 1 g/kg a 3. napon) jelentős csökkentést mutatott a vesekárosodás előfordulásában és az ezzel járó mortalitásban. A jelenlegi irányelvek szerint tehát a kombinált terápia alkalmazása javasolt.

A multidrog-rezisztens baktériumok által okozott fertőzések globális előfordulásának aránya a cirrhosisos betegek között 34%-ra tehető, ami kétszerese az Egyesült Államokbeli előfordulásnak. Az MDRO baktériumokkal okozott fertőzések nemcsak alacsonyabb gyógyulási arányokkal, hanem magasabb septikus sokk incidenciával, új szervi elégtelenségekkel (például mechanikai szellőztetésre vagy vesepótló kezelésre van szükség), valamint magasabb kórházi mortalitással járnak, mint a nem MDRO baktériumok által okozott fertőzések. Ennek megfelelően az adekvát empirikus antibiotikumos kezelés alapvető fontosságú a kórházi és 28 napos túlélés javítása érdekében.

A kezelést követően a diagnosztikai paracentesist szükséges ismételni, különösen akkor, ha a beteg nem mutat javulást, vagy ha a kulturális eredmények polimikrobiális növekedést mutatnak, ami a másodlagos peritonitisz gyanúját kelti. A válaszok figyelembevételével a kezelés módosítása szükséges, és előfordulhat, hogy további vizsgálatokra van szükség a peritonitisz egyéb forrásainak kizárására, amelyek esetleg sebészeti beavatkozást igényelnek.

Végül a baktériumok DNS jelenléte a vérben és az ascitikus folyadékban nem feltétlenül jelenti a peritonitisz súlyosbodását, és mivel a cirrhosisos betegeknél a baktérium transzlokáció gyakran előfordul, annak kimutatása nem ad megbízható előrejelzést a mortalitásról. A multiplex PCR alkalmazása nem javasolt a kockázati stratifikáció céljából.

Miért tartós a hasmenés? Ritkán felismerhető okok és diagnosztikai hibák

A tartós zsírszékelés vizsgálatának célja annak meghatározása, hogy felszívódási zavar vagy emésztési elégtelenség áll-e a háttérben. A hasnyálmirigy-kiválasztási elégtelenség, különösen a kimotripszin aktivitásának csökkenése, székletvizsgálattal kimutatható. A diagnózis szempontjából a CT-vizsgálat, endoszkópos mintavételek és más képalkotó módszerek is szerepet kaphatnak, különösen krónikus gyulladásos hasmenés esetén, ahol strukturális eltérések kizárása is szükséges.

Az irritábilis bél szindróma hasmenéssel járó formájánál (IBS-D) három fő ok felelős az esetek túlnyomó többségéért: táplálkozási intoleranciák, epesav-indukált hasmenés és a vékonybél bakteriális túlnövekedése. A tünetek gyakran legalább heti egy alkalommal jelentkező hasi fájdalomban vagy diszkomfortban nyilvánulnak meg, melyek székelés után enyhülnek, vagy a széklet formájának vagy gyakoriságának megváltozásával járnak együtt.

A krónikus hasmenés diagnosztikája nem ritkán elakad, mivel az orvosok gyakran nem gondolnak bizonyos, viszonylag egyszerűen kimutatható, de atipikus kórképekre. Ilyenek például a székletinkontinencia, iatrogén hasmenés (gyógyszerek, műtétek, sugárkezelés következményeként), rejtett hashajtóhasználat, mikroszkópos colitis, szénhidrát malabszorpció, epesav-felszívódási zavar, kisbél bakteriális túlnövekedés, neuroendokrin tumorok vagy idiopátiás szekretoros hasmenés.

A gyógyszer-indukált hasmenés kiemelt jelentőségű, mivel a vényköteles és vény nélkül kapható készítmények, valamint gyógynövényes szerek mintegy kétharmada potenciálisan okozhat hasmenést. Különösen gyakori kiváltók az antibiotikumok, protonpumpagátlók, savlekötők, NSAID-ok, vérnyomáscsökkentők, daganatellenes szerek és egyes vitamin- és ásványianyag-készítmények. A kórelőzmény részletes feltérképezése minden esetben elengedhetetlen.

A mikroszkópos colitis szindróma olyan idős korban gyakori, krónikus szekretoros hasmenéssel járó állapot, amelynél a vastagbél nyálkahártyájának makroszkópos képe ép, de mikroszkópos eltérések (intraepitheliális lymphocytosis, lamina propria sejtszaporulat, epithelialis elváltozások) mutathatók ki. Két altípusa a kollagén colitis és a lymphocytás colitis, amelyek reumatológiai vagy autoimmun társbetegségekkel társulhatnak. A leghatásosabb kezelési lehetőség a budesonid, de az epesavkötők és a bizmut-szubsalicilát is bizonyos esetekben eredményes lehet.

Az epesav-indukált hasmenés esetében vagy az ileum károsodása, vagy annak sebészi eltávolítása miatt az epesavak a colonba kerülnek, ahol a 3–5 mmol/L-es koncentráció fölött a víz- és elektrolitfelszívás zavart szenved, és hasmenés alakul ki. IBS-D-ben szenvedőknél is kimutatták az epesav-anyagcsere zavarát, amelyben a máj fokozott epesavtermelése és a fibroblaszt növekedési faktor-19 (FGF19) hibás visszacsatolása játszik szerepet. Ezen betegek esetében a cholestyramin vagy más epesavkötők sikeresen csökkenthetik a tüneteket.

A

Hogyan kell kezelni a volvulust és egyéb sürgősségi hasi állapotokat?

A volvulus kezelésének megközelítései az érintett bélszakasz helyétől és a sürgősség mértékétől függően változnak. A cecális volvulus esetén, ha nincs sürgős sebészeti indikáció, a resectio továbbra is ajánlott, mivel az endoszkópos de-torsió ritkán bizonyul sikeresnek. A sigmoid volvulus esetén viszont, ha nincs sürgősségi sebészeti szükséglet, az endoszkópos beavatkozás kezdeti sikerességi aránya 60-95% között mozog, és ajánlott a vastagbél életképességének felmérése, a torzió feloldása és a kolon dekompressziója érdekében. Amennyiben az endoszkópos de-torsió nem sikeres, sürgős sigmoid reszekcióra van szükség. Ha az endoszkópos beavatkozás sikeres, akkor is ajánlott az elektív sigmoid reszekció a kórházi kezelést követően, hogy megelőzhető legyen a hosszú távú, 42%-78%-os visszaesési kockázat és a kapcsolódó halálozási kockázat. Mivel a reszekcióval a visszaesés mértéke a legalacsonyabb, az endoszkópos sigmoidopexia és egyéb nem reszekciós műtéti eljárások (például csak de-torsió, pexy-vel, vagy tube kolosztómiával) alkalmazása csak olyan betegek számára indokolt, akiknél a sebészeti kockázat túl magas, és nem alkalmasak reszekcióra.

Ogilvie-szindróma kezelésénél az iszkémia vagy perforáció esetén sebészeti resectio szükséges. Ha nincs ilyen, vagy ha nem áll fenn perforáció kockázata (például a cecum átmérője meghaladja a 12 cm-t), a betegek túlnyomó többsége javul a narkotikumok és antikolinerg szerek eltávolításával, fertőzések kezelése, bélpihenés, reszuszcitáció és elektrolitpótlás alkalmazásával. A neostigmines gyógyszeres kezelés akkor indokolt, ha a támogató kezelés nem bizonyul hatékonynak, és sikerességi aránya akár 90%-ot is elérhet, de a szív-érrendszeri kockázatokat előzetesen ki kell értékelni. Ha a neostigmin nem eredményes, vagy ellenjavallt, endoszkópos dekompresszió alkalmazható. A kolonoszkópiás dekompresszió perforációs kockázata ebben az esetben 1-3%. Azoknak a betegeknek, akik még mindig nem reagálnak, cecostomia végezhető kolonoszkópiás, intervenciós radiológiai vagy sebészeti úton.

A kolonoszkópiás perforáció kockázata 0,5 per 1000 kolonoszkópiánál. Ha jól előkészített vastagbélről van szó, bélpihenés, antibiotikumok és megfigyelés gyakran megfelelő, feltéve, hogy nincs diffúz peritonitis. A kisebb perforációk esetén a korai (24 órán belüli) laparoszkópos helyreállítás is életképes alternatíva, míg nagyobb sérülések vagy devitalizált szövetek esetén reszekció és primer anastomosis szükséges. Egyéb komplikációk, mint az operatív vérzés vagy splenikus ruptura ritkábban fordulnak elő.

Az akut has szoros orvosi okai között számos egyéb betegség is szerepel, például a diabéteszes ketoacidózis, a hiperkalcémia, a szívinfarktus, a tüdőgyulladás, a húgyúti kövek és a gastroenteritis. A gondos anamnézis, a sorozatos vizsgálatok és a diagnosztikai képalkotás bölcs alkalmazása kulcsfontosságú a szükségtelen sebészeti beavatkozások elkerülésében.