A hepatocelluláris carcinoma (HCC) a felnőttek leggyakoribb primer májdaganata, és jelenleg az Egyesült Államokban a leggyakoribb indok a májátültetésre (LT). Az HCC általában cirrózis mellett alakul ki, bár krónikus HBV fertőzés esetén cirrózis hiányában is előfordulhat. A májátültetés továbbra is a legjobb kezelési lehetőség HCC esetén cirrózisban szenvedő betegek számára.

Az 1996-ban Mazzaferro által bevezetett Milán-kritériumok szigorítják a májátültetést a HCC-val rendelkező felnőtteknél, az alábbiak szerint: (1) egyetlen daganat átmérője ≤5 cm; (2) legfeljebb három daganatos góc, mindegyik ≤3 cm; (3) nincs angioinvázió; (4) nincs extrahepatikus érintettség. A Milán-kritériumoknak megfelelő betegek 75%-os post-transzplantációs túlélési arányt mutatnak 4 év után. A legfrissebb MELD-skála módosítása alapján az egyetlen 2 cm-nél kisebb HCC-vel rendelkező betegek nem kapnak további MELD-pontokat. Ha a betegek megfelelnek a Milán-kritériumoknak, akkor biológiai MELD-pontszámukkal kerülnek fel a transzplantációs listára, és automatikusan 28 pontot kapnak, ami minden 3 hónapban 10%-os növekedéssel emelkedik, amíg el nem éri a 34-es pontszámot. A transzplantációs kritériumok bővítése érdekében olyan stratégiai módszerek is léteznek, mint például a lokoregionális terápia alkalmazása, például transzarteriális kemoombolizáció (TACE), hogy megfeleljenek a Milán-kritériumoknak.

A hepatitisz C vírussal (HCV) fertőzött betegek körében az HCC kockázata jelentősen megnövekszik, mivel világszerte körülbelül 71 millió ember szenved krónikus hepatitisz C fertőzésben. Az HCV okozta HCC általában idősebb korban alakul ki, mint a HBV-vel kapcsolatos daganatok, mivel HBV esetén a HCC bármikor megjelenhet a fertőzés alatt, míg HCV esetén általában csak cirrózis kialakulása után alakul ki. A krónikus hepatitisz C-ben szenvedő betegek hosszú távú követése során a HCC kumulált 5 éves előfordulása 5% körüli volt. A cirrózisban szenvedő betegek körében ez az arány 7%-ra emelkedett. A hepatitis C kezelésére alkalmazott direkt hatású antivirális szerek (DAA) több mint 90%-os gyógyulási arányt eredményeznek, és a májfibrosis regresszióját is előidézik, ami a vártnál alacsonyabb HCC előfordulást eredményez azoknál, akik fenntartják a biológiai válaszreakciót. Azonban HCC továbbra is előfordulhat cirrózisban szenvedő betegeknél, miután a DAÁ-k sikeresen eltüntették a HCV-t. A HCV kezelésével a dekompenzált cirrózisban szenvedő betegek száma drámaian csökkent az Egyesült Államokban, viszont a HCC előfordulása a HCV-vel kapcsolatos cirrózisban szenvedő betegek körében egyre inkább indokolja a májátültetést. Ilyen betegek számára a TACE vagy transzarteriális radioembolizáció (TARE) terápia alkalmazása széles körben elfogadott, akár a transzplantációs lista váróidejének lerövidítése céljából, akár a Milán-kritériumok alá csökkentésére. Egyéb lokoregionális kezelések közé tartozik az ablatív kezelések, például rádiófrekvenciás ablatio vagy krioblatio. A TARE hasonló szövődmény- és túlélési arányokat mutat, mint a TACE, miközben jobb életminőséget eredményez. 3 cm-nél kisebb daganatok esetén az ötéves túlélési arányok összehasonlíthatók a transzplantációval és a sebészeti rezekcióval. Hasonlóan, az ablatio is hasonló túlélési eredményeket produkál a sebészeti rezekcióval 3 cm-nél kisebb daganatok esetén. A TACE és ablatio kombinációja a legjobb eredményeket adja a 3–5 cm-es daganatok esetében.

A májátültetési várólistán a magas halálozási arány miatt egyre inkább szóba kerül a living donor liver transplantation (LDLT) lehetősége. Az LDLT kapcsán az ázsiai országokban szerzett tapasztalatok azt mutatják, hogy a donor májának a recipiens standard máj térfogatának (SLV) több mint 40%-át kell tartalmaznia, hogy elkerüljük a kis méretű szindróma (SFSS) kialakulását. Az SFSS a részleges májtranszplantációval kapcsolatos funkcionális zavarokat jelenti az első posztoperatív héten, amelyek közé tartozik a koagulopátia, cholestasis, encephalopathia és ascites. Az Egyesült Államokban az LDLT általában a jobb májlebeny felhasználásával történik, és a donorok 38%-a tapasztal szövődményeket a műtétet követő két évben. Az LDLT-re kapott betegek több biliáris szövődményt is tapasztalhatnak, mint a cadaverikus donorokból származó szervek esetében.

A potenciális LDLT-re alkalmas betegek között szerepelnek azok, akik jelentős előnyöket élvezhetnek az LDLT-től a hagyományos elhunyt donor májátültetéssel (DDLT) szemben. Az LDLT lehetővé teszi a betegek korábbi transzplantációját, kisebb betegségállapotban, kevesebb társbetegséggel. A túlélési előny még azoknál is megfigyelhető, akiknek MELD pontszámuk <15. Különösen azok a betegek lehetnek a legjobb jelöltek az LDLT-re, akik alacsony MELD pontszámmal rendelkeznek, de súlyos tünetekkel küzdenek, és így a legnagyobb veszélyt jelentik a halálra, még akkor is, ha a MELD pontszámuk alacsony. Az LDLT jelentős előnyt jelenthet az HCC-s betegek számára is, mivel jelentősen lerövidíti a várólistát, és eltünteti a daganat progressziója miatt bekövetkező 20-30%-os várólistáról való lemorzsolódást. Ha az HCC túllépte a Milán-kritériumokat, és nem kaphat kiegészítő pontokat, az LDLT lehet a lehetséges megoldás, mivel sok transzplantációs központ kizárja őket a DDLT-ből.

A donor értékelési protokoll magában foglalja a teljes kórtörténetet, fizikális vizsgálatot, máj biokémiai teszteket, szerológiai vizsgálatokat a vírusfertőzésről, különböző képalkotó vizsgálatokat, valamint májbiopsziát és pszichoszociális értékelést, hogy biztosítsák a donor érdekeinek védelmét, és hogy ne történjen kényszerítés. A donor májának legalább a recipiens SLV-jének 40%-át vagy a graft-recipiens súly arányának ≥0,8%-át kell elérnie a sikeres transzplantációhoz. Az SFSS elkerülése érdekében kulcsfontosságú a megfelelő májvénás keringés fenntartása. A recipiens állapota, mint például a rossz tápláltság és szarkopénia, növelheti az SFSS kockázatát, csakúgy

Milyen diagnosztikai és terápiás lehetőségek állnak rendelkezésre akut fertőző hasmenés esetén?

Az akut fertőző hasmenés diagnosztikája és kezelése összetett, számos módszer áll rendelkezésre a kórokozók kimutatására és a betegség megfelelő irányítására. Az enzimes immuntesztektől (EIA) a polimeráz láncreakciós (PCR) vizsgálatokig terjed a diagnosztikai eszköztár, amelyek különböző érzékenységgel és specificitással rendelkeznek. Például a Clostridioides difficile kimutatására alkalmazott glutamát-dehidrogenáz (GDH) EIA tesztek 83–100%-os érzékenységet és 88–100%-os specificitást mutatnak, míg a LAMP (loop-mediated isothermal amplification) módszer akár 92–94%-os érzékenységgel bír, és gyorsabb eredményt nyújt. Más patogének, mint a Campylobacter vagy a Giardia esetében az EIA tesztek változó érzékenységet mutatnak, de általában jó specifitással rendelkeznek.

Az endoszkópia nem tartozik a rutin vizsgálatok közé akut hasmenés esetén, de bizonyos helyzetekben – például tartós véres hasmenésnél, amelynél az infekciós eredet negatív vagy nem tisztázott – hasznos lehet a gyulladásos bélbetegség (IBD) kizárására. Emellett C. difficile gyanúja esetén, ha a székletvizsgálatok negatívak vagy nem elérhetők, a flexibilis szigmoidoszkópia jellegzetes pszeudomembránokat tárhat fel. Immunhiányos betegeknél az endoszkópia szükséges lehet citomegalovírus (CMV) kolitisz kimutatásához, amely hisztológiai diagnózist igényel.

A C. difficile fertőzés diagnosztikájában a PCR tesztek váltak az elsődlegessé, mivel gyorsak és nagy pontosságúak. A korábbi, hagyományos EIA tesztek és toxintermelő tenyésztések helyét veszik át, bár a 2010-es Infectious Diseases Society of America irányelvei még kétlépcsős vizsgálatot javasolnak GDH EIA és toxintermelő tenyésztés vagy citotoxikus assay kombinációjával. Az endoszkópia invazív, érzékenysége alacsony és költséges, ezért nem javasolt rutinszerűen alkalmazni diagnosztikai eszközként.

A kezelés során a legfontosabb lépés a kiváltó antibiotikumok elhagyása, amennyiben ez lehetséges. Enyhe vagy közepes súlyosságú C. difficile fertőzés esetén az elsőként választandó gyógyszerek az orális vancomycin (125 mg naponta négyszer, 10 napig) vagy fidaxomicin (200 mg naponta kétszer, 10 napig). Amennyiben ezek nem állnak rendelkezésre, a metronidazol (500 mg naponta háromszor, 10 napig) elfogadható alternatíva. Súlyos, de nem fulmináns fertőzés esetén ugyanezek az ajánlások érvényesek, fulmináns infekcióban azonban a folyadékpótlás mellett magasabb dózisú (500 mg 6 óránként) vancomycint és szükség esetén intravénás metronidazolt alkalmaznak. Az orális rehidrációs oldat (ORS) alapvető szerepet tölt be a dehidráció kezelésében, különösen gyermekeknél, és bizonyítottan csökkenti a morbiditást és mortalitást. Az ORS adagolása a dehidráció mértékétől függően változik, enyhe esetben 50 ml/testtömeg-kilogramm 2-4 órán belül, közepes dehidráció esetén 100 ml/kg az ajánlott mennyiség.

Az antidiarrheás szerek (AMAs) használata nem ajánlott kritikus állapotú vagy C. difficile, E. coli O157:H7 fertőzés gyanúja esetén, illetve lázas vagy dysenteriás betegeknél. Gyermekeknél 3 éves kor alatt a mellékhatások magas száma miatt tilos az AMA alkalmazása. Az antiparazitás szerek immunkompetens betegekben rutinszerűen nem javasoltak, kivéve, ha a kórokozó igazoltan parazita. Az antibiotikumok alkalmazása akut hasmenésben nagymértékben a kórokozó típusától függ, hiszen a legtöbb vírusos eredetű hasmenés önkorlátozó, és nem igényel antibiotikumot. Bizonyos bakteriális fertőzések (például C. difficile, Giardia, Shigella) esetén azonban indokolt lehet.

Az antibiotikumok használata a Shiga toxin termelő E. coli (STEC) okozta fertőzésekben fokozhatja a hemolitikus-urémiás szindróma (HUS) kialakulásának kockázatát, különösen gyermekekben, ezért ezekben az esetekben kerülendő. Az enterális fertőzések hosszú távú következményei között szerepel az autoimmun reakciók kialakulásának fokozott kockázata, mint például a Guillain-Barré szindróma vagy a reaktív arthritis, továbbá a funkcionális bélbetegségek, mint az irritábilis bél szindróma gyakoribb előfordulása.

Fontos megérteni, hogy a diagnosztikai módszerek gyors fejlődése ellenére az értékelés mindig az adott klinikai kontextushoz kell, hogy igazodjon, és a kezelési stratégiák kiválasztásakor a kórokozó típusa, a beteg állapota, valamint az esetleges szövődmények is döntő jelentőségűek. Az antibiotikumok felelőtlen használata nemcsak a terápiás eredményeket ronthatja, de hozzájárulhat a rezisztencia kialakulásához és a súlyos szövődmények kialakulásához. Az orális rehidrációs terápia, a megfelelő antibiotikumválasztás, és a célzott diagnosztikai vizsgálatok együttes alkalmazása jelentős mértékben javítja a betegek kimenetelét.

Miért nem mindig sikerül diagnosztizálni a krónikus hasmenést?

A krónikus hasmenés számos különböző okra visszavezethető, és a pontos diagnózis elérése gyakran nem egyszerű feladat. Azokban az esetekben, amikor a diagnózis nem egyértelmű, a krónikus szekrétoros hasmenés kezelésében a legfontosabb tényező a tünetek kezelése és a folyamatos nyomon követés. A krónikus szekrétoros hasmenés esetén a diagnosztikai tesztek akár 25%-ban sem tudják megállapítani a pontos okot, ami számos tényezőtől függhet, például a vizsgálat mértékétől és az orvosi irányítástól.

Azok a betegek, akik krónikus szekrétoros hasmenésben szenvednek, és akiknél nem sikerült meghatározni az okot, gyakran előzetesen jó egészségi állapotot mutatnak, amelyet hirtelen hasmenés kísér, és néha enyhe, de nem progrediáló testsúlycsökkenés is jelentkezik. Bár a hirtelen kezdődés fertőzéses folyamatra utalhat, az ilyen betegek mikrobiológiai vizsgálatai negatívak, és nem reagálnak az empirikus antibiotikus kezelésre. A hasmenés több hónapon keresztül fennáll, általában 12–30 hónapig, majd fokozatosan enyhül. Ezt a betegséget akár járványok formájában is tapasztalhatjuk, az úgynevezett Brainerd hasmenést, amely gyaníthatóan szennyezett ételek vagy italok fogyasztásával kapcsolatos, bár nincs olyan mikroorganizmus, amely ezt egyértelműen okozná.

A kezelés szempontjából fontos, hogy nonspecifikus antidiarrhealis gyógyszereket alkalmazzunk, míg a folyamat nem enyhül. Azokban az esetekben, amikor a krónikus szekrétoros hasmenés okát nem sikerül diagnosztizálni, előnyös, ha a beteget szimptomatikusan kezeljük és rendszeresen nyomon követjük, ahelyett hogy folytatnánk a diagnosztikai tesztek ismétlését.

A szekrétoros hasmenés kivizsgálása összetett feladat lehet, mivel számos lehetséges ok állhat a háttérben. Az ilyen típusú hasmenésnél fontos kizárni a fertőzéseket, például a baktériumok és egyéb kórokozók jelenlétét. A diagnózist segíthetik különféle vizsgálatok, például szigmoidoszkópia, kolonoszkópia vagy CT vizsgálat, amelyek segítenek a struktúrális betegségek, például a bélfal károsodásának kizárásában. A speciális tesztek, mint a plazma peptidek, a vizeletvizsgálatok és a hormonális szintek mérésével további információkhoz juthatunk, és segíthetnek meghatározni a betegség okát.

A krónikus zsíros hasmenés okai lehetnek maldigeszió (emésztési problémák) vagy malabszorpció (tápanyagok felszívódásának zavara). A maldigeszió különféle okok miatt jelentkezhet, például a hasnyálmirigy exokrin elégtelensége, a lipáz gátlók (mint az orlisztát) alkalmazása vagy az epesav hiánya, amely megzavarja a zsírok emulgeálását. A malabszorpció általában olyan mucózális betegségek következményeként alakul ki, mint a cöliákia, a kisbél baktériumos túlszaporodása vagy bélfistula.

A cöliákia, amely szintén gyakori oka a krónikus zsíros hasmenésnek, bár nem minden esetben okoz hasmenést, a betegség felismeréséhez serológiai tesztelés szükséges. Az IgA antitestek mérésével és a kisbél biopsziával lehet pontos diagnózist felállítani. Fontos megemlíteni, hogy a cöliákia előfordulásának akár 10%-ában az IgA hiány is jelen lehet, amely hamis negatív eredményeket adhat.

Egyes egyéb betegségek is okozhatnak villous atrófiát vagy a bélbolyhok elvékonyodását, amelyek különböznek a cöliákiától, például gyógyszerindukált enteropátiák, autoimmun enteropátiák, kisbél baktériumos túlszaporodása, giardiasis és Crohn-betegség.

A krónikus gyulladásos hasmenés további kivizsgálása során a legfontosabb a bélfal gyulladásának kizárása vagy megerősítése. Az ilyen típusú hasmenés hátterében állhatnak olyan idioszinkratikus gyulladásos bélbetegségek, mint az ulceratív kolitisz vagy a Crohn-betegség, de emellett egyéb tényezők is szerepet játszhatnak, mint a tuberkulózis vagy a jersiniosis. A megfelelő vizsgálatok közé tartozik a kolonoszkópia, a biopszia és a szövettani vizsgálatok.

A funkcionális rendellenességek, mint az irritábilis bél szindróma, gyakran hasonló tünetekkel járhatnak, de különbözőek a diagnosztikai kritériumok. Az irritábilis bél szindróma diagnózisa alapvetően a hasi fájdalom, a székletürítéshez kapcsolódó szokatlan bélmozgások és a hasi diszkomfort érzése alapján történik. Az irritábilis bél szindróma nem tekinthető krónikus hasmenésnek, ha a hasmenés nem társul fájdalommal.

A krónikus hasmenés kezelésének kulcsa nemcsak az alapbetegség diagnózisának meghatározása, hanem a megfelelő kezelés megválasztása és a betegek hosszú távú követése is. A kezelési stratégiák középpontjában az alapprobléma kezelése áll, de a szimptomatikus terápia és a betegség lefolyásának monitorozása elengedhetetlen a sikeres kezeléshez.

Miért nem elég csak gyógyszer a reflux kezelésére, és mikor szükséges műtét?

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) nem pusztán kellemetlen tünetek együttese, hanem egy progresszív, potenciálisan súlyos szövődményekkel járó kórkép, amely az alsó nyelőcső záróizom (LES) működési zavarai miatt alakul ki. Az esetek egy részében gyógyszeres kezelés és életmódbeli változtatások elegendőek, azonban sok beteg esetében ezek nem nyújtanak tartós vagy kielégítő megoldást. Ennek hátterében a LES szerkezeti károsodása, a His-szög elvesztése vagy paraoesophagealis hernia állhat.

A reflux tipikus tünetei – például retrosternalis égő érzés, regurgitáció, dysphagia – sokak számára ismertek, de az atípusos tünetek, mint a krónikus köhögés, rekedtség, nem kardiális eredetű mellkasi fájdalom vagy fogzománc erózió, gyakran nehezítik a diagnózist. Ezek az extraoesophagealis megnyilvánulások gyakran az első jelei a súlyosabb formáknak, és bár a műtéti megoldások ilyenkor is szóba jöhetnek, hatékonyságuk csökken a klasszikus tünetekkel szemben.

A LES tónusának csökkenése és a paraoesophagealis hernia jelentős szerepet játszanak a reflux súlyosbodásában. A fiziológiás reflux a LES átmeneti elernyedésével jár, de súlyos esetekben ez a zárónyomás tartósan csökken vagy teljesen eltűnik. A nagy méretű hernia mechanikusan változtatja meg az anatómiai viszonyokat, megsemmisítve a His-szöget, és ezzel tovább rontva a zárófunkciót. Az ilyen betegek esetében már kisebb gyomortágulás is elegendő a reflux kiváltásához, míg ép anatómia mellett ehhez jóval magasabb intragastricus nyomás szükséges.

A GERD diagnosztikájában négy fő vizsgálat játszik szerepet: kontrasztos nyelési röntgen, felső endoszkópia (EGD), nyelőcső manometria és a 24 órás pH-monitorozás. Ezek közül a pH-monitorozás az arany standard, különösen atípusos tünetek esetén, illetve akkor, ha endoszkópos gyulladás jelei nincsenek, de a tünetek fennállnak. A manometria nem diagnosztikus értékű, viszont műtéti tervezés szempontjából nélkülözhetetlen, mivel kizárható vele például az achalasia vagy más motilitási zavarok. A nyelőcső motilitási zavarai – különösen a hatástalan perisztaltika – gyakran társulnak tartós, kezeletlen GERD-hez, és súlyos dysphagiát eredményezhetnek.

Kiemelkedő jelentőségű a LES mechanikai károsodásának felismerése. A tartósan alacsony LES nyomás (<6 mmHg) nemcsak a reflux súlyosságát jelzi, hanem azt is, hogy a gyógyszeres kezelés önmagában nem lesz elegendő. Ilyen esetekben nő a gastrooesophagealis junkció átmérője, a His-szög teljesen eltűnik, és megjelenik a paraoesophagealis hernia. Az ilyen állapotokban a műtéti megoldás nemcsak ajánlott, hanem elkerülhetetlen a hosszú távú kontroll és a progresszió megelőzése érdekében.

Minden olyan beteg esetében, akinél műtét merül fel, elengedhetetlen a pH-monitorozás elvégzése – lehetőség szerint protonpumpagátló kezelés nélkül. Az újabb Bravo kapszulás rendszer jobb tolerálhatóságot biztosít, mivel nem igényli az orron keresztüli katéter viselését, és hosszabb ideig képes követni a pH-változásokat.

Nem minden hiatus herniás beteg szenved GERD-ben, és önmagában egy kis, csúszó típusú sérv nem indikáció sem gyógyszeres, sem sebészi kezelésre. Ugyanakkor azoknál, akiknél a paraoesophagealis hernia már anatómiai deformitással, a LES nyomás jelentős csökkenésével és tünetekkel is társul, a konzervatív kezelés elégtelen.

A nyelőcső nyálkahártyájának károsodása szinte mindig együtt jár egy mechanikailag hibás LES jelenlétével, és ezek az esetek rosszabbul reagálnak a protonpumpagátló kezelésre. A hosszú szegmentumú Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegek szinte kivétel nélkül rendelkeznek hibás záróizommal, így a sebészi megoldás szükségessége ebben a betegcsoportban különösen hangsúlyos.

Fontos, hogy az olvasó megértse: a GERD nem csak egy tüneti kellemetlenség, hanem egy progresszív, morfológiai átalakulással járó folyamat, amely késői felismerés esetén súlyos szövődményekhez, így nyelőcsőrákhoz is vezethet. A reflux hosszú távú jelenléte nem csak a nyálkahártyát károsítja, hanem a nyelőcső motoros működését is, amely már nem mindig állítható helyre. A hatékony kezeléshez nem elég a savkötők szedése, hanem szükséges lehet a kiváltó mechanikai tényezők sebészi korrekciója is. A diagnózis pontosítása és a kezelési stratégia meghatározása multidiszciplináris megközelítést igényel, amelyben a gasztroenterológus, a sebész és a diagnosztikai szakemberek együttműködése elengedhetetlen.

Hogyan gyorsíthatjuk az Angular fejlesztést az Ivy segítségével?
Hogyan generáljunk innovatív ötleteket az üzleti növekedés érdekében?
Miért fontos kerülni a szakszókincs túlhajtását és az elcsépelt kifejezéseket?
Miért fontos a szakterületek közötti összefüggés a modern orvostudományban?
Miért nehéz megbirkózni a háború hatásaival?