Mi az a hasnyálmirigy cisztás elváltozás és milyen jelentősége van a diagnosztikában?

A hasnyálmirigy cisztás elváltozásai (PCL-ek) két alapvető típusra oszthatók: valódi hasnyálmirigy cisztákra és pszeudocisztákra. A valódi ciszták folyadékkal telt üregek, melyeket váladékképző hám borít. Ezek között a mucinózus ciszták különleges jelentőséggel bírnak, mert hámjukban ovárium típusú stromális sejtek találhatók, amelyek mucint termelnek, így ezek premalignus vagy malignus potenciállal rendelkezhetnek. Ezzel szemben a pszeudociszták gyulladásos folyamatok következtében alakulnak ki, ahol a folyadék nem hámsejtek által képződik, hanem gyulladásos és nekrózisos anyagokat, vért, valamint hasnyálmirigy-enzimeket tartalmaz, különösen ha kapcsolatban állnak a hasnyálmirigy-vezeték rendszerével.

A PCL-ek klinikai jelentősége sokrétű. Egyes ciszták malignus átalakulásra hajlamosak, míg mások jóindulatúak vagy tünetmentesek, ám akár komoly panaszokat is okozhatnak, például fájdalmat vagy epeúti elzáródást. Emiatt a kezelés széles spektrumot ölel fel: a rendszeres megfigyeléstől a radikális sebészeti beavatkozásig terjed. A korszerű képalkotó eljárások, mint a multidetektoros CT és az MRI, egyre kisebb ciszták felismerését teszik lehetővé, ami növeli a felderítések számát és megköveteli a gondos differenciáldiagnosztikát, hiszen nem minden ciszta igényel azonnali kezelést.

A PCL-ek előfordulása növekvő tendenciát mutat a véletlenszerűen végzett képalkotó vizsgálatok során, 2,3%-tól akár 13,5%-ig terjedhet az előfordulási gyakoriság, az alkalmazott képalkotó módszertől függően. Fontos, hogy a különböző típusú ciszták elkülönítése kritikus a további ellátás szempontjából, hiszen a mucinózus típusok jelentős daganatképző hajlammal bírnak, míg a nem mucinózus típusok – például a szérómás vagy serózus ciszták – általában jóindulatúak. Az esetek nagy részét pszeudociszták teszik ki, amelyek a gyulladásos hasnyálmirigy-állapotok következményeként alakulnak ki.

A kezelési lehetőségek a ciszta típusától, méretétől és helyétől függően változnak. A hagyományos megközelítés a sebészi eltávolítás, amelynek módszere a ciszta elhelyezkedésétől függ. A fejterületen lévő cisztákat általában pancreatoduodenectomiával (Whipple-műtét) kezelik, míg a test és farok területein lévő elváltozásokat distalis pankreatektómiával távolítják el. Egyes esetekben szóba jöhet az enukleáció is, amely megőrzi a hasnyálmirigy működő szövetét. A pszeudociszták kezelésére a sebészi eltávolításon túl endoszkópos vagy perkután drenázs is alkalmazható. Az újabb terápiás lehetőségek között szerepel a ciszták epithelének elpusztítása alkoholos vagy kemoterápiás ablációval, bár ezt még csak néhány központban végzik.

Fontos megérteni, hogy a hasnyálmirigy ciszták nem csupán egyetlen diagnosztikai entitást jelentenek, hanem egy komplex spektrumot, amely magában foglalja a jóindulatú, a malignus potenciállal rendelkező és a már malignus állapotokat is. A pontos diagnózis és kezelés döntő jelentőségű a beteg prognózisa szempontjából. Ehhez nem elegendő pusztán a képalkotó diagnosztika, hanem elengedhetetlen a klinikai kép, a cisztából vett folyadék elemzése, illetve szükség esetén a szövettani vizsgálat is. A hasnyálmirigy-ciszták kezelése és megfigyelése multidiszciplináris megközelítést igényel, melyben a gasztroenterológusok, sebészek, radiológusok és patológusok együttműködése elengedhetetlen.

Milyen vakcinák ajánlottak és melyek ellenjavalltak immunmoduláló terápián lévő IBD-s betegek esetében?

Az immunszuppresszív terápiában részesülő gyulladásos bélbetegségben (IBD) szenvedő betegek vakcinációja különös figyelmet igényel. Bizonyos oltóanyagok, elsősorban az élő, attenuált vakcinák, általánosan ellenjavalltak ezen betegek számára. Ezek közé tartozik a náthán keresztül adott élő influenza oltás, a varicella zoster vakcina (általában), a sárgaláz vakcina, a kanyaró-mumpsz-rubeola kombinált vakcina, a tífusz élő orális vakcina, a BCG, a járványos gyermekbénulás élő orális vakcina, az antrax és a fekete himlő vakcina. Ezek alkalmazása súlyos mellékhatásokkal járhat, különösen azoknál, akik immunszupresszív kezelés alatt állnak.

Különleges esetekben, amikor a fertőzés kockázata meghaladja az oltás kockázatát, élő vakcinák adása mérlegelhető, például egészségügyi dolgozók vagy óvodapedagógusok esetében. Az ilyen döntéseket azonban egyénileg kell meghozni, figyelembe véve az immunstátuszt, amelybe beletartozik a szteroidok magas dózisa (napi ≥20 mg prednizon legalább 14 napig), az immunszuppresszív szerek (azatioprin, 6-merkaptopurin, TNF-alfa inhibitorok, ustekinumab, transplantációhoz kapcsolódó immunszuppresszív szerek) használata. Az FDA irányelvei szerint bizonyos élő vakcinák (például vedolizumab mellett) adhatók, ha az előnyök meghaladják a kockázatokat.

Az IBD-s betegek, akik immunszupresszió alatt varicella fertőzést kapnak, életveszélyes kiterjedt fertőzésben szenvedhetnek, ezért a varicella vakcina általában ellenjavallt náluk. A sárgaláz oltás sem javasolt immunmodulált betegeknél, különösen, ha endémiás területre utaznak, mivel súlyos mellékhatásokat, például encephalitist és multiszervi elégtelenséget okozhat. Utazás esetén a betegnek részletes tanácsot kell kapnia a betegség kockázatáról és a szúnyogcsípések elleni védekezésről, valamint szükséges a vakcina beadásától való mentességet igazoló dokumentum.

Az immunmodulált betegeknél a vakcinációra adott immunválasz nem mindig megfelelő. Különösen a kombinált terápiában lévők (pl. azatioprin vagy 6-merkaptopurin és TNF-inhibitor együttes alkalmazása) esetében mutattak ki gyengébb immunválaszt. Ezért a vakcináció lehetőleg az immunszuppresszió megkezdése előtt, a diagnózis után minél hamarabb történjen. A COVID-19 elleni oltás is hatékony, bár a kombinált kezelés vagy nagy dózisú szisztémás kortikoszteroid terápia csökkentheti az immunválaszt. Ennek ellenére a teljes oltási sorozat és az emlékeztető oltások minden IBD-s beteg számára javasoltak.

A pneumococcus elleni oltás kiemelten fontos krónikus májbetegségben és IBD-ben szenvedők számára. Az AICP 2021 októberében két új pneumococcus konjugált vakcinát (PCV15 és PCV20) ajánlott 65 év feletti és bizonyos kockázati tényezőkkel rendelkező 19-64 éves felnőttek számára. A vakcina-naiv vagy ismeretlen oltási státuszú betegeknek egy dózis PCV15 vagy PCV20 javasolt, amelyet immunszupprimáltaknál legalább 8 héttel később PPSV23 követ. Korábban PPSV23-at kapott, de konjugált vakcinát nem kapott betegek esetén PCV15 vagy PCV20 adása ajánlott legalább egy év elteltével.

Az élő vakcinák alkalmazásának akadálya a biológiai terápiát szedő, terhesség harmadik trimeszterében álló anyák újszülötteinél is megjelenik. Az ilyen gyermekeknél az élő vakcinák beadása az első 6 hónapban ellenjavallt, mivel az anya gyógyszerei a placentán keresztül a születéskor még magas koncentrációban lehetnek jelen, ezáltal fokozott kockázatot jelentve.

Fontos megérteni, hogy az immunszuppresszió alatt álló betegek esetén a vakcináció időzítése és az adott vakcina típusa kritikus tényező, amely befolyásolja a biztonságosságot és az immunválaszt. A vakcináció előtti állapotfelmérés és a személyre szabott oltási stratégia alapvető a fertőző betegségek megelőzésében, különösen olyan súlyos szövődmények megelőzésében, mint a varicella szétszórt fertőzése vagy a sárgaláz okozta súlyos reakciók. Az IBD-s betegek immunizálása során a cél a maximális védelem biztosítása a fertőző betegségekkel szemben, miközben minimalizáljuk az oltás okozta kockázatokat.