La fusion et l'arthroplastie de la cheville : techniques et résultats

L'incision cutanée, dans l'approche chirurgicale de la fusion de la cheville, est réalisée 1 cm médialement par rapport au tendon d'Achille, et s'étend du point d'insertion calcanéenne vers le haut sur une longueur de 10 cm. Le tendon d'Achille est rétracté latéralement, et une dissection émoussée est utilisée pour exposer le septum transverse intramusculaire. Ce septum est ensuite ouvert de manière nette pour permettre l'accès à la masse musculaire du muscle long fléchisseur de l'hallux (FHL). L'intervalle entre le FHL et le faisceau neurovasculaire est développé, et le FHL est soulevé de la tibia postérieurement à l'aide d'un élévateur périosté. Des rétracteurs Hohmann sont ensuite placés sur les bords médial et latéral du tibia pour exposer complètement la face postérieure de la cheville. Une fois cette étape accomplie, l'articulation de la cheville est libérée de tout cartilage restant et préparée pour la fusion, suivant une procédure similaire à celle décrite ci-dessus. La fixation est généralement réalisée avec deux vis canulées qui pénètrent le tibia dorsalement et sont orientées vers le col du talus. En alternative, une plaque peut être utilisée : une plaque en forme de lame, insérée postérieurement dans le corps du talus et ensuite fixée au tibia, ou bien une plaque standard.

Le traitement post-opératoire après une fusion de la cheville varie en fonction des procédures effectuées. Une fois les plaies guéries et l'œdème diminué, la attelle post-opératoire initiale est remplacée par un plâtre sous-genou ou une botte de marche. Les patients qui n'ont pas reçu de greffe osseuse peuvent mettre du poids sur leur jambe selon la tolérance après 4 semaines, tandis que ceux qui ont subi une greffe osseuse pour une interposition sont limités à un port de poids partiel pendant les 8 premières semaines et peuvent ensuite supporter pleinement leur poids.

Les taux de consolidation après fusion de la cheville varient de 60% à 100%, avec des études plus importantes montrant des taux de consolidation de 90%. Le taux de non-union est considérablement augmenté chez les patients ayant subi une fusion de l'articulation sous-talienne ou présentant une déformation en varus. L'impact clinique de l'altération de la démarche après une fusion de la cheville n'a pas encore été pleinement élucidé. Bien que l'effet sur le genou semble mineur, l'augmentation compensatoire de la mobilité dans l'articulation talonaviculaire et sous-talienne augmente le risque d'arthrose dans ces articulations adjacentes.

L'arthroplastie totale de la cheville a été tentée pour la première fois au début des années 1970, mais les premiers implants ont donné des résultats très médiocres, avec des échecs catastrophiques. L'intérêt pour cette procédure a été renouvelé dans les années 1980 et 1990 avec de nouveaux designs. La compréhension croissante de la cinématique de l'arrière-pied a permis d'améliorer les techniques chirurgicales et les implants de la prothèse totale de cheville, rendant la procédure plus fiable et capable de mimer la mécanique physiologique. Cela a permis d'obtenir des résultats cliniques plus cohérents, faisant de l'arthroplastie de la cheville une alternative précieuse à la fusion de la cheville.

Les résultats à long terme de l'arthroplastie de la cheville varient, mais les données des collaborations Cochrane montrent une survie de 89 % après 10 ans, avec un taux d'échec annuel de 1,2 %. Des études multicentriques ont montré des taux de survie de 96 % à 5 ans et de 90 % à 10 ans. Il est important de noter que la comparaison des registres internationaux est complexe, car les implants varient d'un pays à l'autre, et la majorité des chirurgiens dans ces registres réalisent moins de 20 arthroplasties de cheville par an, ce qui a été montré comme un facteur majeur pour un mauvais résultat.

En termes de complications, l'infection reste l'une des plus redoutées après l'arthroplastie de la cheville. Dans une étude de cas, le taux d'infection a été rapporté à 4,7 %, ce qui est significativement plus élevé que pour la fusion de la cheville. Les facteurs de risque pour les infections periprothétiques incluent une chirurgie antérieure de la cheville, une opération prolongée, et la présence de comorbidités telles que le diabète, bien que le contrôle glycémique n'ait pas d'impact direct sur le résultat.

La décision entre une arthroplastie et une fusion doit être prise en fonction des caractéristiques cliniques de chaque patient. Les patients plus jeunes, actifs, et ceux qui présentent une déformation importante ou un mauvais pronostic fonctionnel après une fusion, peuvent bénéficier d'une arthroplastie. Cependant, il est essentiel de peser les risques de complications et les résultats à long terme, tout en tenant compte des préférences et des attentes du patient.

Comment Diagnostiquer et Traiter l'Arthrite Septique de la Cheville

L'arthrite septique de la cheville est une affection rare mais grave qui nécessite une prise en charge rapide et appropriée pour éviter des complications potentiellement fatales. L'identification correcte des agents pathogènes responsables et la mise en œuvre d'un traitement adapté sont cruciales pour limiter les destructions articulaires et améliorer les perspectives fonctionnelles du patient. Toutefois, les défis diagnostiques et les variations des pratiques cliniques rendent ce type d'arthrite difficile à gérer.

Les radiographies de la cheville doivent être réalisées dès qu'une arthrite septique est suspectée. Initialement, les radiographies peuvent ne rien révéler de significatif, ou ne montrer qu'un gonflement des tissus mous et une épanchement articulaire. En cas de diagnostic retardé, les radiographies peuvent alors révéler des destructions articulaires et une chondrolyse. De plus, les radiographies peuvent aider à éliminer d'autres causes telles que des fractures ou une arthrose. La tomodensitométrie (CT) présente une sensibilité plus élevée que les radiographies pour détecter les destructions osseuses précoces et la formation d'abcès. L'échographie, quant à elle, permet de confirmer la présence de liquide articulaire, de synovite, d'érosions marginales des os et d'une atteinte des tissus mous adjacents. L'aspiration guidée par échographie peut également être utile en cas de difficultés techniques pour effectuer une arthrocentèse. Cependant, l'IRM reste l'examen le plus complet, permettant de détecter des changements précoces au niveau du tissu périarticulaire, compatibles avec une ostéomyélite, ainsi que des abcès des tissus mous autour de la cheville.

Il est essentiel de considérer un large éventail de diagnostics différentiels lorsqu'un patient présente une cheville enflée, douloureuse et érythémateuse. Parmi les diagnostics potentiels figurent les arthrites d'origine infectieuse (bactéries, champignons, mycobactéries), les arthrites induites par les cristaux (goutte, pseudogoutte), les arthrites inflammatoires (par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus systémique), et même les pathologies tumorales. Les patients souffrant de maladies articulaires chroniques, telles que la polyarthrite rhumatoïde, présentent un risque accru d'arthrite septique en raison de la vascularisation accrue du tissu synovial hypertrophié, permettant une entrée facile des bactéries dans l'articulation. De plus, les traitements immunosuppresseurs utilisés pour traiter ces maladies augmentent également le risque de développer une arthrite septique. Dans ces cas, le diagnostic est souvent retardé car les symptômes sont considérés comme une exacerbation de la pathologie sous-jacente, avec un pronostic souvent moins favorable.

Le traitement antibiotique constitue un élément clé de la gestion de l'arthrite septique de la cheville. Il est primordial de commencer le traitement antibiotique après avoir effectué les cultures nécessaires. Aucun protocole antibiotique n’a montré de supériorité sur un autre en ce qui concerne les arthrites natives. Le traitement empirique par antibiotiques intraveineux doit être guidé par l'identification de l'agent pathogène à partir des colorations de Gram du liquide synovial, les facteurs de risque du patient, ainsi que la connaissance des résistances locales aux antibiotiques. Si le résultat de la coloration de Gram est négatif, un traitement par pénicilline stable à la β-lactamase (cloxacilline ou flucloxacilline) ou une céphalosporine de première génération (comme le céfazoline) doit être envisagé. En cas de suspicion d’infection par Neisseria gonorrhoeae, un traitement intraveineux à la ceftriaxone est recommandé, suivi d’une thérapie orale par cefixime si la réponse clinique est rapide.

Pourquoi choisir l'amputation transmetatarsienne : avantages et précautions essentielles

L'amputation transmetatarsienne constitue une option thérapeutique dans les cas où les lésions du pied sont irréversibles et nécessitent une intervention pour préserver la fonction restante. Ce type d'amputation est couramment envisagé pour les patients ayant subi des amputations successives de plusieurs orteils ou des amputations partielles du métatarse, accompagnées d'ulcères réinfectés ou de zones de support douloureuses difficiles à traiter. Le choix de cette amputation repose sur des considérations biomécaniques et sur la préservation de certaines structures du pied, comme les insertions des muscles péroniers et des tibiaux antérieurs et postérieurs. Bien que l'amputation transmetatarsienne entraîne une perte de la capacité de propulsion, elle conserve néanmoins plus de 50 % de la surface de charge du pied d'origine, ce qui peut grandement améliorer la qualité de vie du patient, à condition que certaines précautions soient prises lors de la procédure.

Le choix du type d'incision joue également un rôle majeur dans la réussite de l'amputation. Une incision horizontale en forme de "bouche de poisson" est souvent privilégiée, car elle permet une couverture optimale du défaut tissulaire, avec un lambeau plantaire plus long que le lambeau dorsal, facilitant ainsi une rotation dorsale du tissu pour recouvrir la plaie sans tension. Cette technique permet une répartition uniforme de la charge, ce qui est particulièrement important pour éviter la formation de nouvelles ulcères de pression. Le respect du plan osseux est essentiel, et l'ostéotomie doit être réalisée aussi distalement que possible pour contrer la tendance à la flexion plantaire excessive induite par le tendon d'Achille.

Enfin, l'évaluation des aspects biomécaniques du pied après l'amputation transmetatarsienne reste un point clé pour garantir la reprise d'une démarche fonctionnelle. Un suivi avec un orthésiste pour la conception de chaussures orthopédiques et un kinésithérapeute pour la rééducation de la marche sont indispensables pour optimiser les résultats de l'amputation. Les patients peuvent également avoir besoin d'un soutien psychologique pour faire face aux conséquences émotionnelles de cette intervention, en particulier dans les cas où des amputations multiples ont eu lieu.

La précision dans la technique chirurgicale, l'attention portée aux aspects mécaniques du pied et un suivi post-opératoire rigoureux sont les piliers permettant à l'amputation transmetatarsienne de fournir des résultats durables, en préservant autant que possible la fonction du pied tout en réduisant les risques de complications. Cela dit, cette intervention doit toujours être considérée en fonction des particularités de chaque patient, car chaque cas peut présenter des défis uniques.

Comment la rééducation et la gestion des complications influencent-elles les résultats du traitement de l’hémimélie fibulaire ?

L'hémimélie fibulaire, bien qu'étant une pathologie complexe et rare, peut bénéficier de divers protocoles de traitement visant à restaurer la fonctionnalité du membre affecté. L'un des principaux défis associés à cette condition est la gestion des complications qui surviennent souvent pendant ou après des interventions chirurgicales telles que l'allongement tibial. En plus des sessions supervisées, les familles doivent suivre un programme d'exercices à domicile, essentiel pour minimiser les complications. Ce programme cible principalement la prévention de la déformation en équin (si celle-ci n'est pas évitée par des vis extra-articulaires ou un pontage du cadre) et la contracture en flexion du genou. Bien que moins graves que les complications liées au genou et à la cheville, les contractures des orteils doivent aussi être prises en compte et sont souvent abordées dans un protocole de rééducation incluant des orthèses et des exercices d’étirement des fléchisseurs des orteils.

Le suivi de la rééducation physique continue tout au long de l'allongement et vise à restaurer une amplitude articulaire normale. L’utilisation de dispositifs de contention nocturne est un aspect fondamental pour le genou, recommandé pour tous les patients subissant un allongement tibial ou fémoral. Ces dispositifs peuvent être adaptés pour s’ajuster à l’utilisation d’un fixateur externe, facilitant ainsi la correction des déformations et l'amélioration de la mobilité articulaire.

Lors du processus d'allongement, le taux de distraction est généralement de 0,75 à 0,8 mm par jour, réparti sur trois ou quatre sessions quotidiennes, en fonction du dispositif utilisé. Si l’articulation de la cheville a été bridée par un fixateur, la fixation du pied peut être retirée à la fin de la période de distraction afin de permettre l’amplitude de mouvement de la cheville et de réduire la raideur, à condition qu’aucune contracture du genou ne soit présente. Si une vis ou un fil syndesmotique a été utilisé pour maintenir la mortaise de la cheville, il doit être maintenu jusqu'à la suppression du cadre pour éviter la complication de la raccourcissement du fibula.

Pour des cas d’hémimélie fibulaire de type léger, la reconstruction est bien établie comme une option viable, offrant des résultats allant de bons à excellents. Une étude menée par Oberc et Sulko a évalué 31 patients ayant reçu divers traitements pour l'hémimélie fibulaire. Parmi eux, ceux traités par allongement et épiphysiodèse ont présenté les meilleurs résultats fonctionnels et de satisfaction, avec des longueurs de jambes presque égales. Un facteur important qui a émergé de cette analyse était que la différence de longueur des jambes de plus de 5 cm dans le groupe allongement seul avait un impact négatif sur les résultats fonctionnels. De plus, un pied "non fonctionnel" était considéré comme une indication pour l'amputation.

Dans une étude ultérieure menée par El-Sayed en 2010, 157 patients atteints d'hémimélie fibulaire de type Kalamchi 2 ont subi un traitement basé sur la méthode Ilizarov. Les résultats ont montré que 59 % des patients avaient obtenu d'excellents résultats, tandis que 41 % avaient obtenu de bons résultats. Ces données soulignent le potentiel d’obtenir des résultats positifs même dans les cas graves lorsque des protocoles de reconstruction complets sont suivis.

Les travaux de Catagni et al. ont aussi apporté des modifications significatives à la classification de Delmonte pour l’hémimélie fibulaire. Ils ont détaillé des approches adaptées à chaque grade de la maladie, en commençant par un allongement simple pour le grade I et en passant par des protocoles plus complexes pour les grades II et III. Dans les grades II et III, une série d’allongements et de corrections de déformations est entreprise, avec des corrections spécifiques selon l’âge et la gravité des malformations.