Les troubles de la voix, notamment ceux liés aux dysfonctionnements musculaires et neurologiques, représentent un défi clinique majeur. Le niveau mid-oropharyngé, où les groupes musculaires intrinsèques et extrinsèques se rencontrent, joue un rôle crucial dans l’élaboration de la voix. L'hyperactivité de ces groupes musculaires peut conduire à des pathologies graves. Lorsqu'une compensation vocale devient impossible, une intervention chirurgicale, telle que l'injection de médialisation des cordes vocales, la thyroplastie ou la réinnervation du larynx, peut être envisagée. Cette approche peut également être pertinente face aux infections respiratoires chroniques, aux toux fréquentes, ou encore aux apnées du sommeil, qui favorisent l’apparition de dysphonie.

Dans certains cas, la pathologie organique, comme celle associée aux changements liés à l’âge, constitue un facteur aggravant. Il est crucial de noter que les troubles psychologiques, le mauvais usage de la voix, ou des troubles systémiques peuvent également être responsables de ces troubles vocaux. L’atrophie musculaire, combinée à des pathologies sous-jacentes, crée un cercle vicieux où la dysphonie devient un phénomène auto-entretenu, souvent difficile à traiter sans prise en charge ciblée.

Les dysphonies spasmodiques, comme la dysphonie spasmodique adducteur (ADSD), sont des exemples notoires de pathologies vocales d’origine neurologique. Elles affectent les groupes musculaires du larynx innervés par le nerf récurrent laryngé (RLN), avec une pathologie centrale probablement située dans les ganglions de la base du cerveau. L’ADSD, la forme la plus courante de cette affection, entraîne une voix tendue, cassée, souvent perçue comme étranglée. En revanche, la dysphonie spasmodique abducteur (ABSD), beaucoup plus rare, représente environ 15 % des dystonies du larynx. Cette forme est souvent plus perceptible lors des échanges vocaux en contexte social. Il existe des formes combinées de dysphonie spasmodique, bien que rares, qui peuvent se présenter avec une dystonie généralisée.

La dysphonie spasmodique peut être exacerbée par des facteurs externes, comme la prise de parole en public, des échanges avec des inconnus ou des conversations téléphoniques. Cette pathologie, parfois associée à des syndromes neurologiques, comme le syndrome de Wallenberg, se manifeste généralement par une paralysie unilatérale des cordes vocales et d’autres déficits neurologiques. Le diagnostic d’une dysphonie spasmodique doit prendre en compte ces facteurs contextuels, afin d’établir un traitement approprié.

Les maladies neurodégénératives, telles que la maladie de Parkinson, affectent profondément la production vocale. Les tremblements vocaux, associés à une difficulté à maintenir une conversation prolongée, sont caractéristiques de cette maladie. La bradykinésie des muscles fins, responsables de l’articulation de la voix, modifie non seulement la prosodie, mais aussi le timbre de la voix. La dégradation vocale dans la maladie de Parkinson peut entraîner un isolement social, un symptôme fréquemment observé lors des évaluations cliniques.

En ce qui concerne les paralysies idiopathiques des cordes vocales, entre 20 et 40 % des patients montrent des signes de récupération spontanée, souvent après une période de 12 mois. L’étiologie virale, incluant des virus comme le zona, le virus Epstein-Barr et le cytomégalovirus, a été suggérée dans certains cas comme facteur déclencheur de ces paralysies. Cependant, ces observations demeurent controversées et nécessitent davantage de recherches pour établir des liens clairs. Le traitement peut inclure des thérapies comme la méthode Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), qui s’est avérée efficace pour améliorer le volume vocal chez ces patients.

Les pathologies articulaires des structures du larynx, notamment des articulations cricothyroïdes et cricoaryténoïdes, peuvent également entraîner une dysphonie. Des traumatismes, comme ceux liés à l’intubation, peuvent déstabiliser ces articulations, affectant la mobilité des cordes vocales et provoquant une voix rauque et une mobilité vocale limitée. Le traitement précoce de ces traumatismes, notamment par réduction fermée, est essentiel pour éviter des complications à long terme.

Lorsqu'une paralysie des cordes vocales est présente, l'évaluation du patient inclut des examens endoscopiques approfondis, afin de déterminer la cause sous-jacente et d’établir un plan de traitement adapté. Un examen clinique complet du patient, associant une observation minutieuse de la cavité buccale, de l’oropharynx, des muscles du cou et des cartilages laryngés, est nécessaire. Cette évaluation est complétée par une exploration vocale avec un endoscope flexible, permettant de visualiser les mouvements des cordes vocales en temps réel et de détecter des anomalies dans leur ouverture et leur fermeture.

Les examens de la fonction laryngée, tels que la vidéolaryngostroboscopie (VLS), permettent une analyse détaillée de la motilité des cordes vocales et de la symétrie des événements de phonation. L’utilisation de la vidéokymographie peut aussi apporter un éclairage supplémentaire sur la dynamique des mouvements des cordes vocales. Lors de ces investigations, les paramètres acoustiques de la voix sont scrutés, en particulier la rugosité, l’asthénie et la tension vocale, qui sont des indicateurs importants de la gravité du trouble. Toutefois, certains paramètres, comme l’asthénie et la tension, peuvent être moins fiables en raison de leur subjectivité dans l’évaluation.

Les troubles de la voix ne se limitent pas uniquement aux pathologies locales, mais peuvent être influencés par des facteurs systémiques et psychologiques. Le tabagisme et la consommation excessive d’alcool, notamment de spiritueux, endommagent les muqueuses du tractus vocal et peuvent aggraver les symptômes de dysphonie. Par ailleurs, des maladies systémiques telles que les maladies pulmonaires malignes, les troubles neurologiques comme la sclérose en plaques ou la myasthénie grave, ainsi que des affections comme la sarcoïdose et le lupus, peuvent également se manifester par des troubles vocaux. Ces facteurs doivent être pris en compte dans une approche diagnostique et thérapeutique globale.

Dans la prise en charge des troubles de la voix, il est primordial de considérer l’ensemble des aspects psychosociaux et biologiques affectant le patient. L’évaluation de la gêne perçue par le patient, à travers des outils comme le Voice Handicap Index-10 (VHI-10), est essentielle pour comprendre l’impact psychologique et social du trouble. L’adaptation des soins doit s’effectuer en fonction des besoins spécifiques de chaque patient, avec une approche personnalisée qui intègre à la fois les préoccupations médicales et émotionnelles.

Comment aborder la dysphagie : Identification, causes et traitement

L'examen initial des patients présentant des troubles de la déglutition, ou dysphagie, nécessite une approche multidisciplinaire, incluant des thérapeutes du langage et des diététiciens. Cela permet une identification précoce des patients à risque, réduisant ainsi les complications associées à la dysphagie, comme l'aspiration, la réinfusion ou la malnutrition, tout en permettant un maintien de la fonction de déglutition plus longtemps grâce à des thérapies physiques et une réadaptation appropriée. Les causes congénitales, infectieuses et néoplasiques de la dysphagie sont traitées ailleurs, et ne seront pas abordées en détail dans ce texte.

Les causes de la dysphagie sont multiples et peuvent être classées selon un "filtre chirurgical" (voir Tableau 37.1). Ce système aide à organiser les étiologies en catégories qui vont de la pathologie congénitale aux troubles neuromusculaires, et comprend des facteurs inflammatoires, auto-immuns, traumatiques, infectieux, ainsi que des anomalies motrices. Par exemple, l'achalasie et l'œsophage en "casse-noisette" représentent des troubles moteurs fréquents, tout comme les maladies neurologiques comme la sclérose en plaques et la maladie de Parkinson.

Examen clinique et évaluation initiale

Lors de l'examen, il est crucial d'évaluer minutieusement les nerfs crâniens et d'observer visuellement le tractus aérodigestif supérieur pour détecter toute anomalie, notamment en cas de blessures pénétrantes, d'emphysème chirurgical ou de sécrétions sanguinolentes, ce qui pourrait indiquer la présence d'un viscère perforé. En cas d'ingestion de substances caustiques, il est essentiel d'identifier la substance en question afin de permettre une gestion systémique appropriée, en plus de traiter les blessures locales au niveau buccal, pharyngé et œsophagien.

Les ingestions de substances caustiques, comme des alcalins, entraînent des blessures graves par nécrose liquéfiante, survenant en quelques minutes après le contact avec les muqueuses. L'œdème initial, qui met en danger les voies respiratoires, est suivi par la formation de tissu cicatriciel, pouvant mener à des sténoses ou des perforations. Les substances acides, en revanche, induisent la nécrose de coagulation et forment un eschar qui protège le tissu sous-jacent des lésions supplémentaires. Bien que l'ingestion de substances acides soit généralement moins dévastatrice que celle des alcalins, elle peut néanmoins mener à des complications graves, telles que des saignements gastro-intestinaux ou des perforations.

Maladies liées au reflux acide

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) et le reflux laryngopharyngé (RLP) sont des troubles fréquents du tractus aérodigestif supérieur, souvent associés à des symptômes chroniques comme des brûlures d'estomac, des régurgitations, une sensation d'irritation de la gorge et une toux persistante. Le RGO se manifeste typiquement par des douleurs rétrosternales, une dysphagie, et des régurgitations, tandis que le RLP, plus souvent rencontré par les oto-rhino-laryngologistes, présente des symptômes tels que la sensation de corps étranger dans la gorge, l'enrouement et la toux chronique. Le score de reflux (RSI) est un outil validé qui permet d'évaluer la sévérité du RLP et peut être utilisé pour le diagnostic ainsi que pour le suivi thérapeutique.

Investigations et examens complémentaires

Dans le cadre d'une évaluation approfondie, l'imagerie par tomodensitométrie (TDM) et l'angiographie assistée par contraste peuvent être réalisées pour exclure des lésions vasculaires en cas de blessures pénétrantes, tandis que l'œsophagoscopie permet de visualiser des anomalies structurelles ou de confirmer la présence de lésions nécrotiques. Une évaluation endoscopique directe ou flexible peut également aider à évaluer la gravité de la nécrose muqueuse, particulièrement dans les cas d'ingestion de caustiques ou de perforations suspectées.

Dans le cas de reflux acide, les examens comme la gastroscopie et la manométrie œsophagienne permettent de vérifier la fonction du sphincter œsophagien et d'éventuelles altérations du muscle lisse. Des études de pH à 24 heures peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic de reflux. En cas de reflux sévère, la correction d'anomalies telles que l'anémie ferriprive ou le traitement empirique par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ou antagonistes H2 peut apporter des améliorations notables.

Traitement et suivi

La prise en charge initiale de la dysphagie repose avant tout sur la réanimation du patient et l'exclusion d'une lésion traumatique de la tête ou de la colonne cervicale. L'évaluation de l'airway (voie aérienne) doit être effectuée de manière systématique, car la perturbation de la déglutition peut précéder une insuffisance respiratoire imminente. En cas de suspicion de perforation d'un viscère sans blessure vasculaire, une gestion conservatrice avec la cessation de l'alimentation orale et la mise en place d'une sonde nasogastrique peut être envisagée, accompagnée d'une endoscopie rigide si cela est possible. En revanche, une lésion pénétrante isolée de la muqueuse pharyngée ou œsophagienne guérira généralement rapidement, mais un traitement antibiotique préventif est recommandé.

Dans le cadre de l'ingestion de substances caustiques avec perforation suspectée, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour la visualisation directe et la réparation. Ces patients doivent être suivis régulièrement afin de détecter la formation de sténoses après la guérison, et des dilatations œsophagiennes peuvent être nécessaires à un stade ultérieur.

L'approche thérapeutique pour les patients souffrant de reflux acide doit inclure des changements de mode de vie, comme l'arrêt du tabac, la gestion diététique, ainsi que l'utilisation de médicaments antiacides. Lorsque ces mesures ne suffisent pas, une intervention chirurgicale, telle que la fundoplicature, peut être envisagée pour améliorer les symptômes.

Quel est le rôle de la décompression chirurgicale dans le traitement de la paralysie faciale ?

La décompression chirurgicale de la nervure faciale dans le traitement de la paralysie faciale reste un sujet controversé, notamment en raison de l'absence d'essais cliniques randomisés comparant la chirurgie aux thérapies médicales. Toutefois, dans certains cas spécifiques, cette approche pourrait s'avérer bénéfique. Dans les maladies de type Ramsay Hunt ou dans les paralysies faciales récurrentes d'origine neurologique, la décompression chirurgicale de la faciale peut offrir des avantages dans la gestion de l'affection. La décompression permet d’atténuer les symptômes en libérant la pression sur le nerf facial, ce qui pourrait réduire les dommages à long terme, notamment en cas de récurrence de la paralysie ou d'échec des traitements médicamenteux.

La paralysie faciale aiguë, bien qu’elle soit une manifestation rare dans les pathologies infectieuses, est fréquemment associée à des infections comme le virus de la varicelle-zona, provoquant le syndrome de Ramsay Hunt, ou encore la maladie de Lyme, qui peut entraîner une paralysie faciale bilatérale. Dans ces cas, le traitement médicamenteux repose principalement sur l’utilisation d’antibiotiques comme la doxycycline ou l’amoxicilline. Cependant, la prise en charge des formes récurrentes et résistantes aux traitements conventionnels, notamment en cas de paralysie faciale due à la maladie de Lyme ou à des infections virales persistantes, pourrait nécessiter une intervention chirurgicale.

En ce qui concerne les traumatismes, les fractures temporales représentent une cause fréquente de paralysie faciale, bien que ces blessures soient souvent multiples. En cas de fracture transversale de l’os temporal, les lésions du nerf facial sont plus fréquentes que dans le cas des fractures longitudinales. Si un patient présente une paralysie faciale à la suite d'un traumatisme crânien, l’évaluation rapide par imagerie et la prise en charge selon les protocoles de soutien traumatique avancé sont essentielles. Dans de nombreux cas, la gestion initiale inclut des antibiotiques systémiques et, dans les situations plus graves, la décompression chirurgicale du nerf facial peut être envisagée.

Les tumeurs bénignes, comme les schwannomes, sont responsables d'environ 5 % des paralysies faciales. Ces tumeurs, qui se forment principalement sur le nerf facial, peuvent se localiser à n’importe quel point de son trajet. Les symptômes associés à ces tumeurs incluent des signes de paralysie progressive de la face, mais aussi des troubles auditifs, de l'équilibre et des vertiges. Bien que les schwannomes soient rarement malins, la détection précoce est cruciale pour limiter l'impact fonctionnel. La tomodensitométrie et l'IRM de haute résolution permettent de confirmer le diagnostic et de guider le traitement.

Dans les blessures iatrogènes, la gestion de la paralysie faciale dépend largement de la localisation de la lésion, qui se produit fréquemment dans le segment tympanique du nerf facial, notamment lors d’interventions chirurgicales en otologie. Dans ces situations, l’approche thérapeutique initiale repose sur la prévention des complications et l'administration de corticostéroïdes.

La prise en charge des paralysies faciales, qu'elles soient d'origine infectieuse, traumatique ou tumorale, nécessite une approche multidisciplinaire et un diagnostic précis. La décision d'opter pour la chirurgie dépend de nombreux facteurs, dont la rapidité de l’apparition des symptômes, la réponse au traitement médical, et les résultats des tests de fonction nerveuse.

Enfin, il est primordial de souligner que bien que la décompression chirurgicale puisse apporter des bénéfices dans certains cas de paralysie faciale, elle reste une procédure délicate, et son efficacité doit être pesée avec soin par rapport aux risques chirurgicaux. Le succès du traitement dépend également de la rapidité avec laquelle le diagnostic est posé et du type de paralysie. Une prise en charge précoce et adaptée est donc essentielle, que ce soit par voie médicale ou chirurgicale, pour maximiser les chances de récupération complète.

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