Comment diagnostiquer et comprendre les lésions de l'oreille moyenne et des cavités nasales : analyse des méthodes d'imagerie

Les lésions osseuses bien délimitées et lobulées, qui pénètrent dans la lumière du conduit auditif externe osseux, peuvent être facilement identifiées à l'aide des images tomodensitométriques (TDM). Un exemple typique de cela est le glome tympanique, une masse de tissu mou visible sur les scans axiaux. Les glomes tympaniques de plus grande taille remplissent la cavité de l'oreille moyenne, exerçant une pression qui entraîne l'érosion des os auditifs et des parois osseuses voisines. Lorsqu'ils érodent le foramen jugulaire, ces glomes peuvent être difficiles à différencier des glomes jugulaires et sont parfois classés sous le nom de glome jugulotympanique. Dans ces cas, l'imagerie par TDM avec des coupes pré et post-contraste, en images axiales et coronales, reste l'examen de choix pour le diagnostic et la délimitation de l'extension de la lésion. L'IRM, bien que généralement plus indiquée pour les lésions plus grandes qui s'étendent en dehors de la cavité de l'oreille moyenne, peut être utile dans certains cas.

La détection des lésions dans l'angle cérébello-pontin, telles que les schwannomes acoustiques, nécessite une approche d'imagerie plus ciblée. Ces tumeurs, généralement bénignes, apparaissent comme des masses arrondies et sombres sur les images T2 de l'IRM. Les schwannomes plus volumineux peuvent entraîner des érosions et un élargissement du canal auditif interne, et peuvent s'étendre dans l'angle cérébello-pontin. Dans les cas de neurofibromatose de type 2, où des schwannomes bilatéraux sont observés, les images IRM montrent des lésions multiples et symétriques.

Les lésions plus rares, comme les kystes épidermoïdes ou les kystes arachnoïdes, présentent également des caractéristiques distinctives sur l'imagerie. Les kystes épidermoïdes, souvent visibles sur les images de diffusion, peuvent montrer une signalisation anormale en raison de la restriction de la diffusion. Ces lésions sont souvent difficiles à différencier des autres masses solides sur les images conventionnelles.

Les métastases dans l'angle cérébello-pontin, généralement d'origine mammaire, bronchique ou mélanocytique, peuvent aussi être identifiées sur les images IRM. Ces métastases apparaissent souvent comme de petites lésions rehaussées sur les images après contraste, ce qui permet de les différencier des tumeurs primaires dans cette région.

En ce qui concerne les cavités nasales et les sinus paranasaux, des anomalies telles que la sténose choanale ou les encéphalocèles fronto-ethmoïdales peuvent être observées par TDM. La sténose choanale, souvent mieux visible en coupe fine, entraîne un rétrécissement de la choane postérieure et une déformation de la mâchoire supérieure, ce qui peut nécessiter une intervention chirurgicale. Les encephalocèles, qui sont des hernies congénitales de la paroi crânienne, sont identifiées sur les images TDM comme des masses de densité tissulaire avec des défauts osseux.

Les dermoïdes nasaux et les glomes nasaux sont des masses bien définies de tissu adipeux et neurogène, respectivement. Les dermoïdes peuvent s'étendre de la columelle à la glabelle et se caractérisent par la présence de structures sébacées visibles sur les images IRM. Les glomes nasaux, souvent dus à des tissus neurologiques dysplasiques, se manifestent par des défauts osseux dans la plaque cribriforme, un signe clé pour un diagnostic précis.

Dans le domaine des sinus paranasaux, la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) repose sur une compréhension approfondie de l'anatomie de la cavité nasale et des variations anatomiques des sinus, souvent observées sur les images TDM. La reconnaissance de variations comme la bulla ethmoïdale, la concha bullosa ou les cellules de Haller peut être cruciale avant toute intervention, pour éviter les complications liées à des déviations ou rétrécissements anatomiques.

Quelles sont les indications et les risques associés à la tonsillectomie chez les enfants et les adultes ?

Lorsque l'on considère la recommandation pour une tonsillectomie, il est essentiel d’examiner attentivement le profil du patient, en particulier en cas de troubles de la coagulation. Si un patient présente un trouble de la coagulation ou a des antécédents familiaux de tels troubles, la tonsillectomie risque de présenter des contre-indications. Chez les jeunes enfants souffrant de troubles respiratoires associés, un transfert vers une unité pédiatrique spécialisée pourrait être nécessaire pour assurer une gestion périopératoire adéquate. L'arrêt du tabagisme avant l’intervention est également fortement recommandé.

Les indications classiques pour la tonsillectomie incluent les amygdalites récurrentes, les interventions diagnostiques en cas de suspicion de malignité, les troubles respiratoires obstructifs du sommeil chez les enfants, ainsi que dans un nombre restreint de cas, pour traiter certaines comorbidités telles que le psoriasis, la néphrite, la fièvre périodique ou le syndrome de PFAPA (pharyngite adénite fièvre aphteuse). Les patients doivent être bien informés sur les différentes options thérapeutiques disponibles et comprendre les avantages de la tonsillectomie par rapport à la résolution spontanée du problème, ainsi que les complications potentielles et l’incapacité temporaire qui pourrait suivre l’opération.

Les risques associés à la tonsillectomie, comme le montre le tableau 20.4, incluent l’anesthésie, la douleur, les infections, les saignements, ainsi que la possibilité de complications dentaires et de traumatismes oraux. Par ailleurs, il existe un risque significatif de saignement, notamment pendant les 24 premières heures suivant l’intervention, ou secondairement, entre 5 et 10 jours après l’opération, si une infection survient.

Les techniques de tonsillectomie varient. L’extracapsulaire, qui est largement pratiquée au Royaume-Uni, consiste à retirer la tonsille avec sa capsule de manière complète. Une autre technique courante, la tonsillectomie intracapsulaire, utilise la coblation pour enlever plus de 90% du tissu amygdalien tout en préservant la capsule. Bien que cette méthode soit souvent associée à des taux plus faibles de douleurs postopératoires et de saignements secondaires, des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Les techniques de dissection peuvent être divisées en "froides", utilisant des scalpels et des liens pour l’hémostase, et "chaudes", utilisant des méthodes comme la diathermie bipolaire ou monopolaire, le laser, ou la coblation. Il est crucial que les chirurgiens soient compétents dans les techniques traditionnelles avant d’utiliser des méthodes plus modernes. Cela permet de garantir que les complications, comme les hémorragies postopératoires, puissent être gérées de manière efficace, en particulier chez les enfants, où les signes de saignement peuvent être moins évidents, car ils ont tendance à avaler le sang plutôt qu’à le cracher.

La gestion des complications postopératoires est primordiale. En cas d’hémorragie secondaire, il est souvent nécessaire de renvoyer le patient en salle d’opération. Cela est particulièrement important chez les enfants, où le choc hypovolémique, résultant d’une perte de sang excessive, peut être une complication grave. Parmi les autres complications rares, on note les traumatismes dentaires, les luxations de l’articulaire temporo-mandibulaire, ainsi que des troubles du goût ou des sensations, qui sont généralement transitoires.

En ce qui concerne les infections spécifiques, la mononucléose infectieuse (ou fièvre glandulaire), causée par le virus Epstein-Barr (EBV), peut interférer avec la tonsillectomie. Bien que les symptômes initiaux de la mononucléose soient similaires à ceux de l’angine aiguë (maux de gorge, fièvre et lymphadénopathie), cette infection peut également entraîner une splénomégalie, une hépatomégalie, des neuropathies crâniennes, et dans certains cas, des obstructions des voies respiratoires dues à une hypertrophie des amygdales. Il est donc crucial d’établir un diagnostic différentiel précis pour éviter de confondre une infection virale avec une complication postopératoire, notamment en cas de présence d’un exsudat membranéux sur les amygdales.

Enfin, il est important de souligner que la tonsillectomie, bien qu'efficace pour traiter certains troubles récurrents des amygdales, comporte des risques notables qui nécessitent une évaluation minutieuse des indications chirurgicales pour chaque patient. Un bilan préopératoire approfondi, la préparation adéquate et une prise en charge post-opératoire rigoureuse sont essentiels pour garantir le succès de l’intervention et minimiser les complications.