Comment traiter l'hyperhidrose et d'autres lésions cutanées bénignes en dermatologie ambulatoire ?

Le glycopyrrolate topique constitue une option intéressante pour les patients souffrant d'hyperhidrose. Administré sans passer par le métabolisme hépatique de premier passage, il est particulièrement adapté pour un usage localisé. Toutefois, les patients doivent être avertis que le contact accidentel avec les yeux, par exemple en se touchant le visage après application, peut entraîner une vision floue ou une mydriase temporaire. Une telle réaction peut être inquiétante pour les patients non avertis, qui pourraient craindre un événement neurologique aigu. L’approvisionnement est possible via des pharmacies canadiennes (pharmacy.ca), offrant des formulations de glycopyrrolate entre 1 et 4 %, à un coût inférieur à celui de certaines spécialités pharmaceutiques comme Qbrexa.

Le rasage de la zone trois jours avant l’injection est conseillé pour une meilleure visualisation des follicules pileux. Bien que douloureuses, les injections sont généralement tolérées sans anesthésie, l'application de glace en gaze avant la procédure soulage efficacement, notamment pour les paumes. L’administration suit une grille d’aliquotes, souvent dessinée au marqueur malgré le désordre que cela peut impliquer. Par exemple, un flacon de 200 unités dilué dans 4 à 5 cc pour les deux paumes permet une administration de 0,1 cc par site sur 40 à 50 points d’injection. La même logique s’applique aux aisselles, avec 30 à 40 sites au total. Pour des volumes aussi petits que 0,05 cc, il est préférable d’utiliser des seringues de 1 cc, car les seringues de 3 cc ne permettent pas une injection suffisamment précise.

L'effet du Botox est plus prolongé au niveau dermique que musculaire : une fréquence d'injection tous les 3 à 4 mois est généralement acceptée, bien que certains patients puissent tenir jusqu’à six mois. Une faiblesse musculaire temporaire de l’éminence thénar est possible, affectant la pince digitale pendant une à deux semaines. Il est crucial de ne pas injecter en profondeur ; la formation d'une petite papule (« bleb ») indique une injection dermique correcte.

L’hypertrophie sébacée peut parfois mimer des carcinomes basocellulaires ou des papules fibreuses. Le diagnostic différentiel est essentiel, surtout en présence d’une lésion solitaire. Pour le traitement par hyfrecation, il est préférable d’utiliser une pointe spéciale et un extracteur de comédons, en réglant l'appareil sur des niveaux bas (1,2–1,4), permettant une action ciblée sur la glande sébacée avec un minimum de dommages épidermiques. Ce protocole est également applicable aux DPN (dermatosis papulosa nigra) et aux kératoses séborrhéiques de petite taille. L’anesthésie topique (par exemple BLT ou EMLA) est pratique lorsque de nombreuses lésions doivent être traitées. Pour une seule lésion, une application de glace suffit généralement.

Le nævus sébacé, tumeur annexe bénigne, ne nécessite pas de traitement prophylactique contre le cancer, sauf dans des cas très rares (environ 1/100). Son développement est souvent lié à la puberté, en raison de la stimulation des glandes sébacées. Il est toutefois fondamental de distinguer la croissance pubertaire uniforme d’un développement tumoral atypique. Le retrait est idéalement différé jusqu’à ce que le patient puisse décider de manière autonome, ce qui permet souvent d’éviter une sédation consciente.

Le syringome, bénin également, se manifeste par de petites papules autour des yeux, mais peut apparaître ailleurs sur le visage. Sa prise en charge est purement esthétique, avec recours possible à l’électrodestruction, au laser CO₂ ou à l’azote liquide.

Le carcinome annexiel microkystique (MAC), bien que rare, est un bon exemple des limites de l’évaluation clinique : la lésion visible est souvent bien inférieure à l’extension réelle du tissu tumoral. La chirurgie de Mohs est donc le traitement de choix, garantissant des marges suffisantes. Il est fréquent que ces tumeurs soient identifiées comme MAC uniquement lors d’une procédure pour un carcinome supposé basocellulaire, soulignant l’importance de la maîtrise des diagnostics différentiels histologiques comme le "paisley tie pattern". Ceci montre combien le dialogue pré-procédure avec le patient est crucial : même une lésion minime peut nécessiter une exérèse majeure.

Chez les sujets âgés, les hémangiomes capillaires (angiomes cerise) apparaissent fréquemment. Certains deviennent si foncés qu’ils peuvent mimer des mélanomes nodulaires ; une biopsie est alors justifiée. Le traitement par laser reste l’option la plus efficace. L’azote liquide est rarement utilisé car moins efficace, bien que certains patients puissent le demander spécifiquement. Il est utile de savoir que ces lésions sont souvent marquées par des autocollants lors de mammographies.

L’hémangiome infantile, absent à la naissance, prolifère rapidement les premiers mois avant de régresser lentement. Environ 90 % disparaissent avant l’âge de neuf ans. Le propranolol systémique ou le timolol topique peuvent être utilisés selon la taille de la lésion, dans le but de limiter les séquelles esthétiques non prises en charge par l’assurance. Il est crucial de le différencier des malformations capillaires (telles que les taches de vin ou naevus flammeus), présentes dès la naissance et persistantes.

Les lacs veineux apparaissent comme des bulles violacées, souvent sur les lèvres ou les oreilles. Ce ne sont pas des malformations mais plutôt une faiblesse du collagène. Ils blanchissent à la pression (contrairement à une lésion mélanocytaire) et restent bénins. Le traitement par laser est le plus efficace, bien que l’azote liquide ou l’exérèse soient également des options.

Le glomus tumor, rare et douloureux, survient typiquement sur les pulpes digitales des femmes entre 30 et 50 ans. Son aspect est rouge ou bleuâtre, et la chirurgie (par un spécialiste de la main ou de l’ongle) est curative.

Certaines malformations vasculaires peuvent donner l’impression de croître alors qu’elles se remplissent simplement. Leur symptomatologie provient souvent de microthromboses perturbant la circulation. On distingue trois types de structures : les ectasies superficielles (restant planes), les malformations avec boucles (pouvant être excisées après caractérisation échographique ou IRM si nécessaire), et les fistules artérioveineuses à haut débit, nécessitant souvent une intervention pour freiner le flux.

Le lecteur doit comprendre que dans tous ces cas, le succès thérapeutique dépend autant de la rigueur technique que de la précision diagnostique. L’appréciation visuelle seule est insuffisante : la compréhension des mécanismes physiopathologiques, la connaissance des variations histologiques et la capacité à anticiper les implications esthétiques et fonctionnelles de chaque geste sont indispensables. La gestion des attentes du patient, l’anticipation des complications et la documentation précise des procédures font partie intégrante d’une pratique dermatologique avancée.

Comment diagnostiquer et traiter les dermatoses génitales féminines et masculines en pratique clinique ?

L’approche des dermatoses génitales exige une sensibilité particulière au contexte intime et psychologique du patient. Quelle que soit l'apparente aisance du patient, il faut systématiquement adopter une posture de respect maximal : proposer une blouse, sortir de la pièce lors du déshabillage, tirer le rideau, expliquer clairement chaque geste, ne jamais donner l’impression d’être pressé. Le port de gants est obligatoire. Ce sont des gestes intuitifs, mais qu’il convient de rappeler.

Chez les adolescents, il est préférable de proposer de répondre seuls aux questions, plutôt que de leur demander s’ils souhaitent la présence d’un parent, afin d’éviter le malaise et de favoriser une prise en charge autonome de leur santé.

L’examen de la région génitale devrait être proposé à tous les patients, en particulier chez les patients immunodéprimés ou séropositifs pour le VIH, en raison du risque accru de carcinome épidermoïde (SCC) lié au HPV.

Les dermatoses inflammatoires sont fréquentes, en particulier le psoriasis et le lichen simplex chronique (LSC). Les dermocorticoïdes (TCS) sont essentiels. Il faut éduquer le patient sur les zones à traiter (éviter les zones non atteintes, comme la face externe des grandes lèvres en l’absence de psoriasis ou LSC), et montrer la quantité exacte à appliquer (par exemple, un demi-pois pour une zone limitée comme dans le lichen scléreux). Le surdosage peut provoquer des stries, surtout sur la peau pileuse, moins tolérante que les muqueuses. Il convient aussi de distinguer la peau pénienne, moins tolérante aux corticoïdes puissants, de la peau vulvaire, plus muqueuse. Les grandes lèvres sont analogues au scrotum ; les petites lèvres, à l'urètre masculin.

En cas de candidose secondaire, résistante ou sévère, un dépistage du diabète s'impose. Le VIH peut aussi être envisagé, bien que moins fréquent.

Le lichen plan (LP) vulvaire, notamment la forme érosive, se manifeste par douleurs, brûlures, prurit, leucorrhées. La forme érosive est la plus fréquente et peut mimer un lichen scléreux précoce, bien qu’elle soit habituellement douloureuse plus que prurigineuse. Il faut examiner la cavité buccale : l’atteinte orale est fréquente et oriente le diagnostic. Le LP oral et génital ne doit pas être confondu avec le lichen scléreux (LSA), qui ne touche pas la bouche. Un diagnostic d’OLP et de LSA simultanément doit faire reconsidérer l’évaluation.

Le traitement du LP repose sur les TCS (clobétasol) en local ; en cas de forme généralisée ou réfractaire, des traitements systémiques comme le méthotrexate ou le mycophénolate mofétil peuvent être envisagés.

Le lichen scléreux touche surtout les jeunes filles prépubères et les femmes d'âge moyen. Très prurigineux, parfois douloureux, il peut entraîner une dyspareunie. C’est un diagnostic clinique ; la biopsie est indiquée en cas de douleur associée à une lésion indurée ou ulcérée (risque de SCC), ou si une zone épaissie résiste au traitement. Les lésions sont souvent discrètes au début, d’aspect blanc porcelaine, localisées autour du clitoris, dans les plis entre les grandes et petites lèvres, et surtout au périnée. L’atteinte vaginale est inhabituelle ; si présente, elle signale un risque accru de cancer vulvaire.

Le psoriasis génital, également prurigineux, nécessite l’utilisation de TCS de faible à moyenne puissance, ou de dérivés de la vitamine D. Il faut rechercher une forme inversée en cas d’atteinte génitale.

Les objectifs du traitement : contrôle des symptômes, préservation de l’anatomie, prévention du SCC. Le traitement ne doit pas être interrompu dès la disparition des symptômes. Il faut expliquer clairement la nécessité d’un traitement prolongé.

Le protocole typique pour un TCS puissant (clobétasol) : application biquotidienne pendant 1 à 2 mois, puis quotidienne pendant encore 1 à 2 mois, avant de passer à une corticothérapie d’entretien (par exemple, bétaméthasone) et réévaluation régulière. La dose et la fréquence doivent être ajustées à la réponse clinique.

Les inhibiteurs de la calcineurine (TCI) sont utilisables en entretien, mais peuvent être irritants et insuffisants seuls. Malgré les avertissements concernant un risque hypothétique de SCC, ces molécules réduisent en réalité le risque en traitant l’inflammation chronique.

Chez les patientes stabilisées, la gestion peut être confiée au médecin traitant. Les cas sévères doivent être suivis en dermatologie spécialisée.

Quel traitement pour les affections cutanées liées à des troubles immunitaires et vasculaires?

Les soins des affections cutanées liées à des troubles immunitaires, notamment les formes bulleuses et les maladies vasculaires, nécessitent une approche clinique soigneusement calibrée pour minimiser les dommages et optimiser la récupération des patients. Le traitement peut inclure plusieurs aspects, allant de la gestion de la douleur et de la nutrition à l’utilisation de médicaments immunosuppresseurs. La prise en charge des bulles et des éruptions cutanées doit aussi tenir compte de leur origine et de leur évolution.

Lorsqu'un patient présente des symptômes de traumatismes œsophagiens, notamment des difficultés à avaler accompagnées de nausées ou de régurgitations, il est crucial de considérer un régime liquide ou mixé pour limiter les dommages à l'œsophage. Cette précaution devient d’autant plus importante si l’on constate que la déglutition est plus difficile que l’attente du corps à recevoir les nutriments par la voie orale, comme cela peut se produire dans les formes graves des maladies de peau. En parallèle, la nutrition doit être une priorité. Les protéines sont essentielles pour permettre la réépithélialisation de la peau, un processus clé dans la guérison des lésions cutanées. Par exemple, les shakes protéinés BOOST peuvent être une solution de remplacement efficace pour les patients dont la prise alimentaire est perturbée.

En ce qui concerne les affections de la peau et des muqueuses, l'utilisation de médicaments pour assouplir les selles peut également être envisagée afin de réduire les traumatismes anaux, en particulier dans les cas où des plaies de cette zone sont présentes à cause de l'inflammation cutanée. Dans ces contextes, les corticostéroïdes systémiques peuvent jouer un rôle crucial si l'inflammation persiste. Toutefois, leur utilisation doit être ajustée en fonction du stade de la maladie.

Les mesures de soulagement de la douleur, de soins de la peau et de l’hydratation sont également fondamentales. L’utilisation de pansements non adhérents et de solutions de perfusion intraveineuse (IVF) peut aider à soutenir le processus de guérison tout en réduisant la douleur associée aux lésions. Il est important de noter que la majorité des éruptions médicamenteuses ne prennent pas un aspect violacé, bien que de nombreuses affections provoquent une sensation de démangeaison intense.

La gestion de l'éruptive bulleuse peut également impliquer une identification minutieuse de son étiologie. Par exemple, la pemphigoïde bulleuse, qui est souvent liée à des facteurs immunitaires, se caractérise par des éruptions urticariennes de base avec des bulles tendues et prurigineuses. Elle peut être induite par des vaccins récents ou d'autres stimulants immunitaires. Il convient de noter que les formes de pemphigoïde bulleuse induites par des thérapies immunosuppressives peuvent se présenter de manière imprévisible, ce qui rend leur gestion plus complexe.

La gestion des bulles d'œdème, qu'elles soient de nature chronique ou aiguë, est également d'une importance capitale. Ces bulles, qui surviennent souvent dans des contextes de décompensation cardiaque ou d'hypoalbuminémie, doivent être traitées par des mesures visant à réduire l'excès de liquide, telles que la diurèse et la compression. L'utilisation de seringues pour vider les bulles de leur liquide peut apporter un soulagement temporaire, mais il est important d'éviter une gestion trop invasive, surtout en présence de stéroïdes systémiques, qui pourraient aggraver la rétention de liquide.

Dans certains cas, comme les bulles causées par des brûlures ou des greffes, le traitement doit se concentrer sur les soins locaux avec des pansements stériles et une surveillance continue de l'évolution des lésions. Une surveillance attentive de la zone affectée permet de décider si un drainage est nécessaire.

Le traitement de ces affections vasculaires dépendra de l'étiologie sous-jacente et de la gravité des symptômes. Il peut inclure des médicaments immunosuppresseurs, des thérapies ciblées contre les infections, ou des interventions pour stabiliser la circulation sanguine et prévenir les complications à long terme.