Mikä tekee oikeanpuoleisesta sydämen vajaatoiminnasta erityisen LVAD-leikkauksen jälkeen?

Oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta (RHF) kehittyy erityisellä tavalla vasemman kammion apuvälineen (LVAD) implantoitumisen jälkeen. Vaikka sydämen vajaatoiminta yleisesti tunnetaan vasemman kammion toiminnan heikkenemisenä, oikean kammion toiminnan heikkeneminen LVAD-leikkauksen yhteydessä voi johtaa merkittäviin ja monimutkaisiin hemodynaamisiin muutoksiin. Tämä aiheuttaa erityisiä haasteita potilaan hoidossa, sillä oikean kammion rakenne ja fysiologia poikkeavat vasemman kammion toiminnasta merkittävästi.

Normaali oikean kammion (RV) toiminta on riippuvainen monista tekijöistä, kuten esikuormituksesta, jälkikuormituksesta, supistuvuudesta ja sydämen rytmistä. Näitä tekijöitä kaikkiin vaikuttaa kardio-kirurgiset toimenpiteet, kuten LVAD:n asennus, erityisesti koska oikean kammion on sopeuduttava suurenevaan kuormitukseen, joka syntyy vasemman kammion tukemisen vuoksi. Oikea kammio on tottunut tukemaan keuhkoverenkiertoa, joka on luontaisesti matalapaineinen ja joustava, mutta LVAD:n myötä keuhkovaltimon paineet nousevat, mikä aiheuttaa oikean kammion kuormituksen kasvuun. Ajan myötä oikean kammion kyky säilyttää supistumisvoimansa ja sydämen minuuttitilavuutensa heikkenee merkittävästi, erityisesti silloin, kun kehittyy kroonista keuhkovaltimopaineen nousua.

LVAD:in käyttö tuo esiin oikean kammion kyvyn sopeutua lisääntyneeseen kuormitukseen, mutta samalla se voi altistaa sen erilaisille stressitekijöille, jotka heikentävät alkuperäisiä kompensointimekanismeja. Oikean kammion toiminnan arvioiminen tässä yhteydessä on vaikeaa, koska sen toiminta on usein riippuvainen vasemman kammion tilasta ja erityisesti interventrikulaarisen septumin liikkeistä. Tämä septumi, joka muodostaa osan oikean kammion paineen muodostamisesta, saattaa muuttua entistä vähemmän toimivaksi LVAD:n tuoman paineen ja geometrisen muutoksen myötä.

Oikean kammion vajaatoiminnan kehittymisen riskitekijöiden arviointi on erityisen tärkeää. Biokemialliset merkkiaineet, kuten kohonnut kreatiniini ja bilirubiinitasot, viittaavat yleisesti maksan ja muiden sisäelinten vajaatoimintaan, jotka ovat yhteydessä oikeanpuoleiseen kongestioon. Kohonnut seerumin kreatiniini ja bilirubiini ovat osoittautuneet vahvoiksi ennustajiksi RHF:lle. Toisaalta, potilailla, joilla on heikentynyt verihiutaleiden määrä ja koagulopatia ennen LVAD:n asennusta, on myös suurempi riski oikeanpuoleiselle vajaatoiminnalle johtuen korkeista verenvuotojen riskeistä ja leikkaushetken haasteista.

RHF:n riskin arvioiminen LVAD:in yhteydessä on monivaiheinen prosessi, jossa pyritään ennustamaan mahdollisia komplikaatioita ja hemodynaamisia muutoksia. Yksi tärkeimmistä mittareista on oikean kammion koon ja sen suhteellisen toiminnan arviointi. Transthorakaalinen ekokardiografia on yleisesti käytetty menetelmä, mutta se ei aina ole tarkka oikean kammion tilan arvioinnissa, koska RV:n geometria voi olla monimutkainen ja sen kuormitus riippuvainen. Uudemmat kuvantamistekniikat, kuten sydämen magneettikuvaus (MRI), tarjoavat paremman tarkkuuden, mutta eivät ole vielä laajasti käytössä kliinisessä ympäristössä.

Ekokardiografiset mittarit, kuten RV:n systolinen toiminta ja trikuspidiventtiilin vuoto, voivat antaa tärkeää tietoa oikean kammion toiminnan tilasta. Kuitenkin, vaikka nämä mittarit voivat olla hyödyllisiä, niiden herkkyys ja ennustearvo eivät aina ole riittäviä, ja siksi on tärkeää kehittää parempia ennustemalleja ja riskitestejä, jotka ottavat huomioon LVAD-hoidon aikaiset ja jälkeiset muutokset. Oikean kammion vajaatoiminta voi olla vaikeasti ennustettavissa ja sille on tyypillistä, että sen vakavuus voi muuttua nopeasti leikkauksen aikana ja sen jälkeen.

RHF:n ehkäiseminen LVAD:in jälkeen on monivaiheinen prosessi, joka vaatii tarkkaa seurantaa ja yksilöllistä hoitoa. Toisin kuin vasemman kammion vajaatoiminta, oikean kammion vajaatoiminta kehittyy usein huomaamatta ja sillä on usein vakavampia seurauksia potilaan elämänlaadulle ja eloonjäämiselle. Oikean kammion optimaalinen toiminta ja sen sopeutuminen LVAD:n aiheuttamiin muutoksiin on ratkaisevan tärkeää potilaan eloonjäämisen kannalta.

LVAD-laitteet sydänsiirtoa edeltävänä siltahoitona ja kohdennettuna terapiana

LVAD-laitteet (vasemman kammion apupumput) ovat vakiinnuttaneet paikkansa edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa, erityisesti silloin, kun sydämensiirtoa ei voida toteuttaa heti. Tämä laitteiden käyttö siltahoitona (BTT, Bridge-to-Transplant) on osoittautunut tehokkaaksi tavaksi parantaa eloonjäämistä ja elämänlaatua potilailla, jotka odottavat siirtoa. Erityisesti laitteiden kehittyminen ja kirurgisen sekä perioperatiivisen hoidon parantaminen ovat olleet avainasemassa pitkäaikaiselviytymisessä. Tämän vuoksi LVAD-laitteiden käyttö on kasvanut merkittävästi viime vuosikymmeninä.

Siltahoitoon käytettävien LVAD-laitteiden teknologian kehitys on parantanut potilaiden eloonjäämistä. Esimerkiksi kohorttien vertaaminen eri aikakausilta (2000–2005, 2006–2011, 2012–2017) on osoittanut merkittäviä parannuksia potilaiden eloonjäämisennusteissa. Huomionarvoista on, että kohortissa, jossa potilaat saivat jatkuvaa seurantaa ja hoitoa, eloonjäämisprosentti oli 81,2 %, verrattuna 79,0 %:iin perinteisellä hoidolla (Mehra et al., 2021). Näin ollen LVAD-laitteet ovat selvästi parantaneet siltahoitoa saavien potilaiden selviytymistä.

Koko elämän ajalta kerätty meta-analyysi, joka kattoi yli 25 000 potilasta, osoitti, että LVAD-hoitoa saaneilla potilailla ei ollut merkittävää eroa aivohalvausten, verenvuotojen, infektioiden tai eloonjäämisen osalta verrattuna muihin hoitoihin (Zhang et al., 2021). Tämä viittaa siihen, että LVAD-laitteet tarjoavat turvallisen vaihtoehdon potilaille, jotka eivät ole siirtoelimen saannissa, eivätkä muuten pysty odottamaan sydämensiirtoa.

Siltahoitona käytettävät LVAD-laitteet eivät kuitenkaan ole ongelmattomia. Ne lisäävät erityisesti postoperatiivista kuolleisuutta ja sydämensiirron jälkeistä kuolleisuutta, erityisesti pitkän hoitoaikavälin jälkeen. Esimerkiksi potilailla, joilla LVAD oli käytössä yli kaksi vuotta ennen siirtoa, havaittiin suurempia kuolleisuuslukuja verrattuna potilaisiin, joiden hoitoaika oli lyhyempi (Fukuhara et al., 2016). Lisäksi pidempään kestävän hoidon yhteydessä esiintyy enemmän komplikaatioita, kuten infektoituneita sydänpumppuja ja hengitysvajauksia, jotka voivat vaikuttaa sydämensiirron onnistumiseen.

Erityisesti potilaiden valinta BTT-hoitoon perustuu moniin tekijöihin, kuten potilaan elämänlaatuun, siirron saannin todennäköisyyteen ja terveysprofiiliin. Tutkimukset osoittavat, että siirtoon valmistautuvilla potilailla, joiden LVAD-laitteet ovat olleet käytössä pitkään, voi esiintyä monimutkaisempia terveydellisiä ongelmia, kuten suurentunut kehon painoindeksi ja munuaisten toiminnan heikkeneminen. Tämä lisää riskiä siirron jälkeisille komplikaatioille (Khush et al., 2021).

Toisaalta LVAD-laitteet tarjoavat myös vaihtoehdon potilaille, jotka eivät ole sydämensiirron saantiin oikeutettuja tai joilla on liian vakavia lisäsairauksia. Tällöin LVAD voi olla ainoa keino parantaa eloonjäämistä. Näille potilaille, joita hoidetaan kohdennetulla terapialla (DT, Destination Therapy), pitkäaikaiselviytyminen on kuitenkin vähemmän suotuisaa verrattuna siltahoitoon, mikä johtuu useimmiten huonommasta terveydentilasta, kuten korkeasta iästä ja keuhkovaltimopaineen kohoamisesta. Kohdennetussa terapiassa, jossa LVAD-laitetta käytetään jatkuvana tukihoitona sydämensiirron sijaan, eloonjäämismäärät ovat alhaisempia, ja se on sidoksissa erityisesti potilaan yleiseen terveydentilaan.

LVAD-laitteet ja niiden käyttö siltahoitona tai kohdennettuna terapiana ovat osoittautuneet elintärkeiksi osiksi edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa. Ne tarjoavat tukea sydämensiirtoa odottaville ja voivat pidentää potilaiden elämää huomattavasti. On kuitenkin tärkeää ymmärtää, että vaikka laitteet ovat tehokkaita, niiden käyttöön liittyy myös merkittäviä haasteita ja riskejä. Tällöin lääketieteellinen valinta ja potilaan tarkka seuranta ovat keskeisiä tekijöitä onnistuneessa hoidossa.

Neurologiset komplikaatiot LVAD-implantaation jälkeen ja niiden hoidon haasteet

LVAD-implantaatio on monille sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille elämää säästävä toimenpide. Kuitenkin toipuminen tästä monimutkaisesta leikkauksesta ei ole ongelmatonta, ja se saattaa johtaa vakaviin neurologisiin komplikaatioihin, erityisesti aivohalvauksiin. Tämän vuoksi on ensiarvoisen tärkeää ymmärtää, kuinka LVAD-implantaatio vaikuttaa potilaan neurologiseen tilaan, ja mitkä tekijät voivat lisätä riskiä aivohalvauksen tai muiden neurologisten tapahtumien kehittymiselle.

Yksi tärkeimmistä näkökohdista on se, että aivohalvauksella, kuten muillakin neurologisilla tapahtumilla, on erityinen aikaraja, jonka sisällä ne voivat tapahtua. Aika on aivojen kannalta ratkaisevaa, sillä “aika on aivokudosta”. Tämä korostaa hoidon kiireellisyyttä ja tarkkuutta neurologisten oireiden ilmetessä. On tärkeää erottaa iskeeminen aivohalvaus hemorragisesta aivohalvauksesta, sillä hoitoalgoritmit eroavat toisistaan merkittävästi riippuen siitä, minkä tyyppisestä aivohalvauksesta on kyse.

Alkuvaiheessa, erityisesti ensimmäisten kuukausien aikana, riski toisen aivohalvauksen tai nykyisen aivohalvauksen laajentumisen kehittymiselle on erityisen korkea. Tämän vuoksi on välttämätöntä valvoa ja hallita potilaan tilaa huolellisesti. Vaikka mitään täysin standardoituja hoitoprotokollia ei ole olemassa, on tiedossa, että riskit ovat suurimmat leikkauksen jälkeisinä ensimmäisinä kuukausina, jolloin potilaat ovat herkempiä toistuville neurologisille tapahtumille. Yksi erityinen riski on liittynyt antikoagulanttien ja antitromboottisten lääkkeiden käyttöön, joka voi nostaa verenvuodon riskiä, mutta samanaikaisesti vähentää veritulpan muodostumista.

Tämä kompromissi on erityisen tärkeä ottaen huomioon LVAD-laitteen asennuksen jälkeiset haasteet. Laitteen käyttö voi lisätä tromboosiriskiä, ja siksi lääkityksen säätely on tarkkaa ja yksilöllistä. Erityisesti aikarajoilla, kuten ensimmäinen vuosi LVAD-implantaation jälkeen, on havaittu korkeat aivohalvauksien riskit. Vastaavasti, vaikka neuroskirurgisia toimenpiteitä ei usein tarvita, tietyissä olosuhteissa ja tietyillä potilailla, kuten akuutin intrakraniaalisen verenvuodon (ICH) tapauksessa, tämä saattaa olla tarpeen.

Aivohalvauksen tyypin tunnistaminen on olennaista jatkokäsittelyssä. Iskeemisessä aivohalvauksessa tärkeää on suurten verisuonten tukkeuman arviointi, ja tarvittaessa endovaskulaarinen hoito voidaan aloittaa nopeasti. Toisaalta hemorragisen aivohalvauksen yhteydessä konservatiivinen hoito on usein ensisijainen, ja kirurginen interventio harkitaan tarkkaan. Näiden vaiheiden aikana toistuva kuvantaminen, kuten CT-skannaus, on välttämätöntä potilaan tilan seuraamiseksi ja mahdollisten komplikaatioiden, kuten verenvuodon laajenemisen tai iskeemisen alueen laajentumisen, havaitsemiseksi.

Vaikka LVAD-potilaat voivat toipua vakavistakin neurologisista tapahtumista, niiden jälkivaikutukset voivat olla pitkäkestoisia. Aivohalvauksen tai muun vakavan neurologisen tapahtuman jälkeen potilaan elämänlaatu voi heikentyä merkittävästi, erityisesti silloin, jos aivohalvaus aiheuttaa pysyviä motorisia tai kognitiivisia haittoja. On tärkeää, että potilasta seurataan huolellisesti neuropsykologisten ja kognitiivisten toimintojen osalta pitkällä aikavälillä. Erityisesti miesten ja korkean verenpaineen potilailla on havaittu suurempaa riskiä kognitiivisen toiminnan heikkenemiseen LVAD-hoidon aikana.

Yksi keskeinen huomio on, että vaikkei mikään hoito ole täydellisesti ennustettavissa, LVAD-potilaiden ennuste on parantunut merkittävästi viime vuosina, erityisesti kun hoitoa ja seurannan menetelmiä on parannettu. Potilaan elämänlaatu ja toimintakyky voivat parantua huomattavasti ensimmäisten kuukausien ja vuoden kuluessa, mutta elämänlaadun heikkeneminen on odotettavissa silloin, kun neurologinen vamma on vakava.

Tärkeintä LVAD-potilaan neurologisten komplikaatioiden hoidossa on oikea-aikainen diagnosointi, riskiarvioinnin tarkkuus ja yksilöllinen hoitopolku, joka ottaa huomioon paitsi neurologiset tapahtumat myös sydämen tilan ja LVAD-laitteen toiminnan.

Miten hoitaa de novo aorttaläpän vajaatoimintaa LVAD-potilailla?

De novo aorttaläpän vajaatoiminta (AI) on yleinen komplikaatio potilailla, jotka saavat jatkuvavirtaisen vasemman kammion apulaitteen (LVAD) hoitona sydämen vajaatoimintaan. Tämä tilanne voi kehittyä nopeasti, ja siihen liittyy huomattavia hemodynaamisia ja kliinisiä haasteita, jotka voivat vaikuttaa potilaan elämänlaatuun ja hoitovaihtoehtoihin.

Ensimmäinen ja tärkein huomio de novo AI:sta LVAD-hoidon yhteydessä on, että tämä ei aina johda sydämen vajaatoimintaan tai kohonneisiin täyttöpaineisiin. Jotkut potilaat voivat olla oireettomia, mutta toisaalta laitteiden toimintahäiriöt voivat johtaa vakavaan morbiditeettiin. Tämän vuoksi potilaiden hoitoa on seurattava tarkasti, erityisesti silloin, kun AI johtaa oireisiin, kuten hengenahdistukseen, väsymykseen tai sydämen vajaatoimintaan.

Aorttaläpän vajaatoiminnan hoitostrategioiden optimointi on keskeistä. Yksi käytännön lähestymistapa on pumppunopeuden optimointi. Tätä voidaan tehdä ramp-tutkimusten avulla, jotka auttavat arvioimaan potilaan yksilöllisiä tarpeita ja säätämään apulaitteen toimintoja. Tämä voi vähentää täyttöpaineita ja parantaa eteenpäin suuntautuvan verenvirtauksen tehokkuutta. Kuitenkin on tärkeää muistaa, että jopa huolellisella optimoinnilla puolet potilaista ei välttämättä saavuta riittävää puhdistumista (ejection fraction).

AI:n korjaaminen on tärkeä osa hoitoa, ja siihen on useita vaihtoehtoja. Perinteisesti tähän on kuulunut kirurginen aorttaläpän vaihto (SAVR) tai AV-läpän sulkeminen. Nämä menetelmät voivat kuitenkin altistaa potilaat uudelleensairastumiselle ja tarvitsevat usein lisätoimenpiteitä. Tämän vuoksi transkatheteri tekniikat ovat nousseet esiin vaihtoehtoina, ja niistä raportoidut kokemukset ovat lupaavia. Esimerkiksi Amplatzer™-oklusiolaitteen käyttö aorttaläpän vajaatoiminnan hoitoon on tullut ajankohtaiseksi. Toisaalta transkatheter aorttaläpän vaihto (TAVR) on osoittautunut mahdolliseksi hoitovaihtoehdoksi, vaikka perinteisesti sitä on vältetty, koska sen onnistuminen on ollut haasteellista puhtaassa AI:ssa.

TAVR on perinteisesti ollut haasteellinen puhtaan aorttaläpän vajaatoiminnan yhteydessä, koska tekniikka nojaa kalkkeutuneiden läppien ankkurointiin, mutta uusimman sukupolven laitteet ovat parantaneet implantoinnin onnistumismahdollisuuksia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että TAVR voi olla perusteltu hoitovaihtoehto potilaille, joilla on de novo AI ja LVAD-hoito. Esimerkiksi Friedin ja muiden (2019) mukaan TAVR voi olla onnistunut keino hoitaa AI:a potilailla, joilla on sydämen vajaatoiminta ja jotka odottavat sydämensiirtoa.

De novo AI:n lääkehoito on rajallinen ja sen tarkoituksena on pääasiassa lievittää oireita. Diureetit ja vasodilataattorit voivat auttaa vähentämään ruuhkautumista ja parantamaan eteenpäin suuntautuvaa verenvirtausta. Lisäksi, koska tämä tila voi aiheuttaa aortan seinämän jännityksen lisääntymistä ja mahdollisesti rajoittaa laajentumista, verenpainetta alentavat lääkkeet voivat olla hyödyllisiä.

Yksi keskeinen lähestymistapa de novo AI:n hoitoon on seurata pitkäaikaisen hoidon aikana käytettäviä lääkkeitä, kuten angiotensiiniä konvertoivia entsyymi-inhibiittoreita, kalsiumkanavan estäjiä tai beetablokkeja, erityisesti silloin, kun potilaalla on myös aortan vajaatoiminta. Joissakin tutkimuksissa on ehdotettu myös kroonisten de novo aorttaläppäoireiden hoitamista noudattaen perinteisiä suosituksia, jotka koskevat sydämen vajaatoimintaa.

Tärkeä osa hoitoa on myös ennaltaehkäisevät toimet, jotka voivat vähentää de novo aorttaläpän vajaatoiminnan riskiä LVAD:n asennuksen jälkeen. Tämä voi sisältää perioperatiivisia ja postoperatiivisia toimenpiteitä, jotka suojaavat aorttaläppää ja minimoivat mahdolliset vauriot.

Potilaan hoito vaatii usein monitahoista lähestymistapaa, jossa yhdistyvät lääkehoito, laiteoptimointi ja tarvittaessa kirurgiset toimenpiteet. Yhdistettynä tiukkaan seurantaan ja hemodynaamisten parametrien jatkuvaan arviointiin, potilaan elämänlaatua voidaan parantaa ja riskejä vähentää merkittävästi.