Miten LVAD ja TAH-potilaat voivat optimoida liikuntakapasiteettinsa ja elämänlaatunsa?

LVAD-laitteet tarjoavat lepoverenkierron aikana 3-6 L/min virtauksen ja saavuttavat huippunsa jopa 10 L/min. Tämä laite toimii kiinteällä nopeudella, ja sen virtauksen lisääntyminen riippuu pääasiassa alkuperäisen oikean ja vasemman sydämen toiminnan parantamisesta, sillä laite ei voi täysin korvata sydämen fysiologista toimintaa. LVAD-implantaatin jälkeiset tutkimukset ovat osoittaneet, että laitteiden toiminta vaikuttaa sydämen ja verenkierron kapasiteettiin liikunnan aikana. Kyky saavuttaa korkeammat VO2-huippuarvot ja parantaa toimintakykyä liikunnan aikana voi edellyttää lisäanalyysejä ja pidempiä seurantajaksoja.

Aerobinen harjoittelu, kuten juoksu, pyöräily ja kävely, muodostavat fysioterapian perusosan sydämen vajaatoimintapotilaille sekä kiertokatkaisulaitteita käyttäville potilaille. Aerobinen harjoittelu on osoittautunut hyödylliseksi myös LVAD-potilailla, erityisesti parantamalla sydämen vasemman kammion muotoa ja kardiovaskulaarista riskiä. Esimerkiksi tavanomaiset juoksu- ja pyöräilyharjoitukset voivat parantaa LVAD-potilaan fyysistä suorituskykyä ja VO2-arvoja. Erityisesti pyöräily ja kävely auttavat parantamaan sydämen toimivuutta ja vähentävät LVAD-laitteen kuormitusta.

Toisaalta resistanssiharjoittelu, joka yhdistetään kestävyysharjoitteluun, on osoittautunut erityisen tehokkaaksi submaksimaalisen suorituskyvyn, lihasvoiman ja elämänlaadun parantamisessa. Tällainen harjoittelu on myös turvallista ja edistää sydämen vajaatoiminnan hoitoa, mutta on tärkeää olla varovainen mahdollisten haittavaikutusten kanssa, kuten verenkierron liiallisesta vastuksesta. Kevennetyt vastusharjoitukset, kuten kevyet kuminauha- ja vastusnauharutiinit, ovat suositeltavia. Vatsalihaksien ja jalkojen nostojen rajoittaminen voi olla tarpeen, sillä nämä liikkeet voivat vaikuttaa negatiivisesti LVAD-laitteen virtaukseen.

TAH-potilaat, jotka käyttävät kokonaisvaltaista keinotekoista sydäntä, kohtaavat usein vaikeampia haasteita kuin LVAD-potilaat, koska heidän sydämensä toiminta on merkittävästi heikentynyt. TAH-laitteet, kuten SynCardia, koostuvat kahdesta keinotekoisesta kammion pumpusta, jotka korvaavat alkuperäiset sydämen kammiot ja venttiilit. Nämä potilaat kokevat useimmin lihaskatoa ja ravitsemuksellisia haasteita, mikä tekee fysioterapian ja liikuntaharjoittelun elintärkeäksi osaksi toipumista. TAH-potilaiden harjoittelu parantaa periferaalista verenkiertoa ja endoteelin toimintaa, mikä voi puolestaan parantaa heidän kykyään liikkua ja suorittaa päivittäisiä toimintoja. TAH-laitteen vuorovaikutus kehon muiden järjestelmien kanssa tekee fyysisestä harjoittelusta erityisen tärkeää, sillä se tukee sydämen kapasiteetin ja kehon yleisen kestävyyden paranemista.

Kun TAH-potilaat siirtyvät kotiin sairaalasta, fysioterapian ja liikunnan tulee jatkua. Tyypillisesti liikuntaharjoittelua voidaan aloittaa 8-12 viikkoa implantoinnin jälkeen, mutta sitä edeltävä kesto voi vaihdella yksilöllisesti. Kestävyysharjoituksia voidaan suorittaa 3-5 kertaa viikossa 45 minuutin ja tunnin pituisina jaksoina. Harjoittelua voidaan säätää asteittain potilaan tilan mukaan, ja kuminauha- ja kevyet vastusharjoitukset ovat suositeltavia liikuntaohjelmissa.

Endtext

Miten psykologiset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat sydämensiirron ja mekaanisen verenkiertotuen potilaisiin?

Sydämen vajaatoiminnan ja psykologisten häiriöiden yhteys on monimutkainen ja merkittävä potilaiden hoidon kannalta. Erityisesti ahdistus ja masennus ovat tärkeitä tekijöitä, jotka vaikuttavat sydämensiirron ja mekaanisen verenkiertotuen (MCS) vastaanottavien potilaiden elämänlaatuun ja pitkäaikaisennusteeseen. Masennus on hyvin tunnettu ja tutkittu tekijä, mutta ahdistuksella on myös merkittävä rooli, sillä se on yhteydessä lisääntyneisiin sairaalahoitotarpeisiin ja kuolleisuusriskiin, vaikka vaikutukset eivät olekaan yhtä voimakkaita kuin masennuksessa (Dekker et al., 2012). Masennus ja ahdistus ovat molemmat yhteydessä hoitoon sitoutumattomuuteen, joka voi vaikuttaa haitallisesti elinsiirron tuloksiin.

Ahdistus ja masennus vaikuttavat merkittävästi sydämensiirron ja MCS-potilaiden pitkäaikaisennusteisiin. Näitä potilaita tulisi arvioida säännöllisesti ahdistuksen ja masennuksen oireiden osalta, erityisesti elinsiirron jälkeisissä seurantakäynneissä. Käytettävissä on useita helppokäyttöisiä ja validoituja arviointivälineitä, kuten PHQ-9 ja GAD-7, jotka voivat auttaa tunnistamaan psykologisia oireita ja suunnittelemaan oikeanlaista hoitoa. Kaikki potilaat, joilla on kohonneita tuloksia näissä arvioinneissa, tulisi ohjata erikoistuneen psykologisen hoidon piiriin (Class I, Level of Evidence C).

Substanssiriippuvuudet, kuten alkoholi- ja huumeongelmat, ovat yleisiä sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Yhdessä tutkimuksessa, jossa seurattiin yli 15 000 vasemman kammion apupumpun (LVAD) potilasta, havaittiin, että päihteiden väärinkäyttö oli yksi yleisimmistä riskitekijöistä huonolle hoitotulokselle ja lisääntyneelle kuolleisuusriskille. Esimerkiksi alkoholin ja huumeiden väärinkäyttö on yhteydessä suurempaan kuolleisuusriskiin ja kroonisiin infektioihin, kuten ajoneuvojen liitäntäalueen infektioihin (Cogswell et al., 2014). Tällöin ei riitä pelkkä nykyinen päihteiden käyttö, vaan on tärkeää arvioida myös aiempaa käyttöä ja mahdollisia uusintariskejä. Potilaat, joilla on aiempia riippuvuusongelmia, voivat kokea lisääntynyttä psykologista stressiä siirron jälkeen, erityisesti silloin, jos heillä ei ole riittävää sosiaalista tukea tai heillä on huono elämänlaatu ennen siirtoa.

Tämän vuoksi sydämensiirto- ja MCS-potilaille tehtävässä psykologisessa arvioinnissa on otettava huomioon laajempi ympäristön ja sosiaalisen tuen merkitys. Potilaiden mahdollinen toipuminen ja sopeutuminen voivat olla heikompia, jos heillä ei ole perhe- tai ystävyyssuhteita, jotka tukevat heidän hoitoon sitoutumistaan. Täsmällinen psykologinen ja sosiaalinen tuki voi parantaa potilaan kykyä sopeutua uusiin elämänvaiheisiin ja hoitotarpeisiin.

Alkoholin käyttö on erityisen huolestuttavaa sydämen siirtoa odottavilla potilailla. On arvioitu, että noin 9 % sydämensiirtoa odottavista potilaista kuluttaa suuria määriä alkoholia, mikä tekee alkoholin käytön arvioinnista elintärkeän osan hoitoprosessia. Alkoholin väärinkäyttö voi johtaa lääkkeiden noudattamatta jättämiseen ja heikompaan hoitotulokseen. On myös tärkeää arvioida, kuinka pitkä aika on kulunut viimeisestä päihteiden käytöstä, sillä potilaat, jotka ovat olleet raittiita alle kuusi kuukautta, voivat olla alttiimpia uusiutumiselle siirron jälkeen, erityisesti jos heidän taustallaan on perhehistoria alkoholismista.

Kaikkien sydämensiirtoa odottavien potilaiden ja MCS-hoitoa saaneiden potilaiden arviointiin kuuluu siis laaja-alainen psykologinen ja sosiaalinen kartoitus. Tämä voi sisältää muun muassa masennuksen ja ahdistuksen arvioinnin, mutta myös mahdollisten persoonallisuushäiriöiden ja päihteiden väärinkäytön arvioinnin. Erityisesti ne potilaat, joilla on taustalla vakavia psykiatrisia sairauksia tai joilla on vaikeuksia noudattaa hoitosuosituksia, tarvitsevat lisää tukea ja ohjausta, jotta heidän eloonjäämisennusteensa paranisi.

Mikä on mekaaninen verenkiertotuki ja miksi se on tärkeää sydämen vajaatoiminnan hoidossa?

Ventrikulaariset apulaitteet (VAD) ovat laitteita, jotka tukevat sydämen toimintaa, erityisesti vasemman tai oikean kammion vajaatoimintaa. Vasemman kammion apulaitteet (LVAD) ovat yleisimpiä ja toimivat imemällä verta sydämen vasemmalta puolelta ja pumppaamalla sen aorttaan. Oikean kammion apulaitteet (RVAD) tukevat oikeaa puolta sydämestä pumppaamalla verta keuhkovaltimoon. BiVAD-laitteet koostuvat molemmista, eli sekä vasemman että oikean kammion apulaitteista. Näiden laitteiden tarkoituksena on poistaa kuormitus heikentyneistä sydämen osista ja tukea sydämen pumppauskykyä.

Kun potilas on saatu hyväksytyksi MCS-hoitoon, seuraava askel on määritellä hoidon tavoite. Hoito voi olla "silta toipumiseen", eli tarkoituksena on parantaa sydämen tilaa niin, että potilas voi toipua ja elää ilman laitetta. Se voi olla myös "silta päätöksentekoon", jos on epäselvää, jatketaanko hoitoa vai siirrytäänkö pysyvään sydämen siirtoon. "Silta siirtoon" (BTT) on yleinen käytäntö, kun potilas odottaa sydämensiirtoa. Pysyvän hoidon, eli "kohdehoidon", kohdalla potilas on ehkä jo liian sairas saadakseen sydämensiirron, mutta laite voi parantaa elämänlaatua ja elinaikaa.

Preoperatiivinen arviointi on olennainen osa MCS-potilaiden hoitoa. Potilaan tilan arviointi ennen leikkausta ja päätöksenteko laitteiden käytöstä tehdään monen asiantuntijan yhteistyönä. Sydänsairauksien asiantuntijat, sydänkirurgit, anestesiologit ja muut erikoislääkärit tekevät yhteistyötä arvioidakseen potilaan tilan vakavuuden ja määritelläkseen, mikä laite on paras vaihtoehto. Tällöin otetaan huomioon sydämen vajaatoiminnan vakavuus, elintoimintojen heikentyminen, erityisesti munuaisten, keuhkojen ja maksan toiminta.

Sydämen vajaatoiminnan edetessä, erityisesti luokkaan IIIb ja IV kuuluvissa potilaissa, sydämen pumppauskyky heikkenee merkittävästi. Tämä ilmenee muun muassa jatkuvasta sairaalahoitojen tarpeesta, kardiogeenisten lääkeaineiden, kuten inotrooppisten lääkkeiden, käytön lisääntymisestä ja heikentyneestä toimintakyvystä. Potilaan elämänlaadun heikentyessä ja sydämen vasemman kammion ejektiofraktion laskiessa alle 30 %:n, mekaaninen verenkiertotuki voi olla ainoa vaihtoehto, joka mahdollistaa elossa pysymisen ja myöhemmän hoidon, kuten sydämensiirron.

Mekaanisen verenkiertotuen laitteiden, kuten LVAD:n, käyttöön liittyy myös riskejä ja haasteita. Potilaiden on huomioitava muun muassa, että laitteet vaativat jatkuvaa seurantaa ja huolellista hoitoa. VAD-laitteen asentaminen ei ole este siirron saamiselle, mutta siihen liittyy aina riski infektioista, verenvuodoista ja muista komplikaatioista. Lisäksi on tärkeää huomioida, että ei kaikille potilaille sovellu pitkäaikainen MCS-hoito, ja laitteiden käytön edellytyksenä on myös potilaan kyky suoriutua kuntoutuksesta ja elämänlaadun ylläpitämisestä.

Mekaanisten verenkiertotukilaitteiden käyttö on kehittynyt ja mahdollistaa elinajan pidentämisen ja elämänlaadun parantamisen monilla sydänsairauksista kärsivillä potilailla. Vaikka ne tarjoavat mahdollisuuksia, on tärkeää ymmärtää, että nämä laitteet eivät ole ratkaisu kaikkiin sydämen vajaatoimintaa sairastaviin potilaisiin, ja niiden käyttöön liittyy omat haasteensa ja riskinsä.

Miten LVAD:in asennus vaikuttaa munuaistoimintaan ja miten estää munuaisvaurioita?

LVAD:in asennus, erityisesti sen jälkeinen hoito, tuo mukanaan monia haasteita, joiden ymmärtäminen ja varhainen tunnistaminen ovat elintärkeitä potilaan elämänlaadun ja ennusteen kannalta. LVAD (Left Ventricular Assist Device) on laite, joka auttaa sydämen vasemman kammion toimintaa silloin, kun se ei pysty pumppaamaan verta tehokkaasti. Tämä sydämen apuväline voi pelastaa henkiä, mutta sen jälkiseuraukset, erityisesti munuaisten toimintaan kohdistuvat vaikutukset, voivat olla vakavia.

Yksi keskeisistä huolenaiheista LVAD:in jälkeen on munuaisten akuutti vamma (AKI), joka on osaltaan seurausta sydämen mekaanisesta tukemisesta ja liittyy erityisesti vasemman kammion toiminnan kompensointiin. Akuutti munuaisten vajaatoiminta on erityisesti yleinen post-LVAD-potilailla, ja sen puhkeaminen on yhteydessä heikompaan ennusteeseen. Tähän vaikuttavat monet tekijät, kuten sydämen ja munuaisten yhteinen toiminta, sekä monimutkainen hoitoprosessi.

Vasemmassa kammiovaltimolaitteen (LVAD) asennus voi vaikuttaa oikean sydämen tilaan. Oikean kammiokyvyn väheneminen sekä trikuspidiventtiilin vuoto voivat johtaa oikean sydämen vajaatoimintaan ja edelleen munuaisten toiminnan heikkenemiseen. Näiden komplikaatioiden seurauksena munuaisten verenkierto voi heikentyä, mikä johtaa munuaisten vajaatoimintaan, joka voi olla niin vakavaa, että vaatii dialyysiä. Tämä on erityisen huolestuttavaa, koska tutkimukset ovat osoittaneet, että noin 13 % LVAD-potilaista tarvitsee veridialyysiä.

LVAD:in jälkeinen munuaisvaurio on kuitenkin monivaiheinen ja monitekijäinen ilmiö. Hemodynaamiset häiriöt, kuten kehon vesitasapainon epätasapaino ja verenkierron ongelmat, lisäävät munuaisten kuormitusta. Tämän lisäksi hemodynaamiset muutokset voivat estää munuaisten verenkierron optimaalisesti, mikä johtaa munuaisvaurioihin. Vaikka aikaisemmin käytetyt riskimallit, kuten Society of Thoracic Surgeons Score, eivät ole täysin sovellettavissa LVAD-potilaisiin, on tärkeää seurata tarkasti munuaisten toimintaa ja tunnistaa mahdolliset ongelmat varhaisessa vaiheessa.

Postoperatiivinen munuaistoiminnan seuranta on äärimmäisen tärkeää. Varhainen munuaisten vajaatoiminnan tunnistaminen ja dialyysin aloittaminen voivat parantaa eloonjäämismahdollisuuksia ja vähentää intensiivisen hoidon tarvetta. Tällä hetkellä ei ole selkeää näyttöä siitä, että aikaisempi dialyysin aloitus parantaisi potilaan ennustetta, mutta se on silti yhteydessä lyhyempään sairaalahoitoon ja vähemmän komplikaatioihin. Myös LVAD-laitteen asennuksen jälkeiset hemodynaamiset ongelmat, kuten verenpaineen ja tilavuuden optimointi, vaativat erityistä huomiota.

Mitä voidaan tehdä munuaistoiminnan suojelemiseksi? Ensimmäinen askel on potilaan huolellinen arviointi ennen leikkausta ja hoidon räätälöinti siten, että vältetään munuaisille haitalliset lääkkeet ja toimenpiteet. Esimerkiksi radioaktiivisten kontrastiaineiden käyttö tulisi minimoida, sillä ne voivat vahingoittaa munuaisia. Myös ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ja tiettyjen antibioottien käyttöä tulisi rajoittaa. Lääkehoidon lisäksi on tärkeää optimoida potilaan intravaskulaarinen tilavuus ja suojata häntä tromboembolisilta ilmiöiltä, jotka voivat estää munuaisten verenkiertoa.

Muutokset LVAD-potilaan hoitoon liittyvissä käytännöissä, kuten optimointikohteet sydämen ja munuaisten yhteistoiminnalle, voivat parantaa hoitotuloksia. Yhteistyö sydänkirurgien, munuaislääkäreiden ja intensiivistilapolitiikan asiantuntijoiden välillä on elintärkeää postoperatiivisen hoidon onnistumiselle. Myös LVAD:in asennuksen jälkeinen jatkuva monitorointi ja tarvittavat toimenpiteet ovat tärkeitä munuaistoiminnan turvaamiseksi.

Erityisesti elinsiirtoon odottavien potilaiden kohdalla on tärkeää ottaa huomioon, että kokonaisvaltainen hoito ei rajoitu pelkästään sydämen apuvälineiden käyttöön, vaan se kattaa myös munuaisten huolellisen seurannan ja hoitotoimenpiteet. LVAD:in käyttöön liittyy aina riski monien elinten toimintahäiriöistä, ja munuaisten osalta on oleellista tunnistaa, että ennusteet voivat olla huonompia potilailla, joilla on ennestään heikentynyt munuaistoiminta.

Miten TAH (SynCardia) implantaatin tulokset eroavat muista tukihoitovaihtoehdoista?

SynCardia TAH (Total Artificial Heart) -laitteen käyttö on tarjonnut merkittävän edistysaskeleen vaikeasti hoidettavien, kahden vajaatoimintaisen sydämen tukemiseksi odotettaessa sydämensiirtoa. Tämä laite on ollut erityisesti tärkeä potilaille, joilla on biventriculaarinen sydämen vajaatoiminta, ja se on osoittanut monia etuja verrattuna muihin laitteisiin, kuten BiVAD (Biventricular Assist Device) -laitteisiin. SynCardia TAH -laitteen käytön tulokset ja siihen liittyvät ennustetekijät ovat tulleet keskiöön useissa tutkimuksissa, jotka käsittelevät sen pitkän aikavälin eloonjäämisennusteita ja käytettävyyttä.

SynCardia TAH:n käyttöä on tutkittu laajasti, ja monissa tutkimuksissa on havaittu, että potilaat, jotka saavat tämän laitteen ja odottavat sydämensiirtoa, elävät keskimäärin 75 %:n eloonjäämisellä ensimmäisen vuoden jälkeen. Tämä on korkeampi kuin joissain aikaisemmissa tutkimuksissa raportoidut tulokset. Esimerkiksi Copelandin ja kollegoiden (2012) tutkimuksessa 1 vuoden eloonjäämisaste oli 73 %, ja 5 vuoden eloonjäämisaste oli 64 %. TAH-potilaiden eloonjäämisaste oli kuitenkin korkeampi, kun potilaat saivat siirron sydämensiirtojen jälkeen. Tämä osoittaa, että potilaan tilan ja hoidon tason merkitys korostuu laitteen käytön aikana.

Vanhempi ikä ja muut taustatekijät, kuten preoperatiivinen dialyysi ja munuaisten toiminnan heikentyminen, voivat heikentää TAH:n käytön tuloksia. Iän ja muiden riskitekijöiden yhteys kuolleisuuteen on selvä, sillä potilaat, joiden ikä on yli 60 vuotta, osoittavat suurempaa kuolleisuutta verrattuna nuorempiin potilaisiin. Tämä havainto tukee sitä, että potilaan valinta TAH-hoitoon on erittäin tärkeää, ja sen tulisi perustua perusteelliseen arvioon potilaan yleisestä terveydentilasta ja sydämen vajaatoiminnan vakavuudesta.

Uudemmat tutkimukset, kuten Carrierin ja kollegoiden (2021) tekemä arvio, ovat tuoneet esiin myös SynCardia TAH:n ja muiden tukilaitteiden, kuten BiVAD:in, vertailuja. Vaikka molemmat laitteet tarjoavat tehokasta tukea sydämen vajaatoimintaan, BiVAD:n ja TAH:n välillä ei ole merkittäviä eroja lyhyen aikavälin eloonjäämisessä, mutta pidemmällä aikavälillä TAH-laitteella oli parempi eloonjäämisaste. Tämä nostaa esiin tarpeen jatkaa laitteiden vertailuja ja parantaa niiden käyttöä potilailla, jotka tarvitsevat odotettua sydämensiirtoa.

Sydämensiirron ja TAH:n käyttö yhdessä voivat tarjota potilaille mahdollisuuden elää pidempään ja parantaa elämänlaatua, mutta on tärkeää huomata, että TAH:lla on myös omat riskinsä, kuten verenvuoto ja infektiot, jotka voivat vaikuttaa hoidon onnistumiseen. Verenvuoto ja infektiot ovat yleisiä komplikaatioita, ja nämä on otettava huomioon potilaan hoidossa.

SynCardia TAH on edelleen kullanstandardi biventriculaarisen vajaatoiminnan hoidossa ja sydämensiirtoa odottavien potilaiden tukemisessa. Laite on kehittynyt ja sen käyttö on parantanut merkittävästi monien potilaiden eloonjäämisen mahdollisuuksia. Kuitenkin tulevaisuudessa on todennäköistä, että teknologian kehitys tuo tullessaan uusia vaihtoehtoja ja mahdollisesti parantaa hoitovaihtoehtojen monipuolisuutta ja tehokkuutta. TAH:n käyttöön liittyvä tutkimus jatkuu edelleen, ja sen rinnalla on myös muita hoitovaihtoehtoja, jotka voivat tulla tärkeiksi tietyissä potilasryhmissä.