Valinta MCA:sta ja sen vaikutus oikean kammiovajaatoimintaan (RHF) LVAD-hoidossa

MCA (Mechanical Circulatory Assistance) on keskeinen hoitovaihtoehto potilaille, joilla on oikean kammiovajaatoiminta (RHF), erityisesti LVAD:n (left ventricular assist device) käytön yhteydessä. Tämä hoitovaihtoehto voi olla tarpeellinen monista syistä, mutta sen valinta ja aikarajojen määrittäminen ovat monimutkaisempia, kun potilaalla on keskivaikea tai vaikea RHF. Siksi on tärkeää ymmärtää, miten MCA:n käyttöä tulisi suunnitella ja valita tällaisissa tilanteissa.

Ensimmäinen keskeinen kysymys on, milloin MCA tulisi lisätä RHF:n hoidossa – onko se suunniteltu etukäteen, vai lisätäkö se tarvittaessa, jos perinteinen lääkinnällinen hoito ei ole riittävää. Seuraava kysymys koskee MCA-tyypin valintaa – tulisiko valita lyhytaikainen vai kestävä laite? Tämä valinta riippuu usein RHF:n vakavuudesta ja siitä, onko potilaan tilanne hallittavissa ilman lisälaitehoitoa vai tarvitseeko se pitkäaikaisempaa apua.

Tämänhetkiset tutkimukset osoittavat, että vaikka sekä BiVAD että TAH tarjoavat samanlaisen elossaolon ennusteen, TAH saattaa olla huonompi vaihtoehto, jos tavoite on saada potilas kotiin nopeasti ja varmistaa odotettavissa oleva siirto sydämensiirtoon (HTx). TAH:n suuriin riskeihin liittyy se, että se poistaa alkuperäiset sydämen kammiot ja voi aiheuttaa pitkäaikaisia komplikaatioita. BiVAD taas on vähemmän invasiivinen vaihtoehto, mutta sen hoito vaatii erityisosaamista, koska se tukee vain yhtä sydämen puolta, mikä saattaa asettaa haasteita, jos oikea kammio ei toimi kunnolla.

Aiemmat tutkimukset, kuten McNamara et al. (2021) ja Lampert ja Teuteberg (2015), osoittavat, että vaikka BiVAD ja TAH voivat tarjota samantasoista selviytymistä kuuden kuukauden ja yhden vuoden aikana, TAH voi usein johtaa huonompiin pitkän aikavälin tuloksiin. BiVAD:n käyttö puolestaan saattaa tuoda enemmän mahdollisuuksia lyhytaikaiseen toipumiseen ja siirtoon kotiin. Kuitenkin potilaat, jotka tarvitsevat pitkäaikaista tukea, voivat hyötyä enemmän TAH:sta.

Kun valinta on tehty ja MCA:n käyttö on tarpeen, on tärkeää, että potilasta seurataan huolellisesti. Lyhytaikainen RVAD (Right Ventricular Assist Device) voi olla tarpeen, jos oikean kammiovajaatoiminta ei ole hallittavissa lääkehoidolla. Jos lyhytaikainen RVAD ei voi olla riittävän tehokas ja sen käytöstä ei voida irrottaa potilasta viikon kuluessa, on siirryttävä pysyvämpiin vaihtoehtoihin, kuten kestävä RVAD tai TAH. Potilasta on kuitenkin tärkeää tarkkailla huolellisesti, sillä molempiin laitteisiin liittyy merkittäviä riskejä ja ne edellyttävät erityistä asiantuntemusta, erityisesti niiden asennuksen ja jälkihoidon osalta.

On myös muistettava, että vaikka BiVAD ja TAH voivat olla tehokkaita molempien kammiovajaatoiminnan hoidossa, niiden käyttö voi olla rajoitettua siinä vaiheessa, kun tarvitaan sydämensiirtoa. Kestävä BiVAD saattaa kuitenkin tarjota pitkäaikaista tukea potilaille, jotka odottavat siirtoa. Vastaavasti TAH saattaa olla parempi vaihtoehto potilaille, jotka eivät ole sydämensiirtoon sopivia ehdokkaita tai joilla on muita pitkäaikaisia sydänongelmia.

Lopulta valinta BiVAD:n ja TAH:n välillä ei ole yksinkertainen ja se riippuu monista tekijöistä, kuten potilaan tilasta, odotettavissa olevasta elämänlaadusta ja mahdollisuuksista saada siirto sydämensiirtoon. Tällaisen monimutkaisen päätöksen tekeminen edellyttää tarkkaa potilaan seurantaa ja laitteiden käytön tarkkaa arviointia, jotta voidaan parantaa selviytymismahdollisuuksia ja elämänlaatua.

Miten valitaan sopiva mekaaninen sydämen tuki lapsipotilaalle ja mitä laitteita on käytettävissä?

Pediatrisessa sydämen mekaanisessa tukemisessa (MCS) valinta laitteiden välillä perustuu potilaan iän, anatomian ja kliinisen tilan yksityiskohtaiseen arviointiin. Vaikka oikean kammion toimintahäiriö on yleinen, sitä hoidetaan yleensä lääketieteellisesti, eikä kaksikammioista mekaanista tukea (BiVAD) tarvita yhtä usein kuin vasemman puolen (LVAD) tai yksittäisen kammion (SVAD) laitteita. BiVAD-tuki on kuitenkin mahdollinen, kun molempien kammioiden tuki on välttämätöntä, ja se vaatii tarkkaa laitteiden sovitusta potilaan fysiologiaan.

Tuki laitteilla voidaan järjestää useilla eri tekniikoilla. Temporäärisissä laitteissa keskeisiä ovat keskipakoispumput, jotka voidaan sijoittaa keskitetysti sydämen ulkopuolelle, ja kanavoida veri kammioista sopivaan laskimoon tai valtimoihin. Vasemman kammion tukeen kanulat asetetaan tyypillisesti vasempaan eteiseen tai kammioon ja veri johdetaan aorttaan, kun taas oikean puolen tuki vaatii kanuloita oikeaan eteiseen ja keuhkovaltimoon. Yksittäisen kammion fysiologian, kuten hypoplastisen vasemman sydämen oireyhtymän yhteydessä, kanavoinnit voivat poiketa perinteisistä, esimerkiksi asettamalla ulostulokanula suoraan keuhkovaltimoon.

Laitteiden koon ja sopivuuden arviointi on kriittinen potilaan lopputuloksen kannalta. Pumppujen koko ja maksimaalinen kierrosnopeus valitaan siten, että ne vastaavat potilaan kehon pinta-alaa ja tarvittavaa sydämen minuuttitilavuutta. Epäsuhta potilaan ja laitteen koon välillä voi johtaa huonompiin tuloksiin. Lisäksi laitteiden kestävyys, esimerkiksi pneumaattiset vs. jatkuvavirralla toimivat, vaikuttaa potilaan mahdollisuuksiin kotiutua ja parantaa elämänlaatua odottaessaan sydänsiirtoa.

Sydämen mekaanisessa tuessa voidaan myös lisätä ECMO-kierron happiaktiivisuuskalvolla varustettuja komponentteja, jotka tukevat hapetusta ja vaativat usein suurempaa verenohennuksen valvontaa. Tämä laajentaa hoitomahdollisuuksia kriittisesti sairaille potilaille, joilla on monielinvaurioita.

Lapsipotilaiden hoito mekaanisella tuella on erityisen haastavaa johtuen monimutkaisesta anatomiasta ja fysiologiasta, kuten shunttiriippuvaisesta yksikammioisesta kiertokulusta. Näissä tapauksissa sydämen tukilaitteen valinta ja säätö vaativat erityistä tarkkuutta, sillä riittävä sydämen minuuttitilavuus on välttämätöntä ventrikulaarisen puristuksen tehokkuuden takaamiseksi. Tämä korostaa tarvetta moniammatilliselle tiimityölle, jossa yhdistyvät kardiologia, kirurgia ja tekninen osaaminen.

Mekaanisen sydäntuen kehitys lapsipotilailla on johtanut siihen, että entistä pienemmät potilaat ja monimutkaisimmat anatomiat voidaan huomioida hoitosuunnitelmassa. Tämä mahdollistaa elämänlaadun parantamisen ja potilaiden kotiuttamisen tukihoidon aikana, mikä on ollut aikaisemmin haastavaa.

Lisäksi on tärkeää ymmärtää, että mekaaninen tuki on osa moniulotteista hoitokokonaisuutta, jossa potilaan yksilölliset anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet sekä mahdolliset komplikaatiot ohjaavat hoitopolkua. Potilaan tilan jatkuva monitorointi ja laitteiden säätö vaativat erikoistunutta osaamista ja kehittyneitä teknisiä ratkaisuja. Laitteiden käytön lisäksi hoidon kokonaisuus sisältää myös tulehdusreaktioiden hallinnan, verenohennuksen tarkkailun ja mahdolliset lisähengitystuki- tai munuaistukihoidot.

Endtext

Mikä on tärkeintä ottaa huomioon DMCS-potilaiden leikkauksen jälkeisessä hoidossa?

Postoperatiivinen hoito mekanistiselle verenkiertotuen (DMCS) saaneille potilaille on monivaiheinen ja vaatii tarkkaa huomiota sekä lääkinnällisten että psykologisten tarpeiden täyttämiseen. Erityisesti, kun potilaat ovat toipumassa sydämen tukilaitteen implantoinnista, hoidon suunnittelussa on otettava huomioon useita tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan elpymiseen, infektioiden ehkäisyyn ja pitkän aikavälin elämänlaatuun.

Heti leikkauksen jälkeen potilaille tulee tehdä säännöllisiä seurantatutkimuksia, kuten verikaasujen mittauksia (4–6 tunnin välein), jotta varmistetaan oikea hengityksen ja veren happipitoisuuden taso. Jos potilaat tarvitsevat edelleen inhalaatiovaltimoiden laajentajia, näitä ei tarvitse keskeyttää extubaatiovaiheessa, sillä nämä lääkkeet voidaan antaa myös extuboinnin jälkeen esimerkiksi korkeatehoisen nenäkanyylin tai happimaskin kautta.

Jos potilas ei pysty vielä extuboinnin jälkeen nielemään kunnolla, on tärkeää tehdä nielemisvaikeuksien arviointi. Lisäksi potilaan ravitsemustilaa on seurattava jatkuvasti, ja voidaan käyttää prealbumiini- ja C-reaktiivisen proteiinin (CRP) tasoja seurantaan. Näiden molekyylien mittaaminen voi antaa tarkempaa tietoa potilaan palautumisesta ja infektioriskistä.

Infektioiden ennaltaehkäisy on olennainen osa leikkauksen jälkeistä hoitoa. DMCS-potilaat saavat tavallisesti antimikrobista ennaltaehkäisevää hoitoa, joka suuntautuu erityisesti stafylokokkien torjuntaan. Tämä on erityisen tärkeää, koska infektio voi viivästyttää toipumista ja jopa lisätä kuolleisuutta. Antimikrobinen hoito tulee rajoittaa enintään 48 tunniksi leikkauksen jälkeen, ellei ole erityistä syytä pidentää sitä. Myös draivilin infektiot, jotka voivat ilmetä leikkauksen jälkeisenä aikana, vaativat tarkkaa huomiota. Draivilin asennus ja sen kiinnittäminen oikeaoppisesti ovat tärkeitä toimenpiteitä infektiovaaran vähentämiseksi.

Potilaan psykososiaalinen tuki on toinen tärkeä tekijä toipumisessa. Monet DMCS-potilaat kohtaavat postoperatiivisesti psykologisia ja emotionaalisia haasteita, jotka voivat vaikuttaa toipumisprosessiin. Näiden haasteiden tukeminen vaatii moniammatillista lähestymistapaa, joka kattaa psykologiset, sosiaaliset ja käytännölliset tarpeet. Sosiaalityöntekijöiden, psykologien ja psykiatrien tuki voivat parantaa potilaan elämänlaatua ja hoitomyöntyvyyttä pitkällä aikavälillä.

Seuranta ja hoidon jatkuva optimointi ovat keskeisiä tekijöitä potilaan pitkän aikavälin hyvinvoinnin varmistamiseksi. Kun uusiin sydämen tukilaitteisiin liittyy jatkuvasti paranevia hoitokäytäntöjä ja tutkimustuloksia, on tärkeää pysyä ajan tasalla ja soveltaa uusimpia tietoja hoitoprosessissa. Korkeatasoinen hoito ja huolellinen valvonta voivat merkittävästi parantaa DMCS-potilaiden elämänlaatua ja eloonjäämismahdollisuuksia.

Pumppujen luokittelu: Pumppujen ja vastuksen yhteensovittaminen

Pumppujen käyttö sydän- ja verenkiertoelimistössä on kehittynyt pitkän historiallisen kehityksen myötä. Yksi keskeisimmistä tekijöistä on ollut pulssin eli verenkierron pulsoinnin merkityksen ymmärtäminen. Kun ensimmäiset mekaaniset sydäntukilaitteet otettiin käyttöön, niiden tarkoituksena oli tukea sydämen toimintaa sellaisilla potilailla, jotka eivät pystyneet toipumaan sydänleikkauksen jälkeen. Näitä laitteita oli aluksi pulsoivia, mutta niiden mekaaniset ongelmat ja kestävyysongelmat johtivat jatkuvavirtaisten pumppujen kehittämiseen. Nykyään käytettävät jatkuvavirtaiset vasemman kammion apupumput (cfLVAD) ovat ottaneet paikkansa, mutta niiden käyttöönoton myötä on noussut esiin uusia haasteita, kuten pulssin puuttuminen ja sen biologiset vaikutukset.

Pulsatiivisen verenkierron biologinen merkitys on monivaiheinen ja monilla elinjärjestelmillä on oma roolinsa tämän ilmiön hallinnassa. Pulssin avulla verenkierto ei ole pelkästään tasaista, vaan siihen liittyy myös muutoksia, jotka edistävät kudosten verenkiertoa ja solujen ravinteiden saantia. Laitteet, jotka eivät tuota pulssia tai joiden pulssivaihtelu on vähäistä, saattavat vaikuttaa negatiivisesti useisiin elinjärjestelmiin, erityisesti verisuonistoon ja sisäelinten toimintaan.

Yksi merkittävä tutkimusalue on se, miten vähäinen pulssivaihtelu vaikuttaa verisuonien ja elinten toimintaan. Esimerkiksi, jos pulssin vaihtelut eivät ole riittäviä, saattaa syntyä haitallisia verenkiertoon liittyviä ilmiöitä, kuten hyytymien muodostumista tai verisuonten vaurioitumista. Joidenkin tutkimusten mukaan pulssin puuttuminen voi vaikuttaa erityisesti keuhkoverisuonistoon ja aiheuttaa vaurioita, jotka saattavat johtaa keuhkoverenpainetautiin. Samoin suolistoon kohdistuvat vaikutukset voivat olla merkittäviä, sillä riittämätön pulssivaihtelu voi heikentää ruoansulatuskanavan verenkiertoa ja vaikuttaa sen toimintaan.

Vaskulaaristen vaikutusten lisäksi myös muiden elinten, kuten munuaisten ja aivojen, toimintaan voi vaikuttaa se, kuinka tehokas ja luotettava verenkierto on. Munuaisten ja sydämen välinen yhteys, joka tunnetaan nimellä "mekaaninen sydän ja munuainen", on tärkeä, sillä huono verenkierto saattaa häiritä näiden elinten välistä kommunikaatiota, mikä puolestaan voi johtaa munuaisten toimintahäiriöihin. Samankaltaisia ongelmia on havaittu myös aivoissa, joissa jatkuvavirtaisilla pumpuilla varustetut potilaat voivat kokea kognitiivisia häiriöitä, jotka johtuvat heikentyneestä aivoverenkierrosta.

Tässä yhteydessä on huomionarvoista se, että uusien teknologioiden myötä on alettu kiinnittää huomiota siihen, miten pulssin lisääminen voidaan toteuttaa. Jatkuvavirtaisissa pumpuissa on nykyisin käytössä tekniikoita, kuten pyörimisnopeuden säätöjä, joiden avulla pyritään luomaan pulssimainen vaikutus ja vähentämään sisäistä verenkierron pysähtymistä. Tämä kehitys on saanut aikaan parempia tuloksia tromboembolisten tapahtumien ehkäisemisessä ja myös vähentänyt aortan vajaatoiminnan riskiä.

On tärkeää ymmärtää, että vaikka nykyisin käytettävät laitteet, kuten HeartMate 3, ovat edistyksellisiä ja niissä on onnistuttu parantamaan pulssivaihtelua, ne eivät ole täydellisiä. Koko ajan etsitään uusia tapoja parantaa näiden laitteiden suorituskykyä ja vähentää pitkäaikaisia haitallisia vaikutuksia. Uusien pumpunmallien kehittäminen on jatkuvassa vaiheessa, ja näiden laitteiden parantaminen on keskeinen osa sydän- ja verisuoniterapian tulevaisuutta.

Endtext