¿Cómo determinar los criterios de ingreso y egreso en la unidad de cuidados intensivos?

El ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) es un proceso crítico que debe estar guiado por criterios bien establecidos para garantizar que los pacientes reciban la atención adecuada en momentos de máxima vulnerabilidad. Estos criterios no solo se basan en la gravedad de la condición del paciente, sino también en su necesidad de soporte vital y monitoreo constante.

Uno de los primeros aspectos a considerar son las condiciones neurológicas, tales como la hemorragia subaracnoidea aguda, la meningitis, el estado epiléptico y las lesiones cerebrales traumáticas graves. Estos casos requieren una intervención intensiva debido al riesgo elevado de deterioro neurológico y la posibilidad de herniación cerebral. Un paciente con una escala de coma de Glasgow (GCS) inferior a 8, por ejemplo, presenta un riesgo crítico de daño cerebral irreversible y, por tanto, debe ser ingresado sin demora en la UCI.

En el sistema cardiovascular, situaciones como el infarto agudo de miocardio, el shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca congestiva representan emergencias que demandan un monitoreo continuo y soporte hemodinámico. Las arritmias complejas, el bloqueo cardíaco o el taponamiento cardíaco son condiciones que pueden llevar a la inestabilidad circulatoria, lo que requiere un ambiente altamente especializado para la estabilización del paciente. Asimismo, la insuficiencia respiratoria aguda que requiere soporte ventilatorio, embolia pulmonar o hemoptisis masiva son razones válidas para la admisión en la UCI, ya que comprometen directamente la oxigenación y la función respiratoria.

En el sistema digestivo, situaciones como hemorragias gastrointestinales graves, insuficiencia hepática fulminante, insuficiencia hepática crónica con encefalopatía, o pancreatitis severa exigen una supervisión intensiva. Estas condiciones no solo amenazan la vida del paciente, sino que también alteran significativamente el equilibrio metabólico, lo que exige una intervención multidisciplinaria.

Los trastornos endocrinos también representan criterios de ingreso, como la cetoacidosis diabética, el coma mixedematoso, el síndrome de tormenta tiroidea y las alteraciones graves de calcio, sodio y potasio. Estos desequilibrios electrolíticos, junto con manifestaciones neurológicas como convulsiones o alteraciones del estado mental, requieren una atención inmediata para evitar complicaciones mayores.

La sepsis o el shock séptico con necesidad de soporte hemodinámico o ventilatorio también constituye un indicio claro de que el paciente necesita ser ingresado a una UCI. La sepsis, en particular, es una condición que puede evolucionar rápidamente hacia un fallo multiorgánico, lo que hace esencial su tratamiento intensivo para mejorar las probabilidades de recuperación.

A nivel de trauma, los pacientes que sufren lesiones multiorgánicas, lesiones cerebrales traumáticas graves (con un GCS inferior a 8), lesiones medulares cervicales, contusiones pulmonares severas, o trauma facial y cervical con amenaza de vía aérea deben ser ingresados de inmediato en la UCI. Además, las fracturas pélvicas con hematoma retroperitoneal, el trauma cardíaco contundente con hipotensión o disritmias, y las quemaduras graves también son razones válidas para el ingreso urgente.

En el contexto perioperatorio, los pacientes que requieren un soporte hemodinámico o ventilatorio postoperatorio también deben ser monitoreados estrechamente en la UCI. Aquellos con comorbilidades que necesitan una vigilancia constante o aquellos con inestabilidad hemodinámica preoperatoria son también sujetos a criterios de ingreso en cuidados intensivos.

Por otro lado, cuando se considera el egreso de la UCI, se deben tomar en cuenta varios factores. El primer criterio es la estabilidad hemodinámica del paciente, es decir, que el paciente no dependa de soporte vital como ventilación o monitoreo avanzado para sobrevivir. Además, debe existir una baja probabilidad de deterioro en las siguientes 24 horas. En el caso de los pacientes que permanecen por largo tiempo en la UCI, esta duración puede extenderse hasta las 48 horas o más, especialmente si presentan reservas sistémicas bajas.

Otro aspecto clave es la necesidad de monitorizar la función respiratoria del paciente. Cuando la oxigenación suplementaria puede reducirse a menos del 50% y el paciente ya no requiere soporte ventilatorio avanzado, se considera adecuado para el traslado fuera de la UCI. Asimismo, el control de las disritmias cardíacas y la resolución del factor etiológico del ingreso son fundamentales para determinar la alta.

Es importante señalar que el manejo en la UCI no solo se enfoca en los aspectos fisiológicos del paciente, sino también en un enfoque holístico que incluye la evaluación de su riesgo quirúrgico, la posibilidad de deterioro progresivo y las intervenciones necesarias a nivel de fluidos y electrolitos. Un plan de cuidados general y específico debe estar claramente establecido, con metas bien definidas para cada paciente.

¿Cómo manejar la exacerbación aguda de la EPOC y la ventilación mecánica en pacientes críticos?

La exacerbación aguda de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en pacientes críticos requiere una evaluación rigurosa y un manejo adecuado para asegurar la estabilidad del paciente. Es crucial abordar las alteraciones respiratorias de manera oportuna, utilizando herramientas diagnósticas como el electrocardiograma (ECG) para identificar arritmias, isquemia y signos de cor pulmonale. Estos trastornos pueden complicar el curso de la enfermedad y deben ser gestionados junto con las intervenciones respiratorias.

La admisión a la unidad de cuidados intensivos (UCI) debe considerarse en pacientes con comorbilidades de alto riesgo, como neumonía, arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal o hepática. La inestabilidad hemodinámica, la necesidad de tratamientos frecuentes con nebulizadores o monitoreo continuo, y la presencia de hipoxemia severa son indicaciones claras para la atención intensiva. En estos casos, el tratamiento debe enfocarse en mejorar la oxigenación y evitar la progresión a una insuficiencia respiratoria más grave.

La terapia con oxígeno es fundamental para controlar la hipoxemia. Se recomienda mantener la saturación de oxígeno entre el 88% y el 92% o una PaO2 entre 60 y 70 mmHg. La máscara Venturi es útil para titrar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), ya que un FiO2 elevado no es necesario para corregir la hipoxemia en la mayoría de las exacerbaciones de la EPOC. Si la hipoxemia persiste a pesar del uso de FiO2 relativamente bajo, se deben considerar otras causas como embolia pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), edema pulmonar o neumonía grave.

La farmacoterapia es clave en el tratamiento de la EPOC. Los agonistas beta inhalados como el albuterol (2.5 mg diluido a 3 ml en nebulizador o 4-8 inhalaciones) y los agentes anticolinérgicos como el ipratropio (500 microgramos en nebulizador o 4-8 inhalaciones cada cuatro horas) son fundamentales. También se deben administrar glucocorticoides intravenosos (por ejemplo, metilprednisolona, 60-125 mg IV, repitiendo cada 6 a 12 horas), con una duración del tratamiento de entre 5 y 14 días. Si el paciente muestra una recuperación sustancial, la terapia con glucocorticoides puede suspenderse sin necesidad de disminuir progresivamente la dosis.

En cuanto a la ventilación no invasiva (VNI), es importante señalar que existen contraindicaciones claras, como la conciencia gravemente alterada, la incapacidad de eliminar secreciones o proteger las vías respiratorias, y el alto riesgo de aspiración. La VNI a presión bifásica (BiPAP) debe considerarse cuando el pH sea cercano a 7.35, la PaCO2 superior a 45 mmHg y la frecuencia respiratoria mayor de 20-24 respiraciones por minuto, a pesar del tratamiento médico estándar. Los ajustes iniciales para la BiPAP incluyen una presión inspiratoria de 8 cm H2O (con posibilidad de aumentar a 15 cm H2O si es necesario) y una presión espiratoria de 3 cm H2O. Después de dos horas de VNI, se deben evaluar los gases arteriales (ABG) y compararlos con los valores iniciales. Si la gasometría no mejora o muestra un pH inferior a 7.25, se debe considerar la ventilación invasiva.

La ventilación mecánica invasiva se emplea en casos graves, y en las fases tempranas de la intubación, el objetivo principal es prevenir la hiperinsuflación dinámica. Es crucial no intentar normalizar los gases sanguíneos en esta fase inicial. Los parámetros de ventilación deben incluir un volumen tidal de 6-8 ml/kg, una frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto, un flujo inspiratorio constante de 60-90 L/min y una relación I:E de 1:4 a 1:6. La presión meseta debe ser alrededor de 28 cm H2O, y un nivel bajo de PEEP (presión positiva al final de la espiración) de aproximadamente 5 cm H2O.

Cuando el paciente comienza a respirar espontáneamente, en la fase tardía, se deben minimizar los esfuerzos respiratorios y limitar los desencadenamientos ineficaces. El cambio a un modo de soporte de presión es crucial para reducir el volumen tidal a alrededor de 6 ml/kg y ajustar la sensibilidad espiratoria para prolongar la expiración y reducir el tiempo inspiratorio.

El proceso de destete de la ventilación mecánica, también conocido como liberación de la ventilación, es una parte esencial del tratamiento. Para evaluar la capacidad de un paciente para respirar espontáneamente sin ventilación, se realiza una prueba de respiración espontánea (SBT). Durante esta prueba, se monitorizan parámetros como la SpO2, la presión inspiratoria y la frecuencia respiratoria. Si el paciente no tolera la prueba (criterios de falla del SBT), se deben ajustar los parámetros ventilatorios y esperar 24 horas antes de intentarlo nuevamente.

La extubación debe considerarse cuidadosamente, especialmente en pacientes con alto riesgo de edema laríngeo y estridor post-extubación, como aquellos con intubación prolongada, intubación traumática o aquellos que han sido reintubados. El test de fuga de tos, la desinflación del balón del tubo endotraqueal y la medición del volumen tidal son procedimientos esenciales para verificar la permeabilidad de las vías respiratorias antes de la extubación.

Es necesario también tener en cuenta que, en algunos casos, la ventilación no invasiva se puede utilizar como estrategia preventiva después de la extubación para evitar la insuficiencia respiratoria postoperatoria. Esta estrategia de ventilación no invasiva preventiva ha demostrado reducir las tasas de fallos respiratorios y la necesidad de reintubación, mejorando así los resultados en pacientes críticos.

¿Cómo manejar la hipoperfusión tisular en pacientes con shock séptico y respuestas a la fluidoterapia?

En el manejo de la hipoperfusión tisular, especialmente en pacientes con shock séptico, es fundamental aplicar una estrategia de resucitación adecuada que permita evaluar la respuesta a los líquidos de forma continua, tomando en cuenta diversas variables hemodinámicas y metabólicas. En primer lugar, es importante monitorear de cerca la presión venosa central (CVP) y la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2), herramientas esenciales para valorar el estado de perfusión y la respuesta al tratamiento.

Cuando el CVP aumenta en menos de 5 mmHg y el paciente sigue siendo un “respondedor a líquidos”, se puede administrar otro bolo de líquidos. Si el incremento del CVP alcanza o supera los 5 mmHg, o si se alcanza un estado de no respuesta a líquidos, el tratamiento con fluidos debe interrumpirse. Esta práctica se basa en el principio de que, si la perfusión mejora con la administración de líquidos, el volumen puede ser ajustado de manera progresiva, evitando así la sobrecarga circulatoria. Sin embargo, la parada de la resucitación con líquidos se justifica cuando no se observa mejora tras la infusión.

Además, si en algún momento se identifican signos de hipoperfusión, se deben evaluar parámetros adicionales como la hemoglobina, ScvO2 y la brecha de CO2. En caso de que la ScvO2 sea inferior al 70%, se debe evaluar la hemoglobina del paciente. Si esta es baja, la transfusión de sangre puede ser necesaria. Si la hemoglobina es normal, la causa de la hipoperfusión podría estar relacionada con un gasto cardíaco insuficiente. En estos casos, es esencial evaluar la capacidad de respuesta a líquidos mediante diversos métodos, como el índice de distensibilidad de la vena cava inferior en pacientes sedados con arritmias o la prueba de elevación pasiva de piernas en pacientes espontáneamente respirantes.

En pacientes con disfunción cardíaca persistente, si se mantiene la hipoperfusión tisular, se puede agregar dobutamina a la norepinefrina, o bien utilizar epinefrina sola. Además, si la ScvO2 se encuentra entre el 70% y el 80%, es importante evaluar la brecha de CO2. Si la brecha de CO2 es superior a 6 mmHg, el problema podría ser un insuficiente gasto cardíaco, por lo que se debe considerar el tratamiento adecuado. Si la ScvO2 supera el 80%, aumentar la entrega de oxígeno no aportará beneficios adicionales.

El enfoque para la gestión de la hipoperfusión tisular basado en la ScvO2 también debe considerar la seguridad de las intervenciones, como el desafío con líquidos. Si la respuesta a los líquidos es positiva, es recomendable administrar bolos de cristaloides de 500 ml cada 30 minutos, mientras se reevalúa la ScvO2 y se monitoriza el CVP después de cada bolo. Si el CVP no aumenta en más de 5 mmHg y el paciente sigue siendo un "respondedor", otro bolo de líquidos puede ser administrado. No obstante, si el CVP muestra una respuesta de 5 mmHg o más, o si se confirma la no respuesta a líquidos, se debe suspender la infusión.

Este enfoque basado en la ScvO2 y la evaluación continua de la respuesta a líquidos resulta crucial para mejorar la supervivencia de los pacientes con shock séptico y evitar complicaciones derivadas de una sobrecarga o insuficiencia circulatoria. La identificación temprana de signos de hipoperfusión y la intervención oportuna para restaurar un adecuado flujo sanguíneo en los órganos vitales son factores determinantes en la evolución clínica del paciente.

En cuanto al tratamiento antibiótico, se recomienda una terapia empírica combinada, utilizando al menos dos antibióticos de diferentes clases antimicrobianas, dirigidos a los patógenos bacterianos más probables. La desescalada debe realizarse con la discontinuación de la terapia combinada una vez que se observe mejoría clínica o evidencia de resolución de la infección. Además, la procalcitonina puede ser útil para guiar la interrupción de los antibióticos, contribuyendo a evitar el uso innecesario de estos fármacos.

En cuanto a la transfusión de productos sanguíneos, se debe considerar la transfusión de glóbulos rojos únicamente cuando la hemoglobina descienda por debajo de 7 g/dl, con niveles más altos en situaciones especiales, como isquemia miocárdica o hemorragias agudas. Los productos de plasma fresco congelado (FFP) no deben utilizarse rutinariamente para corregir defectos de coagulación en ausencia de sangrados o procedimientos invasivos programados. La transfusión profiláctica de plaquetas debe considerarse solo cuando el recuento sea inferior a 10,000/mm³ o si hay sangrados activos.

En cuanto al manejo del ARDS (síndrome de dificultad respiratoria aguda) en pacientes con shock séptico, no se recomienda el uso de agonistas β2 si no hay broncoespasmo, ya que estos fármacos pueden aumentar la mortalidad. El control de la glucosa también es fundamental, manteniendo los niveles por debajo de 180 mg/dl, y es necesario monitorear los niveles de glucosa cada 1-2 horas hasta estabilizarlos, luego cada 4 horas. La nutrición debe iniciarse de forma gradual dentro de las primeras 72 horas después de la resucitación, evitando la nutrición enteral en los primeros 24 horas si el paciente está inestable hemodinámicamente.

Es esencial comprender que el manejo de la hipoperfusión en pacientes con shock séptico no se limita solo a la administración de líquidos, sino que debe incluir una evaluación integral de la hemodinamia y la oxigenación tisular. Un enfoque multidisciplinario que considere la respuesta clínica, los parámetros fisiológicos y la monitorización constante puede marcar la diferencia entre la recuperación o el deterioro de los pacientes críticos.