La parálisis de las cuerdas vocales debe ser entendida no como un diagnóstico en sí, sino como una manifestación clínica de disfunción en la inervación motora de la musculatura laríngea, generalmente secundaria a lesiones del nervio vago o de su rama, el nervio laríngeo recurrente (NLR). Este tipo de parálisis compromete la movilidad de la cuerda vocal verdadera y debe diferenciarse con precisión de una fijación mecánica localizada. La diferenciación clínica, basada tanto en la historia como en la exploración endoscópica, es esencial para un abordaje terapéutico adecuado.

La anatomía funcional del nervio laríngeo recurrente es clave para comprender tanto la etiología como la presentación clínica de la parálisis. El NLR inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el cricotiroideo, que está controlado por la rama externa del nervio laríngeo superior (NLS). La rama interna del NLS, a su vez, se encarga de la inervación sensitiva de la región supraglótica y glótica, así como en parte de la subglotis posterior. Esta diferenciación anatómica permite entender que lesiones por debajo del NLS, pero por encima de la entrada laríngea, suelen resultar en una cuerda vocal en posición paramediana, debido a la acción sin oposición del músculo cricotiroideo.

La ruta del NLR izquierdo, más extensa y tortuosa que la del derecho, lo hace más vulnerable a lesiones, especialmente en su trayecto mediastínico, donde se curva bajo el arco aórtico. Esta asimetría explica por qué la parálisis unilateral izquierda es más frecuente. La parálisis vocal unilateral (ULVCP) es, en efecto, la presentación más común, representando el 75% de los casos clínicos. La identificación de la causa subyacente es crítica y, aunque sigue siendo tema de debate, las evidencias actuales apuntan a las neoplasias extralaríngeas como principal causa, seguida de lesiones iatrogénicas quirúrgicas.

La expansión de procedimientos quirúrgicos que implican riesgo de daño al NLR ha elevado la incidencia de parálisis laríngea. Intervenciones en base de cráneo, cuello cervical y cavidad torácica —como tiroidectomías, endarterectomías carotídeas, cirugías de columna cervical anterior, reparaciones de aneurismas torácicos o procedimientos esofágicos— forman parte del espectro de riesgo. A esto se suman causas idiopáticas, de naturaleza aún incierta, pero que han sido relacionadas con agentes infecciosos como el virus de Epstein–Barr, citomegalovirus, virus del herpes simple, y más recientemente, con el SARS-CoV-2 y su vacuna, aunque estos últimos con menor frecuencia.

La gravedad de la lesión del nervio recurrente se manifiesta en un espectro fisiopatológico. La neuropraxia, lesión leve con buen pronóstico, contrasta con la axonotmesis, donde la regeneración puede ser incompleta y dar lugar a sincinesias por reinnervación aberrante, como lo demuestra la organización tardía de fibras aductoras y abductoras en el nervio recurrente. En el extremo más severo se encuentra la neurotmesis, donde la sección completa del nervio conlleva atrofia muscular irreversible, salvo en los casos en que se realice una reanastomosis primaria inmediata, técnica aceptada aunque aún con controversias.

La variabilidad en los resultados clínicos tras una parálisis idiopática unilateral ha sido amplia, aunque series mayores indican una recuperación espontánea en el 20% al 40% de los casos, con un rango temporal que

¿Cuáles son las opciones actuales para el tratamiento del tinnitus?

El tinnitus subjetivo es una condición compleja y persistente que afecta a una proporción considerable de la población mundial. A pesar de los avances en el entendimiento de sus causas, el tratamiento sigue siendo un desafío. En la actualidad, existen diversas estrategias para abordar esta afección, que incluyen terapias psicológicas, dispositivos auditivos, tratamientos farmacológicos y, en ciertos casos, intervenciones quirúrgicas.

En el ámbito de las terapias psicológicas, la Terapia de Reentrenamiento del Tinnitus (TRT, por sus siglas en inglés) es una de las más comunes. Este enfoque se basa en el principio de habituación al tinnitus, utilizando una combinación de asesoramiento y el uso de generadores de ruido blanco. La TRT busca tranquilizar al paciente sobre la benignidad del tinnitus y facilitar su integración en la vida cotidiana. Además de la TRT, la terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado ser eficaz al modificar las creencias negativas sobre el tinnitus y reducir el impacto psicológico asociado con la condición. En algunos casos, el uso de hipnosis o hipnoterapia puede complementar el tratamiento, ya que se cree que induce un estado de relajación que hace más manejable la percepción del tinnitus, aunque no existe evidencia suficiente para respaldar su eficacia de forma directa.

Por otro lado, los dispositivos auditivos, como los audífonos o los generadores de ruido blanco, son útiles para aquellos pacientes cuyo tinnitus está asociado con pérdida auditiva. Estos dispositivos permiten mejorar la comunicación, al tiempo que ayudan a enmascarar el tinnitus, al reducir su intrusividad en presencia de ruidos ambientales. Sin embargo, no hay evidencia contundente que demuestre que los dispositivos de enmascaramiento sean siempre efectivos. De hecho, una revisión sistemática realizada en 2009 concluyó que los dispositivos de enmascaramiento no tienen un impacto significativo en la mejora del tinnitus.

En algunos casos de tinnitus asociado con pérdida auditiva conductiva, como en la otosclerosis, se ha demostrado que la cirugía puede ser beneficiosa. En esta condición, la pérdida de audición suele ir acompañada de tinnitus, y procedimientos como la estapedotomía, que consiste en la formación de una fenestración en la platina del estribo, han mostrado una tasa de éxito en la mejora o desaparición del tinnitus en hasta el 90% de los pacientes. Sin embargo, los mecanismos subyacentes que explican cómo la mejora de la audición impacta en el tinnitus no están completamente claros, y en algunos casos se han observado mejoras en el tinnitus sin una mejora correspondiente en el umbral auditivo postoperatorio.

A pesar de estos avances, no existen tratamientos farmacológicos aprobados específicamente para el tinnitus. Numerosos estudios han investigado diversas opciones, desde antidepresivos tricíclicos hasta anticonvulsivos y suplementos como el zinc, pero los resultados han sido mixtos. Los agonistas de los receptores GABA, que incluyen medicamentos como las benzodiazepinas, se han utilizado para tratar el tinnitus debido a su capacidad para reducir la actividad neuronal excitatoria en el sistema auditivo central. Sin embargo, los efectos secundarios, la dependencia y el potencial de abstinencia limitan su uso generalizado. Los estudios también han explorado los antagonistas de los receptores de glutamato, que regulan la excitabilidad neuronal, como una posible vía de tratamiento. La sobreexpresión de glutamato puede contribuir a la actividad sináptica excesiva, y algunos fármacos que bloquean los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) están siendo evaluados en este contexto.

Además, se ha considerado el uso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) como un tratamiento para el tinnitus. Este enfoque utiliza campos magnéticos para modificar la actividad cerebral en áreas específicas, y algunos estudios han sugerido que puede ser eficaz en el alivio temporal del tinnitus en hasta el 80% de los pacientes. Sin embargo, se necesita más investigación para determinar su seguridad y eficacia a largo plazo.

La investigación continúa en áreas como la tomografía por emisión de positrones (PET) para explorar cómo la actividad cerebral en las áreas auditivas está relacionada con el tinnitus y cómo se podrían diseñar tratamientos más dirigidos y efectivos. Aunque muchos de estos enfoques están en sus etapas iniciales, el avance en la comprensión de los mecanismos cerebrales detrás del tinnitus promete abrir nuevas puertas para terapias más eficaces en el futuro.

Es fundamental que los pacientes con tinnitus reciban un enfoque multidisciplinario para su tratamiento, que incluya otorrinolaringólogos, audiólogos, psicólogos y otros profesionales de la salud. Los grupos de apoyo también juegan un papel importante, ya que proporcionan un espacio donde los pacientes pueden compartir experiencias y estrategias para manejar mejor la condición.

Aunque el tratamiento del tinnitus sigue siendo un área de constante investigación, los avances en terapias psicológicas y dispositivos auditivos ofrecen un alivio significativo para muchos pacientes. La clave para un manejo efectivo radica en una combinación de enfoques, que se adapten a las necesidades individuales de cada paciente y que tengan en cuenta tanto los aspectos físicos como emocionales del tinnitus.

¿Cómo abordar la cirugía de adenoides y amígdalas en niños con apnea obstructiva del sueño?

La evaluación de los niños con sospecha de apnea obstructiva del sueño (AOS) en el contexto preoperatorio requiere un enfoque detallado y una cuidadosa selección de las técnicas de diagnóstico y tratamiento. En general, la tolerancia de los niños más pequeños (menores de 2 años o con peso inferior a 12 kg) a la exploración nasal y orofaríngea es limitada. En estos casos, el uso de un espéculo de Thudicum para examinar la vía aérea nasal y la aplicación de un depresor de lengua de Lack frío pueden no ser las opciones más efectivas. Sin embargo, en centros especializados con acceso a unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), la cirugía y el manejo postoperatorio suelen ser más seguros, garantizando la ventilación adecuada si fuera necesario.

En niños mayores, las pruebas como la nasoendoscopia, que se realiza con un anestésico local intranasal tópico, suelen ser bien toleradas. Es importante recordar que el uso de cocaína tópica está contraindicado en los niños. Durante la exploración de la boca y la faringe, algunos niños pueden no tolerar el uso de un depresor de lengua. Sin embargo, es posible evaluar el tamaño y la forma de las amígdalas simplemente utilizando una luz brillante, sin necesidad de un depresor. En algunos casos, se puede fomentar la cooperación del niño mediante actividades lúdicas, como imitar el rugido de un animal, lo que facilita la apertura máxima de la boca, la elevación del paladar y la depresión de la lengua.

Es fundamental también realizar una evaluación detallada de la lengua y el paladar para detectar cualquier anomalía, como el frenillo lingual corto o el paladar alto, y verificar la presencia de una úvula bífida. Si la evaluación no puede realizarse en la consulta debido a la reticencia o falta de cooperación del niño, esta debe ser realizada bajo anestesia general antes de realizar cualquier cirugía programada, como una adenoamigdalectomía.

En cuanto a la cirugía, la tonsilectomía y la adenoidectomía son procedimientos comunes para tratar la AOS pediátrica. En el Reino Unido, las directrices nacionales de 2023 establecen que los niños deben ser observados durante un mínimo de 3 horas postoperatorias con monitoreo de la saturación de oxígeno. En caso de que existan preocupaciones sobre sangrados, dolor mal controlado, ingesta oral insatisfactoria o requerimiento de oxígeno, esta observación debe extenderse de 4 a 6 horas. Las técnicas quirúrgicas de elección incluyen la diseminación con bisturí frío, diatermia bipolar, láser, microdebridador y COBLACIÓN. Cada una de estas técnicas presenta ventajas y desventajas, desde menores pérdidas de sangre con la diatermia hasta la menor incomodidad postoperatoria con la disección con bisturí frío.

La técnica de COBLACIÓN, que ha incrementado su uso en los últimos años, es particularmente útil para la tonsilectomía intracapsular. Esta técnica es casi sin sangrado, lo que minimiza los riesgos postoperatorios, y se asocia con una menor tasa de complicaciones en comparación con otros métodos más invasivos. En cuanto a la adenoidectomía, tradicionalmente se realizaba mediante curetaje ciego, pero ahora existen técnicas más avanzadas como el uso de microdebridador y COBLACIÓN, que permiten una mejor visualización y menor pérdida de sangre. Sin embargo, siempre se debe tener en cuenta la anatomía específica de cada paciente, como la presencia de una úvula bífida o una fisura submucosa, lo que puede alterar el enfoque quirúrgico para minimizar el riesgo de insuficiencia velofaríngea.

En cuanto al manejo postoperatorio, es esencial garantizar una hidratación adecuada, un control adecuado del dolor y evitar el uso de analgésicos narcóticos que puedan inducir náuseas o vómitos. Además, no se deben utilizar productos como vaselina o geles para los labios, ya que pueden ser peligrosos cuando se usan en combinación con diatermia, debido a su inflamabilidad.

Por último, la práctica clínica debe orientarse a un enfoque individualizado para cada niño, teniendo en cuenta factores como la edad, el peso, la presencia de comorbilidades y el entorno clínico disponible. Aunque la polisomnografía preoperatoria sigue siendo el estándar de oro para evaluar la gravedad de la AOS, su disponibilidad limitada fuera de centros especializados hace que, en muchos casos, la historia clínica y los resultados de la oximetría nocturna domiciliaria jueguen un papel clave en la toma de decisiones quirúrgicas. De esta forma, es crucial que se establezca un protocolo claro de evaluación preoperatoria para los niños con sospecha de AOS, garantizando así la seguridad y la efectividad de las intervenciones quirúrgicas.

¿Cómo diagnosticar el dolor facial no sinusal y sus diferencias con la sinusitis?

El dolor facial y la cefalea son razones comunes por las que los pacientes son derivados a consultas de otorrinolaringología (ORL). En muchas ocasiones, estos pacientes reciben un diagnóstico provisional de sinusitis, sin embargo, es cada vez más evidente que las causas no sinusales son responsables de la mayoría de los casos. Si los síntomas primarios incluyen dolor y presión facial, lo más probable es que no se trate de una enfermedad sinusal, especialmente cuando no hay síntomas nasales. Los estudios han mostrado que, en pacientes sin evidencia objetiva de enfermedad sinusal en endoscopia nasal, es muy improbable que el dolor sea causado por sinusitis.

En pacientes con dolor facial sin signos claros de sinusitis, la mayoría de ellos han recibido diagnósticos erróneos, incluso cuando las intervenciones quirúrgicas como la cirugía endoscópica de los senos paranasales no logran aliviar el dolor a largo plazo. Es importante señalar que una proporción de estos pacientes experimenta alivio temporal tras la cirugía, pero el dolor retorna rápidamente, generalmente dentro de semanas o pocos meses. Se ha planteado la hipótesis de que esta mejoría momentánea puede ser causada por el efecto de la disonancia cognitiva o por la alteración temporal de los umbrales de actividad espontánea en el núcleo trigeminal debido al trauma quirúrgico.

La sinusitis bacteriana aguda, por otro lado, se asocia siempre con síntomas nasales como obstrucción nasal, secreción purulenta y fiebre. La mayoría de los pacientes con sinusitis crónica no experimentan dolor facial a menos que haya una exacerbación aguda o una infección secundaria, como es común en los casos de poliposis nasal. Aunque algunos pacientes con sinusitis crónica pueden tener dolor facial, este es generalmente solo un síntoma durante una agudización.

La diferencia entre dolor sinusal y dolor de origen no sinusal es fundamental para evitar diagnósticos erróneos. En el caso de sinusitis bacteriana, el dolor facial es un síntoma agudo y localizado que se acompaña de otros signos clínicos evidentes, como obstrucción nasal y secreción purulenta. Sin embargo, en el dolor no sinusal, como en el dolor facial neuropático o los dolores de cabeza de origen vascular, el dolor es generalmente más difuso, recurrente y no se asocia con los típicos síntomas nasales.

Por ejemplo, los dolores de cabeza tipo migraña o hemicránea paroxística a menudo se asocian con dolor facial, pero estos tipos de dolor no responden a los tratamientos para sinusitis. El dolor de origen vascular, como el de las migrañas, tiene una naturaleza pulsátil y a menudo se califica como un dolor de 10 sobre 10, mientras que los dolores faciales no sinusales pueden describirse como presión o ardor, y son más persistentes y menos intensos en su presentación.

El diagnóstico diferencial entre dolor sinusal y no sinusal requiere una evaluación detallada. La localización y características del dolor, como su presencia continua o intermitente, son indicativos clave. Un dolor continuo que persiste diariamente es más probable que no sea de origen sinusal ni migrañoso, y en cambio podría ser un dolor neuropático o relacionado con una alteración en el segmento medio facial. El dolor intermitente que ocurre varias veces al año también es menos probable que sea debido a sinusitis bacteriana, a menos que haya síntomas nasales concomitantes como obstrucción o secreción de color.

A la hora de realizar una evaluación completa, es esencial observar la respuesta del paciente a diferentes tratamientos. En aquellos que no responden a antibióticos o a otros tratamientos para sinusitis, como los esteroides nasales, la posibilidad de un diagnóstico de dolor facial no sinusal debe ser considerada. En estos casos, los análisis de imagen y la endoscopia nasal juegan un papel fundamental para descartar infecciones o anormalidades en los senos paranasales.

En conclusión, el diagnóstico de dolor facial debe basarse en una evaluación cuidadosa que tenga en cuenta los antecedentes clínicos del paciente, los síntomas asociados, y la respuesta a los tratamientos. El diagnóstico erróneo de sinusitis puede llevar a intervenciones quirúrgicas innecesarias y a una gestión inadecuada del dolor, por lo que es crucial reconocer las diferencias entre las causas sinusales y no sinusales del dolor facial.

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