¿Cómo se aborda la cirugía del marco laríngeo en casos de parálisis de cuerdas vocales?

La cirugía del marco laríngeo tiene como objetivo principal cerrar la brecha glótica mediante la modificación de la posición de las cuerdas vocales. En este sentido, la laringoplastia de medialización o la tiroidoplastia tipo 1 son las técnicas más comúnmente empleadas para medializar la porción membranosa de la cuerda vocal, mejorando el cierre glótico y, por ende, reduciendo el esfuerzo fonatorio, la fatiga vocal y mejorando la calidad tonal y el rango de la voz. A diferencia de las técnicas de inyección, la tiroidoplastia no busca aumentar el volumen de la cuerda vocal, sino que acercar físicamente los pliegues vocales. En este contexto, la cirugía ofrece una alternativa más precisa y menos variable que las inyecciones, que a menudo requieren compensaciones adicionales debido a la pérdida del material inyectado en las primeras semanas después del procedimiento.

Una de las ventajas de la cirugía del marco laríngeo es su efectividad para lograr una medialización a largo plazo sin que se produzca reabsorción del material. Sin embargo, las complicaciones pueden surgir, como la migración del material inyectado o reacciones inflamatorias locales, lo que podría conllevar a la aparición de edema laríngeo o, en casos raros, un compromiso de las vías respiratorias. Los materiales aloplásticos, por ejemplo, presentan ventajas como la estabilidad a largo plazo, pero también presentan riesgos relacionados con la reacción del cuerpo frente a cuerpos extraños.

Los materiales de inyección más utilizados, como los productos a base de ácido hialurónico (HA), tienen la ventaja de su facilidad de uso y sus propiedades fibroelásticas favorables. No obstante, algunos informes sugieren que estos materiales pueden provocar reacciones inflamatorias locales, lo que podría conllevar a la aparición de edema o incluso dificultades respiratorias. El ácido hialurónico es generalmente preferido para casos a corto plazo, mientras que los productos a base de hidroxiapatita de calcio (CaHA) son más adecuados para parálisis vocal de larga duración debido a su mayor resistencia y durabilidad.

Un factor clave para el éxito de la cirugía del marco laríngeo es la presencia de una brecha glótica significativa que corresponda a la porción cartilaginosa de la cuerda vocal. En algunos casos, la aducción del aritenoides junto con la tiroidoplastia tipo 1 puede ser necesaria para garantizar una medialización exitosa. Sin embargo, la cirugía también tiene sus complicaciones. El principal riesgo es el compromiso de las vías respiratorias o la extrusión del implante, lo que puede dar lugar a un fracaso de la intervención. Además, la técnica requiere una gran destreza por parte del cirujano, ya que una medición incorrecta de la medialización podría generar disfonía persistente o insatisfacción del paciente.

El manejo de la parálisis bilateral de cuerdas vocales (BLVCP), que puede tener consecuencias fatales, requiere un enfoque más delicado y equilibrado. El tratamiento debe tener en cuenta no solo la restauración de la calidad vocal, sino también la preservación de las vías respiratorias. En muchos casos, la traqueostomía es necesaria para garantizar una ventilación adecuada. Las opciones quirúrgicas a largo plazo, como la lateralización de las cuerdas vocales a través de una cordotomía o una aritenoidectomía, pueden ser necesarias para aumentar el espacio de las vías respiratorias, pero estos procedimientos suelen conllevar la reducción del volumen de la cuerda vocal y pueden afectar la capacidad de producción de voz.

Es fundamental que los pacientes comprendan que las decisiones sobre el tratamiento de la parálisis vocal deben basarse en una evaluación exhaustiva de su condición, incluyendo los resultados de estudios electromiográficos (EMG) y las necesidades vocales específicas. En algunos casos, una intervención temprana es crucial, mientras que en otros se puede optar por un enfoque más conservador para permitir la recuperación espontánea.

¿Cómo se diagnostican y manejan las afecciones malignas y poliposas del oído externo?

Las patologías del oído externo pueden adoptar diversas formas, desde procesos infecciosos severos hasta tumores malignos raros. Entre las condiciones más relevantes, se encuentran la otitis externa necrosante (NOE) y los pólipos auriculares, los cuales requieren un enfoque diagnóstico y terapéutico especializado. El tratamiento adecuado y oportuno depende de un diagnóstico preciso, el cual puede involucrar tanto estudios clínicos como pruebas de imagen, como la tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética (RM), y en algunos casos, biopsias para determinar la naturaleza de las lesiones.

En cuanto a los pólipos auriculares, estos se desarrollan generalmente a partir del oído medio y son indicativos de una enfermedad inflamatoria subyacente, como el colesteatoma, que se encuentra en hasta el 60% de los niños con pólipos auriculares. Los pólipos pueden surgir como consecuencia de una inflamación crónica, a menudo relacionada con la presencia de un cuerpo extraño, como un tubo de ventilación retenido. A diferencia del tejido de granulación, los pólipos tienen un revestimiento epitelial, lo que ayuda a distinguirlos de otras formas de inflamación. El diagnóstico diferencial de los pólipos debe incluir condiciones neoplásicas y granulomatosas, como la tuberculosis, la sífilis, la xantomatosis y el granuloma eosinofílico. Cuando los pólipos no responden al tratamiento médico o cuando se sospecha la presencia de un colesteatoma o malignidad, se recomienda la realización de un escáner de tomografía computarizada (CT) o una biopsia del pólipo.

El tratamiento de los pólipos auriculares generalmente incluye un enfoque conservador, como la cauterización y el uso de agentes tópicos, lo cual puede causar la regresión del pólipo inflamatorio. Sin embargo, si el pólipo persiste, se debe realizar una polipectomía, preferentemente bajo anestesia, y se debe evitar la eliminación ciega del pólipo debido al riesgo de lesiones en estructuras importantes, como la superestructura del estribo o el nervio facial. En casos más graves, donde se sospecha malignidad o se observa una enfermedad recurrente, el tratamiento puede implicar la resección quirúrgica.

Es importante destacar que la resistencia a los antibióticos, particularmente a los fluoroquinolonas, ha aumentado en la osteomielitis del cráneo. Esto subraya la importancia de realizar cultivos microbiológicos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar el tratamiento, especialmente en pacientes con NOE.

Además de los tratamientos médicos y quirúrgicos, la rehabilitación auditiva también juega un papel clave en el manejo de diversas afecciones del oído externo. En condiciones como la atresia del canal auditivo, que afecta a aproximadamente 1 de cada 10,000 nacimientos, la canaloplastia o el uso de dispositivos de conducción ósea pueden ayudar a restaurar la audición. En cuanto a las exostosis y osteomas del CAE, que son condiciones típicamente bilaterales y múltiples en el caso de las exostosis, y unilaterales y solitarios en el caso de los osteomas, la intervención quirúrgica también puede ser necesaria si estas estructuras afectan la audición o causan otros problemas médicos.

Complicaciones y manejo postoperatorio en la cirugía transesfenoidal: Un enfoque multidisciplinario

En este tipo de cirugía, un enfoque con dos cirujanos es utilizado. El otorrinolaringólogo sostiene el endoscopio en la cabeza de la pared de la fosa pituitaria, justo dentro de la abertura ósea. Se coloca un injerto mucoso libre tomado del paciente, y el neurocirujano, ahora con acceso a la fosa pituitaria, puede proceder a explorarla adecuadamente. En este punto, se aplica DuraSeal® como sellante. En caso de que exista preocupación por una posible fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), se coloca grasa tomada del abdomen o del muslo del paciente en la cavidad para sellarla. Posteriormente, las cavidades esfenoides y nasales se tapan con un material absorbible, como NasoPore®, para prevenir complicaciones adicionales.

En cuanto a las complicaciones específicas, el sangrado es uno de los problemas más comunes, sobre todo en la fosa pituitaria. Este sangrado suele ser venoso y proviene de los pequeños senos intercavernosos que atraviesan la parte anterior del piso de la fosa pituitaria o de los propios senos cavernosos. Este sangrado, que es de bajo presión, generalmente se controla mediante una tamponada suave dentro de la fosa utilizando productos como Spongostan™, Floseal® o Gelfoam®. En raras ocasiones, se puede presentar sangrado arterial debido a daños en una rama de la arteria esfenopalatina durante la creación de la esfenoidotomía. Sin embargo, el daño a la arteria carótida es extremadamente raro, dado que su pared es relativamente robusta, aunque si ocurre, puede ser mortal.

Las fugas de LCR ocurren en un 0.5% a 15% de los casos, siendo la media en el Reino Unido del 12%. Aunque no se observa LCR en la fosa pituitaria de manera habitual, puede ser encontrado si la fosa se abre debido a la presencia de un adenoma que ha causado una brecha en el diafragma o ha ampliado la abertura alrededor del tallo pituitario. Este diafragma también puede dañarse durante la extirpación del tumor, especialmente si se trata de un tumor grande con extensión supraselar que ha debilitado el diafragma. En estos casos, las opciones para tratar la fuga incluyen el uso de sellantes sintéticos, autoinjertos de grasa o músculos, o el refuerzo de la pared anterior de la fosa pituitaria con mucopericondrio nasal. En algunos casos, pequeñas fugas postoperatorias pueden resolverse con un drenaje lumbar.

La gestión adecuada de la cirugía transesfenoidal requiere un enfoque multidisciplinario que involucra a un equipo de especialistas, que incluye a enfermeras especializadas, endocrinólogos, radiólogos, oncólogos, oftalmólogos, otorrinolaringólogos y neurocirujanos. Solo con un enfoque integral se puede asegurar una recuperación óptima para el paciente, minimizando los riesgos de complicaciones y mejorando los resultados a largo plazo.

¿Cuándo es necesario considerar un tratamiento quirúrgico para la apnea obstructiva del sueño?

El manejo adecuado de la apnea obstructiva del sueño (AOS) depende de diversos factores, que incluyen la gravedad de la afección, los síntomas asociados y las características individuales de cada paciente. Un aspecto crucial en la toma de decisiones terapéuticas es la evaluación exhaustiva de la anatomía de las vías respiratorias superiores, en particular cuando se considera la cirugía. La cirugía de las vías aéreas superiores puede ser una opción en casos donde otros tratamientos no han sido efectivos, y existen diferentes enfoques que pueden ajustarse a las necesidades de cada paciente.

Uno de los métodos más útiles para evaluar la obstrucción de las vías aéreas superiores es la endoscopia con sedación inducida por fármacos (DISE, por sus siglas en inglés) o la nasoendoscopia durante el sueño. Este procedimiento permite visualizar en tres dimensiones los sitios específicos de obstrucción anatómica y evaluar dinámicamente cómo se comportan los músculos de la faringe durante el sueño. Esto no solo ayuda a determinar qué tipo de intervención quirúrgica puede ser necesaria, sino también a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.

Es importante tener en cuenta que la reducción del consumo de alcohol puede ser beneficiosa en estos pacientes, ya que el alcohol actúa como un relajante muscular y empeora la obstrucción de las vías respiratorias superiores al relajar la lengua y otros músculos de la faringe. Además, el dormir en posición supina (boca arriba) puede contribuir a un empeoramiento de la obstrucción en algunos casos. En tales situaciones, se pueden recomendar estrategias de "terapia posicional", como el uso de sensores de posición durante el sueño para evitar que los pacientes duerman de espaldas, lo que puede reducir significativamente la frecuencia de los episodios obstructivos.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos, los corticosteroides intranasales y los antihistamínicos pueden ser útiles en el tratamiento de los síntomas nasales, como la congestión, lo que puede mejorar la calidad del sueño en pacientes con AOS. No obstante, no hay evidencia clínica que demuestre una mejora objetiva en la AOS cuando se utiliza esta modalidad por sí sola. En algunos casos, los medicamentos para la obesidad, como el orlistat, pueden ayudar a los pacientes a perder peso, lo que, a su vez, mejora los síntomas de la AOS al reducir la acumulación de tejido adiposo en las vías respiratorias superiores.

Por otro lado, la presión positiva continua en las vías respiratorias nasales (nCPAP) sigue siendo el tratamiento de elección para los casos moderados y graves de AOS, según las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). El nCPAP aumenta la presión en la faringe, lo que actúa como un soporte neumático, evitando la obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño. Aunque este tratamiento fue introducido en la década de 1980, los modelos más recientes son autoajustables y ajustan la presión en función de la obstrucción detectada, lo que mejora la aceptabilidad del tratamiento. A pesar de los avances, el nCPAP sigue siendo poco popular debido a la necesidad de usarlo todas las noches y a problemas como la aerofagia, la rinitis inducida por el nCPAP y, en algunos casos, la claustrofobia.

En aquellos pacientes que no pueden tolerar el nCPAP, se debe realizar una evaluación cuidadosa de las vías respiratorias superiores. En casos con obstrucciones significativas, como un tabique nasal desviado, poliposis nasal o hipertrofia de las amígdalas, puede ser necesaria una intervención quirúrgica para corregir estas patologías. Esto puede reducir la necesidad de una presión tan alta con el nCPAP, lo que facilita su uso.

Además de los tratamientos convencionales, existen dispositivos adicionales como los dilatadores nasales y los dispositivos de presión positiva continua en las vías respiratorias nasales, que también pueden ser útiles en el manejo de los síntomas del ronquido y la AOS. Los dilatadores nasales son dispositivos que mejoran la capacidad de respirar por la nariz, y se utilizan en casos de obstrucción nasal. Aunque no son efectivos en la AOS por sí solos, pueden ser útiles en pacientes con ronquidos primarios debido a una obstrucción nasal.

Es esencial que los pacientes con AOS y sus médicos consideren todas las opciones disponibles y personalicen el tratamiento según las características individuales de cada caso. Los avances tecnológicos y las nuevas investigaciones continúan mejorando las opciones de tratamiento, pero la adherencia al tratamiento y la aceptación por parte del paciente siguen siendo factores determinantes para el éxito a largo plazo del manejo de la AOS.

¿Cuáles son las causas comunes y el tratamiento adecuado de un dolor de garganta?

El dolor de garganta es una condición frecuente que puede afectar a casi todas las personas en algún momento de sus vidas. Aunque comúnmente se asocia con infecciones, no todas las causas son de origen infeccioso. Los factores no infecciosos, como la exposición a irritantes, factores ambientales o causas iatrogénicas, también desempeñan un papel significativo en el desarrollo de este síntoma.

Entre los posibles factores que pueden causar dolor de garganta se incluyen la inhalación de productos químicos, la exposición ocupacional, el consumo de tabaco y procedimientos médicos como la intubación endotraqueal o la post-cirugía. Estos factores deben ser identificados y, en la medida de lo posible, evitados. Es importante señalar que los pacientes fumadores deben ser instados a dejar de fumar, ya que este hábito no solo agrava los síntomas del dolor de garganta, sino que también contribuye a una serie de problemas respiratorios y de salud general.

En algunos casos, como el del globus faringeus, la simple explicación de los mecanismos detrás del dolor de garganta y la tranquilidad de que no hay una causa grave puede ser todo lo que se necesita para aliviar al paciente. En estos casos, es recomendable evitar prácticas como el aclaramiento constante de la garganta, que solo empeoran los síntomas. El alivio sintomático puede ser obtenido mediante una buena higiene vocal, evitar irritantes mecánicos o químicos, mantener una hidratación adecuada, seguir una dieta blanda y el uso de analgésicos según se necesite.

Sin embargo, no todos los casos de dolor de garganta son tan sencillos. Las infecciones de la faringe, que pueden ser virales o bacterianas, son una de las causas más comunes. En la mayoría de los casos, los virus son los responsables, siendo los más frecuentes los rinovirus, adenovirus, coxsackievirus, virus parainfluenza y coronavirus. También existen virus menos comunes que pueden causar faringitis, como el virus de Epstein-Barr (EBV), el VIH y el citomegalovirus (CMV).

Entre las infecciones bacterianas, el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (GABHS) es el principal patógeno involucrado, especialmente en niños. De hecho, hasta un tercio de los casos de dolor de garganta en niños pueden ser causados por GABHS, mientras que en adultos esta cifra es considerablemente menor. Cuando el dolor de garganta es causado por GABHS o por el EBV, los pacientes pueden presentar petequias en el paladar, y en el caso de GABHS, una erupción escarlatiniforme.

La faringitis puede manifestarse con un inicio agudo de dolor de garganta, malestar general, fiebre y linfadenopatía cervical dolorosa. Los pacientes pueden experimentar otalgia referida. En la exploración, se puede observar que las amígdalas están rojas e inflamadas, a menudo acompañadas de un exudado. Si el paciente presenta un absceso periamigdalino (quinsy), también se puede encontrar trismo y linfadenopatía cervical bilateral. Los síntomas generalmente son autolimitados y resuelven en un plazo de 5 a 7 días.

La toma de muestras de garganta no es particularmente útil en casos simples de amigdalitis, ya que los verdaderos patógenos se encuentran en las criptas de las amígdalas y los cultivos rara vez influyen en el tratamiento. Sin embargo, en casos de causas menos comunes, como la difteria, las muestras de garganta pueden ser indicadas. Es fundamental realizar una evaluación clínica completa, ya que el paciente puede estar deshidratado o tener una enfermedad concurrente, como la mononucleosis infecciosa, que se puede asociar con hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía generalizada.

Para determinar si el origen de la infección es viral o bacteriano, se pueden utilizar análisis de sangre simples, como un hemograma completo y pruebas de función hepática. Si se encuentra linfocitosis, es más probable que se trate de una infección viral, mientras que una neutrofilia sugiere una causa bacteriana. También es posible que los análisis de función hepática anormales estén relacionados con infecciones virales como el EBV y el CMV.

El tratamiento de la amigdalitis depende de la causa subyacente. La mayoría de las veces, el tratamiento es de apoyo, lo que implica la hidratación adecuada, reposo y analgésicos para aliviar el dolor y la fiebre. Los antibióticos no se recomiendan de manera rutinaria, ya que no existe evidencia concluyente de que aceleren la resolución de los síntomas en casos simples. Sin embargo, si el paciente presenta un deterioro clínico, se pueden indicar antibióticos, especialmente si se trata de una infección bacteriana confirmada, como la causada por GABHS.

El dolor de garganta también puede estar relacionado con infecciones virales graves o poco comunes, como el herpes simple o el herpes zóster. Estos pueden presentar vesículas en la faringe y dolor al tragar. La candidiasis, causada por Candida albicans, es otra causa frecuente en pacientes inmunocomprometidos o en aquellos que utilizan prótesis dentales. En estos casos, el tratamiento antifúngico, ya sea tópico o sistémico, es esencial.

En resumen, aunque la mayoría de los dolores de garganta son causados por infecciones virales o bacterianas comunes, es esencial identificar las posibles causas no infecciosas, como los irritantes ambientales y los factores iatrogénicos, que podrían estar contribuyendo al problema. En cualquier caso, un diagnóstico clínico adecuado y el tratamiento apropiado son fundamentales para el alivio de los síntomas y la prevención de complicaciones, como abscesos periamigdalinos o el síndrome de Lemierre. Es importante destacar que la autoevaluación no es suficiente y siempre debe considerarse la consulta con un profesional para asegurar un tratamiento adecuado y oportuno.