¿Cómo manejar el AKI-HRS en pacientes con cirrosis hepática y ascitis tensa?

El manejo del daño renal agudo (AKI) asociado al síndrome hepatorenal (HRS) en pacientes con cirrosis hepática y ascitis tensa presenta desafíos complejos y requiere un enfoque multidisciplinario. La evaluación de la función renal en estos pacientes debe comenzar con un análisis detallado del sedimento urinario y la excreción fraccionada de sodio, lo cual ayuda a diferenciar las causas intrínsecas de daño renal, como la necrosis tubular aguda (ATN), de aquellas asociadas con el síndrome hepatorenal.

En casos de ascitis tensa y AKI, la paracentesis terapéutica es un paso clave en el manejo. Este procedimiento debe ser acompañado de la infusión de albúmina, incluso cuando se remueva un volumen bajo de líquido ascítico. Esto se debe a que la ascitis tensa puede desencadenar cambios hemodinámicos significativos, exacerbando la insuficiencia renal. En situaciones de deshidratación, como la que puede ocurrir por diarrea o uso excesivo de diuréticos, es necesario realizar una expansión del volumen con soluciones cristaloides o albúmina al 5%. Si no hay signos evidentes de depleción de volumen, se recomienda administrar albúmina al 20-25% en una dosis de 1 g/kg por día (máximo 100 g) durante dos días, siempre con un seguimiento diario de los niveles de creatinina sérica.

Si no se observa una mejora en los niveles de creatinina sérica y el paciente cumple con los criterios de enfermedad renal intrínseca, el inicio de diuréticos podría ser indicado. Sin embargo, si hay sobrecarga de volumen o indicios de ultrafiltración, la terapia debe ser ajustada para evitar complicaciones adicionales. En caso de que el diagnóstico sea AKI asociado a HRS, se debe iniciar el uso de vasoconstrictores esplácnicos. La administración de albúmina (20 a 40 g por día) debe acompañarse de uno de los siguientes regímenes: terlipresina (0.5-1 mg cada 6 horas, ya sea como bolo o infusión continua) o, en su defecto, norepinefrina, que debe administrarse a una dosis de 8-50 µg/min para lograr un aumento de la presión arterial media (PAM) superior a 10 mmHg respecto a la línea base.

La evaluación de los niveles de creatinina sérica debe realizarse a los 3-4 días. Si los niveles no han disminuido en comparación con la creatinina basal, se debe suspender el vasoconstrictor esplácnico y considerar la necesidad de una terapia de reemplazo renal (TRR). En caso de que la creatinina sérica disminuya menos del 25-30% con el tratamiento, se debe incrementar la dosis de terlipresina hasta un máximo de 12 mg/día. Es fundamental recordar que la duración del tratamiento con vasoconstrictores no debe superar los 14 días.

En situaciones de descompensación hepática crónica, el tratamiento debe ser reevaluado de acuerdo con los criterios clínicos y los resultados de pruebas diagnósticas adicionales, como el análisis del sedimento urinario, la excreción fraccionada de sodio (FeNa) y, cuando esté disponible, los biomarcadores como NGAL. Las estrategias terapéuticas deben ajustarse según la evolución clínica del paciente, siempre con un enfoque en la estabilidad hemodinámica y la optimización de la función renal.

En cuanto a la evaluación del volumen corporal, es esencial realizar una valoración cuidadosa, ya que el manejo inadecuado puede empeorar el cuadro clínico del paciente. El ultrasonido renal y la evaluación del estado del volumen deben formar parte integral de la valoración, ya que pueden ayudar a identificar la presencia de complicaciones como la hipovolemia, la obstrucción urinaria o el daño renal intrínseco. Además, es fundamental monitorear las complicaciones relacionadas, como la insuficiencia respiratoria o la sobrecarga de volumen, para ajustar el tratamiento según las necesidades del paciente.

El diagnóstico temprano y el manejo adecuado del AKI-HRS en pacientes con cirrosis hepática son esenciales para mejorar el pronóstico. La atención debe ser lo más personalizada posible, teniendo en cuenta las características clínicas individuales de cada paciente, su respuesta al tratamiento y la evolución de la función renal. Los protocolos actualizados y las guías internacionales, como las de la EASL y la FDA, ofrecen un marco de referencia para el tratamiento, pero el juicio clínico y la adaptabilidad son fundamentales en situaciones complejas y cambiantes.

¿Cómo gestionar la nutrición en pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI)?

La nutrición en pacientes críticos es un aspecto fundamental en su tratamiento, ya que puede influir en la recuperación y en la disminución de complicaciones. En el entorno de la UCI, las decisiones sobre la nutrición se deben tomar cuidadosamente, teniendo en cuenta el estado clínico del paciente y sus riesgos. Los protocolos de nutrición deben ser personalizados según las características individuales de cada paciente, como su puntuación de riesgo nutricional, el tiempo de estancia en la UCI y su estado metabólico.

El primer paso en la gestión de la nutrición de pacientes en UCI es establecer los objetivos nutricionales. El objetivo energético debe ser determinado con precisión, ya sea mediante calorimetría indirecta, ecuaciones predictivas o el volumen de CO2 en pacientes ventilados mecánicamente. En la mayoría de los casos, la nutrición enteral (EN) es el método preferido para administrar nutrientes, pero su inicio debe ser cuidadoso, especialmente en pacientes con riesgo de aspiración, hipoxia no controlada o shock no controlado.

Inicio y avances en la nutrición enteral

La nutrición enteral debe iniciarse lo antes posible en los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, idealmente dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso a la UCI. Sin embargo, existen contraindicaciones que deben ser evaluadas previamente, tales como el shock no controlado, hipoxemia grave, acidosis, o hemorragias digestivas activas. En estos casos, se puede iniciar la nutrición enteral solo cuando la situación clínica del paciente esté estabilizada. La cantidad total de nutrientes debe ser calculada de acuerdo con el estado del paciente y la tolerancia que este muestre a la alimentación.

Es importante comenzar con un 25% del objetivo nutricional y aumentar gradualmente la ingesta hasta alcanzar el 60-70% en un plazo de 3 a 5 días. Este proceso debe ser monitoreado de cerca para detectar cualquier signo de intolerancia, como vómitos, dolor abdominal o distensión, y volumen residual gástrico elevado. La intolerancia debe manejarse de acuerdo con los protocolos establecidos, como el ajuste de la fórmula de la alimentación o la administración de medicamentos que puedan estar afectando la digestión.

Nutrición parenteral

La nutrición parenteral (PN) se utiliza cuando la nutrición enteral no es posible o no es suficiente. Se recomienda comenzar la PN en pacientes de alto riesgo nutricional o en aquellos que se encuentran gravemente desnutridos. En casos donde la nutrición enteral no ha logrado cubrir más del 60% de los requerimientos energéticos después de 7-10 días, se puede añadir nutrición parenteral para complementar la alimentación. La fórmula de nutrición parenteral debe ser cuidadosamente ajustada, priorizando el suministro adecuado de calorías, proteínas y líquidos.

Es importante no utilizar glutamina parenteral de forma rutinaria en pacientes críticos, ya que no se ha demostrado un beneficio claro en este tipo de tratamiento. Las fórmulas nutricionales deben estar basadas en las necesidades individuales de cada paciente, considerando su peso corporal, condiciones metabólicas y la presencia de comorbilidades, como insuficiencia renal o hepática.

Consideraciones en poblaciones especiales

En pacientes obesos, los requerimientos energéticos deben ser ajustados según el peso corporal real o ideal, dependiendo de su índice de masa corporal (IMC). Para aquellos con IMC mayor a 50, es crucial utilizar el peso corporal ideal para calcular las necesidades de energía y proteínas. En pacientes con disfunción respiratoria, como en el caso de aquellos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), no se recomienda el uso rutinario de fórmulas de lípidos de alto contenido en grasas y bajo contenido en carbohidratos.

En situaciones de insuficiencia renal aguda (IRA), los pacientes deben recibir una fórmula estándar enteral, con un seguimiento cercano de los requerimientos de proteínas y energía, que pueden ser mayores si el paciente está recibiendo hemodiálisis o tratamiento de reemplazo renal continuo. Además, en estos pacientes, las proteínas no deben ser restringidas para evitar retrasar la iniciación de la diálisis.

Importancia del monitoreo y la adaptación del tratamiento

El manejo de la nutrición en la UCI no es estático, y debe ser continuamente ajustado según la respuesta del paciente. Las complicaciones como la intolerancia a la alimentación, el síndrome de realimentación y las infecciones deben ser vigiladas de cerca. Es esencial realizar un seguimiento de los volúmenes residuales gástricos, el dolor abdominal y cualquier signo de insuficiencia gastrointestinal. Los protocolos de monitoreo deben ser implementados de manera rigurosa para evitar complicaciones adicionales y asegurar que el paciente reciba la cantidad de nutrientes necesaria para su recuperación.

Además, el uso de suplementos nutricionales orales o enterales debe ser considerado como una primera opción en pacientes no intubados que no logran alcanzar sus objetivos energéticos. En pacientes con disfagia o con dificultad para tragar, la nutrición enteral sigue siendo la opción preferida.