Las aplicaciones de gestión de medicamentos desempeñan un papel crucial en el manejo de la diabetes, ayudando a los pacientes a seguir los horarios de medicación y mejorando la adherencia a los tratamientos. La adherencia es esencial para la gestión eficaz de la diabetes, ya que garantiza que los pacientes sigan consistentemente los planes de tratamiento prescriptos. Ejemplos de estas aplicaciones incluyen MyTherapy, Medisafe, Pill Reminder, Mango Health, Round Health y Dosecast, que permiten a los pacientes recibir recordatorios de sus dosis y mantener un control más riguroso sobre su salud.

La telemedicina, por su parte, ha revolucionado la manera en que se presta atención médica, especialmente en el cuidado de enfermedades crónicas como la diabetes. Utilizando tecnologías de telecomunicaciones, la telemedicina puede ofrecer atención a distancia de manera sencilla a través de teléfonos o más sofisticadas mediante dispositivos conectados. Áreas como la teleoftalmología o la telepodiatría están ganando popularidad, ofreciendo a los pacientes un acceso más fácil a especialistas sin la necesidad de desplazarse. Un ejemplo destacado de este tipo de atención es el Sistema de Gestión Telemedica de la Diabetes (DTMS®), desarrollado en el Jothydev’s Diabetes Research Centre desde 1997. Este sistema integra a un equipo multidisciplinario de expertos –médicos, enfermeras, dietistas, educadores en diabetes, farmacéuticos y psicólogos– para proporcionar un enfoque personalizado en la gestión de la enfermedad.

Los pacientes reportan sus niveles de glucosa a través de teléfonos, correos electrónicos o sitios web seguros, lo que permite a los profesionales ajustar las dosis de medicamentos basándose en informes específicos y en objetivos individualizados. Además de la gestión médica, el sistema ofrece módulos educativos personalizados sobre técnicas de inyección de insulina, dieta, ejercicio, uso de glucómetros, hipoglucemia y cumplimiento de la medicación. Este enfoque reduce la necesidad de visitas hospitalarias frecuentes, lo que no solo ahorra tiempo, sino que también disminuye los costos asociados con el traslado, las consultas y la pérdida de horas laborales.

El control de la glucemia ha avanzado significativamente con los nuevos medidores de glucosa de sangre de última generación. Estos dispositivos, que permiten monitorear los niveles de glucosa con mayor fiabilidad y precisión, se han ganado la aceptación generalizada gracias a características como la conectividad con teléfonos móviles, la sincronización de datos con aplicaciones y sitios web a través de Bluetooth, el almacenamiento y la gestión en la nube de los datos, y las alarmas de recordatorio. Algunos ejemplos de medidores de glucosa avanzados son el OneTouch Verio® con su tecnología ColorSure®, el CONTOUR®Plus ONE, y el Accu-Chek® Instant.

El medidor OneTouch Verio®, por ejemplo, utiliza la tecnología ColorSure® para representar los niveles de glucosa de manera más comprensible mediante un sistema codificado por colores. Esta visualización permite a los usuarios interpretar sus resultados de manera rápida y efectiva, ayudando a prevenir posibles complicaciones. El CONTOUR®Plus ONE, por su parte, cuenta con funciones innovadoras como el sistema SmartLIGHT, que señala de manera clara si los niveles de glucosa están dentro del rango objetivo, por encima o por debajo de este. Además, este dispositivo permite a los usuarios compartir sus resultados a través de Bluetooth, lo que facilita el monitoreo remoto y la gestión personalizada de la diabetes.

El Accu-Chek® Instant, otro medidor avanzado, se sincroniza automáticamente con la aplicación mySugr, facilitando un seguimiento detallado de los niveles de glucosa y permitiendo a los usuarios observar sus resultados a lo largo del tiempo. Este medidor también incluye un indicador visual para asegurar que los usuarios interpretan correctamente sus resultados, y puede almacenar hasta 720 mediciones en su memoria. La función de estimación de A1c en la aplicación mySugr también ayuda a los pacientes a obtener una visión integral de su control glucémico a largo plazo.

Además de los avances en medidores de glucosa, las tecnologías emergentes también han mejorado los sistemas de entrega de insulina. Los dispositivos de entrega de insulina, como el NovoPen® 6 y el FreeStyle LibreLink, están siendo ampliamente utilizados para mejorar la precisión en la administración de la insulina y la gestión del tratamiento. Sistemas más avanzados, como los dispositivos de entrega automática de insulina MiniMed™ 780G y Omnipod 5, permiten una regulación continua y precisa de la glucosa, con capacidades de monitoreo remoto para garantizar que los pacientes se adhieran a los niveles recomendados.

El monitoreo no invasivo de la glucosa es una de las fronteras más prometedoras en el tratamiento de la diabetes. Aunque actualmente no es tan común, las tecnologías que permiten medir los niveles de glucosa sin necesidad de extraer sangre están siendo desarrolladas activamente. Estas innovaciones tienen el potencial de cambiar radicalmente la forma en que se maneja la diabetes, haciéndolo más accesible y menos intrusivo para los pacientes.

Es importante destacar que la integración de estas tecnologías no solo mejora la gestión de la diabetes, sino que también optimiza la experiencia del paciente, al ofrecer herramientas más precisas, accesibles y personalizadas para el control de la enfermedad. Sin embargo, el uso de estas tecnologías también exige una preparación adecuada y un conocimiento profundo de su funcionamiento. La educación continua sobre el uso de dispositivos y aplicaciones, así como la interpretación de los datos que generan, es crucial para que los pacientes puedan aprovechar todo el potencial de estas herramientas en su tratamiento diario.

¿Cómo la Diabetes Afecta la Función Renal y Aumenta el Riesgo de Daño Renal Agudo?

La diabetes mellitus (DM) es una de las principales causas de daño renal crónico y agudo. De hecho, la insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicación comúnmente asociada con la diabetes, debido a la alteración del sistema vascular y la función renal que conlleva esta enfermedad. Sin embargo, el riesgo de IRA en pacientes diabéticos puede verse modificado por varios factores, entre los cuales se encuentran el uso de ciertos medicamentos, la presencia de infecciones y la exposición a medios de contraste en procedimientos diagnósticos.

En términos de tratamientos, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) se han mostrado como una opción eficaz para reducir el riesgo de IRA en comparación con otras clases de fármacos antidiabéticos como los agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1RAs) y los inhibidores de la DPP-4. Los resultados de un análisis meta-analítico han demostrado que los inhibidores de SGLT2 presentan una probabilidad del 83,5% de ser la intervención más segura para los pacientes en cuanto al riesgo de IRA, seguido de los GLP-1RAs y los inhibidores de la DPP-4.

El metformín, un medicamento ampliamente utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2, sigue siendo la opción inicial para la mayoría de los pacientes con DM. Este fármaco, aunque generalmente bien tolerado, se excreta sin cambios por los riñones y su acumulación en el organismo puede generar efectos secundarios graves, como la acidosis láctica, especialmente en pacientes con filtrado glomerular (FG) reducido por debajo de 30 mL/min. Sin embargo, se ha demostrado que el riesgo de acidosis láctica es bajo en la mayoría de los casos y suele estar relacionado con otras comorbilidades que agravan la función renal.

La preocupación sobre el uso de metformín y la posibilidad de acidosis láctica se intensifica en situaciones en las que los pacientes diabéticos se someten a procedimientos que implican el uso de medios de contraste. Los procedimientos de diagnóstico que requieren la administración de medios de contraste intravenosos, como la tomografía computarizada (TC), pueden causar daño renal agudo, una condición conocida como IRA inducida por contraste (CI-AKI). En estos casos, el riesgo de IRA aumenta en pacientes diabéticos debido a la disfunción endotelial que dificulta la respuesta vascular frente a la vasoconstricción provocada por el contraste. La guía del Comité de Seguridad de Medios de Contraste de la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) establece que los pacientes que usan metformín deben clasificarse según su función renal. En aquellos con un FG mayor o igual a 30 mL/min, se puede continuar el tratamiento con metformín, pero se recomienda suspenderlo temporalmente en pacientes con IRA o insuficiencia renal crónica avanzada.

El uso de contrastes en pacientes diabéticos debe ser manejado con especial cautela, ya que la introducción de medios de contraste puede alterar la perfusión renal, causando isquemia y daño directo a las células renales. El daño asociado al contraste es amplificado en individuos con diabetes debido a la presencia de inflamación crónica y un sistema inmune dañado, lo que hace que su respuesta a los agentes tóxicos sea menos eficiente.

En cuanto a las infecciones graves, como la sepsis, la diabetes también aumenta el riesgo de complicaciones renales. La sepsis desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que puede agravar la hiperglucemia preexistente, y el aumento de especies reactivas de oxígeno (ROS) contribuye a la disfunción endotelial. Esta hipoperfusión renal resulta en daño estructural en los riñones, exacerbando la insuficiencia renal en estos pacientes. Aunque la sepsis grave no siempre se asocia con la necesidad de terapia de reemplazo renal (TRR), los pacientes diabéticos con sepsis severa que desarrollan IRA tienen más probabilidades de requerir TRR y menos posibilidades de una recuperación completa de la función renal.

El daño renal en la diabetes también puede incluir nefropatías raras como la nefropatía por oxalato. Esta afección se caracteriza por la acumulación masiva de cristales de oxalato en el parénquima renal, lo que puede llevar a una IRA aguda. Aunque la nefropatía por oxalato es poco frecuente, los pacientes diabéticos tienen mayores niveles de excreción urinaria de oxalato, lo que aumenta el riesgo de desarrollar esta complicación. En pacientes con diabetes, se ha identificado que ciertos precursores del oxalato tienen niveles elevados en el organismo, lo que podría servir como un marcador metabólico en el futuro para predecir complicaciones renales asociadas con la diabetes.

La identificación temprana de la IRA es crucial para evitar la progresión de esta condición a estadios más graves que requieran tratamientos invasivos. Afortunadamente, en la investigación sobre biomarcadores de IRA, se han encontrado varios indicadores que permiten la detección precoz de esta afección. Los biomarcadores glomerulares y tubulares, como la lipocalina tipo prostaglandina D sintetasa, la NGAL (lipocalina de leucocitos neutrófilos) y la cistatina C, han demostrado ser útiles para identificar daños renales antes de que los cambios en los niveles de creatinina sérica se vuelvan evidentes. El uso de estos biomarcadores podría mejorar significativamente la detección y el manejo de la IRA en pacientes diabéticos.

Es fundamental que los pacientes diabéticos reciban un monitoreo constante de su función renal, especialmente aquellos con factores de riesgo adicionales como hipertensión, insuficiencia renal crónica, o aquellos que usan medicamentos que puedan afectar la función renal. La educación sobre los riesgos asociados con el uso de medicamentos y procedimientos diagnósticos, así como la importancia de un manejo adecuado de la glucosa y la presión arterial, son aspectos clave para prevenir el daño renal a largo plazo.

¿Cuáles son los factores predictivos de la mortalidad en pacientes con Enfermedad Renal Diabética (DKD) en diálisis?

Las fístulas arteriovenosas (FAV) son preferidas frente a los injertos arteriovenosos (AVG) debido a su mayor longevidad y menor riesgo de infecciones, aunque los AVG tienen una tasa de maduración superior. Los AVG tienen un menor riesgo de fallo en la maduración y podrían ser la opción más adecuada en ciertos pacientes.

Los factores predictivos de mortalidad en pacientes con Enfermedad Renal Diabética (DKD) en diálisis son diversos y reflejan la complejidad de la enfermedad y las complicaciones asociadas. Entre estos factores, el historial de tabaquismo es crucial, ya que aumenta significativamente el riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares, lo que a su vez eleva el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular. Además, la presencia de enfermedad arterial coronaria es un predictor importante, ya que los pacientes con antecedentes de enfermedad arterial coronaria tienen un riesgo de mortalidad mucho mayor en comparación con aquellos sin estos antecedentes. En algunos casos, la mortalidad en estos pacientes puede alcanzar hasta un 40% en los dos primeros años de diálisis.

La neuropatía autonómica y la hipotensión ortostática son también factores de riesgo significativos. Los pacientes con DKD, especialmente aquellos en hemodiálisis, son propensos a episodios de hipotensión ortostática, que a su vez pueden causar sobrecarga de líquidos y aumentar el riesgo de muerte súbita cardíaca y accidentes cerebrovasculares. La neuropatía autonómica, que agrava la enfermedad vascular, aumenta aún más este riesgo. En casos graves, la hipotensión ortostática puede reducir el flujo sanguíneo cerebral, lo que lleva a daño cerebral isquémico, especialmente durante o después de una sesión de hemodiálisis.

Otro factor importante es el aumento del peso interdiálisis. En los pacientes en hemodiálisis, el aumento de peso interdiálisis es un predictor de mortalidad, ya que refleja la incapacidad para eliminar adecuadamente los líquidos a través de la diálisis. La hipertensión no controlada también es frecuente en estos pacientes y contribuye de manera significativa al riesgo de mortalidad, siendo más prevalente en aquellos con DKD en comparación con los pacientes no diabéticos.

El control de la glucosa en sangre es un aspecto fundamental para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares, como la nefropatía, neuropatía y retinopatía. Un control estricto de los niveles de glucosa ha demostrado ser crucial, especialmente en pacientes con diabetes tipo 1. En pacientes con diabetes tipo 2, los niveles de glucosa descontrolados en la sangre también se han identificado como un fuerte predictor de mortalidad cardiovascular y supervivencia a largo plazo, sobre todo en aquellos que inician hemodiálisis.

En términos de supervivencia, los pacientes con DKD en diálisis han tenido históricamente una tasa de supervivencia mucho más baja en comparación con aquellos sin diabetes. La supervivencia a los cinco años de estos pacientes varía entre un 20% y un 50%, dependiendo del país, mientras que los pacientes no diabéticos tienen una tasa de supervivencia que varía entre un 35% y un 70%. La enfermedad cardiovascular es responsable de entre el 23% y el 54% de las muertes en estos pacientes. Además, las infecciones representan otro factor importante en la mortalidad, siendo la septicemia la causa de la mayoría de las muertes relacionadas con infecciones.

A pesar de los avances en el tratamiento de la DKD, los pacientes siguen enfrentando una alta tasa de mortalidad debido a factores tradicionales como la dislipidemia, hipertensión no controlada, hipertrofia ventricular izquierda, hipoalbuminemia y la edad avanzada. La iniciación temprana de la diálisis y la rehabilitación de estos pacientes se ven a menudo dificultadas por la presencia de enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular periférica, que afectan a una alta proporción de pacientes con DKD. Las amputaciones de extremidades inferiores y las complicaciones oftalmológicas, como la retinopatía y la ceguera, son también frecuentes en estos pacientes.

En cuanto a los tratamientos de reemplazo renal, la hemodiálisis (HD) es la modalidad más comúnmente utilizada. Los pacientes con DKD son generalmente tratados con sesiones de HD de dos o tres veces por semana, de cuatro horas de duración. Sin embargo, en algunos casos, si el inicio de la diálisis se realiza debido a la sobrecarga de líquidos o hiperkalemia, más que por uremia, puede intentarse un enfoque de diálisis incremental, en el que se comienza con sesiones menos intensas. Este enfoque permite aliviar los síntomas y corregir los electrolitos hasta que la función renal residual disminuya, lo que permite una transición a un régimen estándar de hemodiálisis.

Por otro lado, la diálisis peritoneal (DP) también es una opción, especialmente para pacientes con DKD. En este caso, se inserta un catéter peritoneal crónico que conecta la cavidad peritoneal con el exterior. La DP utiliza una solución de dextrosa para crear un gradiente osmótico que facilita la eliminación de solutos uremicos y electrolitos anormales. Esta modalidad puede realizarse de manera ambulatoria continua (CAPD) o con un dispositivo automatizado (APD) durante la noche. La DP tiene la ventaja de mantener la función renal residual, reducir el riesgo de hiperkalemia y evitar las fluctuaciones de la presión arterial, características comunes en los pacientes de hemodiálisis.

A pesar de sus ventajas, la DP puede generar complicaciones metabólicas debido a la absorción de glucosa, lo que puede resultar en un aumento de peso y alteraciones en el metabolismo lipídico y la glucosa. Sin embargo, en pacientes con DKD, la DP ofrece una opción válida, con menores tasas de migración del catéter y fallos primarios de funcionamiento en comparación con los pacientes no diabéticos.

Es importante que los pacientes con DKD comprendan que el manejo adecuado de los factores de riesgo, como la hipertensión, el control de la glucosa y la prevención de infecciones, es esencial para mejorar la supervivencia a largo plazo. Además, la elección entre hemodiálisis y diálisis peritoneal debe ser individualizada, teniendo en cuenta las condiciones clínicas específicas de cada paciente.

¿Cuáles son las complicaciones y desafíos del pie diabético?

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica que afecta a millones de personas en el mundo, siendo una de las enfermedades no transmisibles más comunes y asociada a una alta morbilidad y mortalidad. Entre sus múltiples complicaciones, el pie diabético representa una de las más graves y frecuentes, especialmente en países como India, donde su prevalencia es alarmante. La combinación de neuropatía, enfermedad vascular periférica y traumatismos repetidos forma la tríada patogénica que conduce a la aparición del pie diabético. Esta condición no solo provoca infecciones cutáneas y de tejidos blandos, sino que puede avanzar hasta infecciones óseas, deformidades irreversibles, amputaciones y, en casos extremos, la muerte.

Las infecciones en el pie diabético van desde afecciones superficiales como la onicomicosis o infecciones dérmicas simples, hasta procesos profundos como celulitis, abscesos, miositis, fascitis necrotizante y gangrena. La extensión del daño se ve favorecida por la presencia de úlceras que actúan como puertas de entrada para microorganismos, facilitando la invasión de los tejidos profundos y el hueso, con la consecuente osteomielitis. La detección temprana es crítica y puede apoyarse en estudios de imagen como radiografías simples, tomografía computarizada y resonancia magnética, las cuales evidencian desde edema subcutáneo hasta acumulación de gas en tejidos blandos, indicativa de infecciones necrotizantes.

En cuanto a la epidemiología, se calcula que la prevalencia mundial de úlceras del pie diabético ronda el 6,3%, pero en regiones como India esta cifra asciende al 25% entre personas con diabetes, con un impacto devastador en la calidad de vida y en la economía familiar. Un paciente con úlcera diabética puede llegar a gastar hasta cuatro veces más que una persona sin esta complicación, generando una carga económica insostenible para muchos. La neuropatía es el factor de riesgo más relevante, presente en más del 80% de los casos, seguida por la enfermedad vascular periférica. Estos factores, sumados a condiciones socioeconómicas desfavorables, falta de educación en cuidado del pie y hábitos como el andar descalzo, contribuyen al elevado índice de amputaciones.

La exploración clínica del pie diabético debe ser exhaustiva, incluyendo la evaluación dermatológica (estado de la piel, presencia de infecciones micóticas, callosidades), neurológica (sensibilidad al monofilamento de 10 g, vibración, reflejos y dolor), musculoesquelética (deformidades, atrofia muscular, articulaciones de Charcot) y vascular (pulsos pedio y tibial, índice tobillo-brazo). Esta valoración integral permite identificar factores predisponentes y establecer un plan de tratamiento adecuado, que puede prevenir complicaciones mayores.

Es imprescindible comprender que el manejo del pie diabético no es un asunto aislado, sino que requiere un abordaje multidisciplinario, donde el control glucémico, la educación del paciente, la prevención de traumatismos y la pronta atención a infecciones juegan roles fundamentales. La evolución natural de la enfermedad sin un tratamiento adecuado puede conducir a la amputación, con la consecuente discapacidad y aumento del riesgo de mortalidad.

Además del tratamiento médico y quirúrgico, es vital la promoción de hábitos saludables y la implementación de programas de cuidado preventivo del pie, especialmente en poblaciones vulnerables. La educación sobre la inspección diaria del pie, el uso de calzado adecuado y la consulta temprana ante cualquier lesión puede reducir significativamente la incidencia de complicaciones.

Más allá de la información clínica, es fundamental que el lector entienda la dimensión social y económica del pie diabético. La pobreza, el acceso limitado a servicios de salud y la falta de políticas públicas orientadas a la prevención perpetúan el ciclo de discapacidad y muerte que rodea a esta condición. Por lo tanto, el enfoque terapéutico debe ampliarse para incluir estrategias de salud pública y educación comunitaria que disminuyan la carga global de la enfermedad.

¿Cuáles son los componentes esenciales para la prevención y tratamiento de las úlceras del pie diabético?

La gestión eficaz de las úlceras del pie diabético (UPD) es un proceso complejo que requiere un enfoque multidisciplinario. Existen varios factores clave que deben ser abordados para garantizar una adecuada cicatrización de las heridas. Estos incluyen el control de la glucosa, la prevención de infecciones, la correcta gestión de la isquemia, y la atención a la presión y al edema en la zona afectada.

El control glucémico es fundamental para el proceso de cicatrización, ya que niveles elevados de glucosa en sangre dificultan la reparación de los tejidos y favorecen la proliferación bacteriana. En paralelo, la isquemia, o falta de flujo sanguíneo adecuado, puede impedir la curación de las úlceras. Para ello, se deben realizar evaluaciones periódicas del estado vascular del paciente y considerar tratamientos como la revascularización en casos graves. En cuanto a la infección, es crucial tratarla de manera oportuna, ya que una infección no controlada puede llevar a la necrosis del tejido y complicar significativamente la recuperación. El tratamiento debe ser dirigido a la bacteriología específica de cada caso, utilizando antibióticos adecuados y ajustándolos según los resultados de cultivos microbiológicos.

El manejo de la UPD también implica el uso de dispositivos que alivien la presión sobre la herida. Esto se conoce como "off-loading" y es esencial para permitir la cicatrización. Los pacientes con neuropatía diabética, que suelen ser insensibles al dolor, a menudo no perciben el daño adicional que pueden estar causando al caminar sobre la úlcera. En estos casos, se utilizan dispositivos como yesos de contacto total o calzado ortopédico personalizado para reducir la presión sobre el área afectada. La selección del dispositivo adecuado debe ser personalizada, teniendo en cuenta las características físicas del paciente y la gravedad de la úlcera.

Es indispensable que los pacientes con UPD sean atendidos en clínicas especializadas donde puedan acceder a equipos multidisciplinarios. Estos equipos deben incluir diabéticos, enfermeras especializadas, podólogos, cirujanos ortopédicos y vasculares, entre otros profesionales. El trabajo conjunto de estos especialistas es clave para reducir el riesgo de amputaciones y mejorar los resultados de tratamiento.

Cuando se trata de infecciones, es importante diferenciar entre infecciones superficiales y profundas. Las infecciones superficiales pueden ser tratadas con antibióticos orales mientras se esperan los resultados de los cultivos. Sin embargo, cuando la infección es profunda, como en el caso de abscesos u osteomielitis, el tratamiento antibiótico inicial puede requerir administración intravenosa, y la cirugía puede ser necesaria para drenar abscesos o eliminar tejido necrosado. Si no hay mejoría después de un tratamiento antibiótico adecuado, se deben considerar otros enfoques, como la resección ósea, especialmente en casos de osteomielitis crónica.

En cuanto a la revascularización, su objetivo principal es restaurar el flujo sanguíneo hacia el área afectada para facilitar la cicatrización de las úlceras. Esta intervención puede ser quirúrgica o endovascular, dependiendo del caso específico. La evaluación temprana de la circulación es crucial, ya que se ha demostrado que una intervención rápida mejora las tasas de curación.

Un aspecto adicional que debe ser considerado en el tratamiento de las úlceras del pie diabético es la educación del paciente y de su entorno familiar. Un manejo exitoso no solo depende de los profesionales de la salud, sino también del compromiso y la colaboración del paciente y su familia en la prevención y el seguimiento del tratamiento. Esto incluye el uso adecuado del calzado, la inspección regular de los pies, y el manejo de factores de riesgo, como la hipertensión o el colesterol elevado, que pueden empeorar la condición.

Es importante recalcar que el tratamiento de las úlceras del pie diabético no es un proceso estático. Requiere de evaluaciones continuas, ajustes de tratamiento según la evolución del paciente, y la identificación temprana de complicaciones potenciales, como la infección o la progresión de la isquemia. La coordinación entre diferentes especialistas y la adopción de enfoques multidisciplinarios aumentan significativamente las probabilidades de éxito en la recuperación.

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