Las infecciones urinarias (ITU) son una complicación común en individuos con disfunción neurogénica del tracto urinario (NLUTD), especialmente aquellos que padecen una lesión medular (SCI, por sus siglas en inglés). La incidencia de infecciones urinarias recurrentes en estos pacientes puede ser elevada, particularmente en aquellos que requieren cateterismo intermitente, como es el caso de Ian, un joven de 20 años con una lesión medular T6 AIS A. Ian, quien ha experimentado aumento de espasticidad, letargia y orina turbia, está preocupado por la posibilidad de estar enfrentando otro episodio de ITU. La identificación temprana de una ITU en personas con SCI resulta difícil, debido a la alteración de la percepción sensorial, que puede llevar a una sobre-diagnosis de estas infecciones.

Las ITU en pacientes con SCI no siempre se presentan con síntomas clásicos. La espasticidad incrementada, la disreflexia autónoma, los síntomas constitucionales como fiebre o letargia, el empeoramiento de la incontinencia, el dolor abdominal y la orina maloliente o turbia pueden ser signos de una ITU, pero también podrían estar relacionados con otras condiciones, como el estreñimiento o un catéter obstruido. Así, el diagnóstico de ITU debe incluir un análisis exhaustivo para descartar otras posibles causas y la recolección de una muestra de orina para un examen microscópico y cultivo. El tratamiento generalmente involucra antibióticos si se confirma la presencia de la infección.

Además de la intervención antibiótica, es crucial considerar las complicaciones asociadas a la ITU en estos pacientes. Estas pueden incluir disreflexia autónoma, aumento de la espasticidad y complicaciones renales, que a su vez pueden conducir a hospitalizaciones repetidas. La recurrencia de las ITU resalta la necesidad de revisar la gestión de la vejiga, evaluar la técnica de cateterización y realizar exámenes periódicos en busca de cálculos renales u otros trastornos urológicos.

Un aspecto igualmente importante en el manejo de las personas con SCI es la disfunción neurogénica intestinal (NBD), que afecta a la mayoría de los individuos con lesiones medulares. Los pacientes pueden sufrir de estreñimiento o incontinencia fecal, lo que impacta de manera significativa en su calidad de vida y bienestar social. La incontinencia fecal, como le ocurre a Joyce, una mujer de 40 años con síndrome de cauda equina, puede generar aislamiento social y dermatitis asociada a la incontinencia. Además, la falta de manejo adecuado puede derivar en complicaciones como la impactación fecal, el megacolon, la disreflexia autónoma y la exacerbación de la espasticidad.

La NBD se clasifica en dos tipos principales: el intestino reflexivo y el intestino areflexivo. El primero se presenta en lesiones por encima del cono medular, donde el control cortical del esfínter rectal se ve alterado, lo que da lugar a un aumento del tono rectal y a la defecación reflexiva. Este tipo de disfunción responde bien a estímulos mecánicos, como la estimulación rectal digital, y a la estimulación química, como el uso de laxantes. Por otro lado, el intestino areflexivo se presenta cuando la lesión se encuentra por debajo del cono medular (normalmente L1 y abajo), lo que provoc

¿Cómo afectan los cambios fisiológicos del envejecimiento a la rehabilitación geriátrica?

La rehabilitación geriátrica se centra en ayudar a los pacientes mayores a recuperar su funcionalidad después de un deterioro agudo o subagudo. Sin embargo, el éxito de la rehabilitación depende no solo del grado de discapacidad preexistente, sino también de la severidad de la discapacidad actual. La edad cronológica, por sí sola, no debe ser un factor determinante para la participación o la capacidad de beneficiarse de la rehabilitación. Es importante tener en cuenta que los objetivos deben ser individualizados, lo cual es logrado mediante los esfuerzos coordinados de un equipo multidisciplinario que trabaja de manera conjunta.

Los cambios fisiológicos que ocurren con el envejecimiento son amplios y afectan a todos los sistemas orgánicos. Sin embargo, la velocidad de estos cambios varía significativamente entre individuos. Tener una comprensión detallada de estos cambios y de los mecanismos de deterioro funcional relacionados con las enfermedades ayudará a formular estrategias de rehabilitación más efectivas para responder a diversas discapacidades. A continuación, se exponen los principales sistemas que se ven afectados y sus respectivos desafíos durante el proceso de rehabilitación.

En cuanto a la visión, la edad avanzada se asocia con una disminución de la agudeza visual, dificultad para realizar tareas que requieren un buen contraste y una adaptación más lenta a la oscuridad. Para abordar estos problemas, es fundamental contar con una iluminación adecuada durante las actividades. En cuanto a la audición, la pérdida auditiva y la disminución de la agudeza auditiva pueden generar dificultades en la comunicación, lo que requiere ajustes en los métodos de interacción durante las terapias.

El sistema vestibular, responsable del equilibrio, sufre alteraciones que conducen a problemas de coordinación y balance, lo que afecta tareas como caminar o alcanzar objetos. El sistema respiratorio, por su parte, presenta una menor elasticidad pulmonar, lo que incrementa el trabajo respiratorio y genera mayor fatiga durante el esfuerzo. Además, la capacidad vital disminuye y la eficiencia del intercambio gaseoso se ve reducida.

El sistema cardiovascular muestra una rigidez vascular aumentada, lo que puede provocar una respuesta exagerada de la presión arterial ante el esfuerzo y una reducción en el gasto cardíaco debido a una menor respuesta del corazón a la actividad física. También se observa una degeneración del sistema de conducción del corazón, lo que aumenta el riesgo de irregularidades en el ritmo cardíaco.

El sistema musculoesquelético experimenta la pérdida de masa y fuerza muscular, lo que hace más difícil realizar actividades cotidianas, como el ejercicio o tareas diarias. La pérdida de densidad ósea y la disminución de la flexibilidad articular también son desafíos importantes, aumentando el riesgo de fracturas y dolores articulares. A nivel neurológico, la atrofia cerebral y la disminución de la velocidad en las actividades motoras afectan la coordinación y el equilibrio, incrementando el riesgo de caídas.

El sistema urinario y gastrointestinal también presentan alteraciones en la vejez. En los hombres, la hipertrofia prostática puede generar problemas de micción, y el envejecimiento de la vejiga conduce a dificultades para vaciarla completamente. En el sistema digestivo, la disminución en la capacidad de absorción de nutrientes y el deterioro de la dentición pueden afectar la nutrición, lo que, a su vez, impacta negativamente en la salud muscular.

Por último, el sueño también se ve alterado con la edad, presentándose como sueño fragmentado, lo que contribuye a problemas de cognición y desempeño en las terapias.

La rehabilitación geriátrica no se centra solo en mitigar las discapacidades relacionadas con la fragilidad, sino que aborda las necesidades específicas derivadas de enfermedades crónicas o del deterioro por inmovilización prolongada. Las estrategias de rehabilitación para estos problemas pueden no ser únicas y suelen superponerse, por lo que se debe tener en cuenta la condición general del paciente y sus preferencias. Es crucial considerar las limitaciones de recursos humanos, tiempo y costos al planificar las intervenciones.

El síndrome de fragilidad se caracteriza por un declive en la reserva

¿Cómo la Fatiga Relacionada con el Cáncer Afecta a los Pacientes y Cómo Manejarla?

La fatiga relacionada con el cáncer (FRC) es uno de los síntomas más comunes entre los pacientes oncológicos. Se define como una sensación subjetiva de cansancio físico, emocional y/o cognitivo que no está en proporción con las actividades realizadas y que interfiere con las funciones diarias del paciente. Según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), esta fatiga no se alivia con el descanso y puede ser debilitante, afectando profundamente la calidad de vida del paciente.

El origen de la FRC no está completamente claro, aunque se sabe que está asociada a diversos factores, como el dolor, la anemia, los efectos secundarios de los medicamentos, la ansiedad, los trastornos del sueño, la desnutrición, y la disminución del estado funcional del paciente. La fatiga persiste incluso cuando el paciente se encuentra en reposo, lo que la hace aún más difícil de manejar, ya que interrumpe las actividades cotidianas esenciales, desde las tareas domésticas hasta las interacciones sociales.

Existen herramientas de evaluación de la fatiga, pero la mayoría de estas son auto-reportadas, lo que puede disminuir su precisión. Algunas de las más utilizadas son el Brief Fatigue Inventory (BFI), la escala de fatiga de la EORTC QLQ-C30, la escala visual análoga de fatiga y el SF-36. La European Society for Medical Oncology (ESMO) y la NCCN sugieren que todos los pacientes oncológicos deberían ser evaluados regularmente para detectar y medir la fatiga desde el momento del diagnóstico, durante el tratamiento y en la fase de seguimiento.

El diagnóstico de la FRC requiere una historia clínica detallada y un examen físico exhaustivo. Las condiciones médicas reversibles que contribuyen a la fatiga deben ser identificadas y tratadas, tales como la anemia, trastornos tiroideos, infecciones, depresión, ansiedad, insomnio, y el abuso de sustancias. Además, algunos medicamentos utilizados en el tratamiento del cáncer pueden agravar la fatiga, como los anticolinérgicos, antihistamínicos, anticonvulsivos, neurolepticos y opioides, entre otros.

En cuanto a su manejo, el enfoque debe ser integral. Se debe educar al paciente sobre la fatiga y su historia natural, informando que la fatiga puede mejorar con el tiempo, especialmente cuando se concluye el tratamiento y se resuelven las complicaciones médicas asociadas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la fatiga tiende a empeorar cuando la enfermedad progresa.

Una de las recomendaciones más destacadas para manejar la FRC es enseñar técnicas de conservación de energía. Estas incluyen tomar descansos adicionales, equilibrar las actividades físicas con períodos de descanso, priorizar tareas, y delegar responsabilidades cuando sea necesario. El ejercicio físico es otro componente clave para mejorar la fatiga relacionada con el cáncer. Numerosos estudios demuestran que el ejercicio, tanto aeróbico como de resistencia, mejora la fatiga y permite a los pacientes realizar las actividades diarias con mayor facilidad.

Además, intervenciones no farmacológicas como el yoga, la acupuntura, la terapia de masaje y la terapia cognitivo-conductual también han mostrado beneficios. Estos enfoques pueden ser especialmente útiles cuando se combinan con el ejercicio físico, ya que contribuyen a reducir la inflamación sistémica y mejorar el bienestar general del paciente.

El tratamiento farmacológico para la fatiga relacionada con el cáncer sigue siendo una área de investigación activa. Existen estudios que evalúan el uso de psicostimulantes como el metilfenidato, los corticosteroides y el modafinilo, aunque estos fármacos todavía se consideran opciones investigacionales. A pesar de los avances, los estudios indican que estos tratamientos pueden ser más efectivos en las etapas más avanzadas del cáncer, y siempre deben ser administrados con precaución, teniendo en cuenta las posibles morbilidades que contribuyen a la fatiga.

Es fundamental que los pacientes sean reevaluados periódicamente durante el curso de su tratamiento. La fatiga puede variar dependiendo de la fase de la enfermedad, y por ello es esencial un seguimiento continuo para ajustar las intervenciones terapéuticas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Además de la fatiga, la neuropatía periférica inducida por el cáncer es otro problema común. Aunque la neuropatía periférica es más conocida por ser un efecto secundario de la quimioterapia, los pacientes con cáncer pueden experimentar problemas en el sistema nervioso periférico debido a la compresión nerviosa, la infiltración tumoral, o los efectos secundarios de tratamientos como la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia o los trasplantes de células madre. Estos trastornos pueden manifestarse de diversas formas, incluyendo radiculopatía, plexopatía, neuropatía sensorial y motora, entre otras.

Los estudios electrodiagnósticos pueden ser útiles para identificar la presencia de neuropatías subclínicas o complicaciones neuromusculares relacionadas con el cáncer. Aunque los estudios de neuroconducción no siempre están disponibles, también se pueden realizar estudios sensoriales cuantitativos para evaluar el daño a las fibras pequeñas del nervio. Los pacientes con neuropatía inducida por quimioterapia experimentan síntomas típicos como dolor, parestesias y disestesias en una distribución distal, simétrica y dependiente de la longitud, similar a los síntomas de los guantes y las medias.

Por último, es importante destacar que la fatiga y la neuropatía periférica son dos de los problemas más complejos y frecuentes en los pacientes con cáncer. Estos síntomas no solo afectan la calidad de vida de los pacientes, sino que también pueden dificultar la realización de actividades cotidianas y su recuperación después del tratamiento. Por lo tanto, el manejo efectivo de estos síntomas requiere un enfoque multidisciplinario que combine intervenciones físicas, emocionales, nutricionales y farmacológicas.

¿Cómo seleccionar la órtesis adecuada para el entrenamiento de la marcha?

En el proceso de rehabilitación del movimiento y la marcha, el uso adecuado de las órtesis es esencial para la recuperación y el aumento de la independencia funcional del paciente. Estas herramientas no solo proporcionan soporte físico, sino que también permiten optimizar la eficiencia del movimiento y facilitar la adaptación del cuerpo a nuevas formas de caminar. Sin embargo, la elección de la órtesis correcta depende de varios factores, entre los que se incluyen la complejidad de la alineación articular, el patrón de marcha del paciente y las características de comodidad y estética. A continuación, se abordan algunos puntos clave para entender los requisitos que deben cumplir las órtesis en el contexto de la rehabilitación de la marcha.

El primer aspecto que se debe considerar es la complejidad de la desalineación articular que ocurre durante la marcha. En casos de corrección sencilla de caída del pie, una órtesis como la férula posterior puede proporcionar suficiente elevación del pie durante la fase de "swing inicial" del ciclo de marcha. Sin embargo, en situaciones más complejas, como aquellas que ocurren en la fase de pre-swing, pueden aparecer sinergias dinámicas involuntarias en el tobillo y el pie, lo que provoca una torsión en la parte anterior del pie y una flexión plantar del tobillo, lo que resulta en un pie equino. En estos casos, es necesario el uso de órtesis personalizadas, como una férula rígida que envuelva el pie y el tobillo para limitar la supinación y una correa dorsal fuerte para restringir la flexión plantar. Sin embargo, en algunas situaciones, una órtesis lateral flexible de venta libre, como la Surestep (fija), puede ser suficiente para controlar la tendencia al equino.

Otro factor crucial es el patrón de paso. La eficiencia normal de la marcha depende en gran medida de los mecanismos de balanceo del talón y de la parte anterior del pie. Estos mecanismos ocurren principalmente durante dos fases del ciclo de la marcha: el contacto inicial (impacto del talón) y la fase terminal (impulsión o pre-swing). Las órtesis pueden permitir que el mecanismo de balanceo del talón ocurra si el paciente tiene suficiente control y potencia para generar el impulso hacia adelante. Sin embargo, solo las órtesis con materiales suficientemente suaves y flexibles en la planta del pie pueden permitir que el mecanismo de balanceo de la parte anterior del pie se realice con eficacia. Esto es crucial, especialmente para aquellos pacientes que están mejorando su capacidad de marcha, incrementando la longitud de los pasos y generando un mayor impulso hacia adelante. En estos casos, las órtesis diseñadas específicamente para ofrecer soporte anterior, como la férula Toe-Off, están diseñadas para facilitar el esfuerzo del paciente en la activación del mecanismo de balanceo del pie anterior, pero solo si el paciente tiene suficiente fuerza y control para beneficiarse del retorno de energía que la órtesis puede proporcionar durante la fase de impulsión. En comparación, una férula rígida impedirá totalmente el movimiento de balanceo de la parte anterior del pie. Una alternativa para imitar esta acción en una férula sólida es diseñar una bisagra que permita la dorsiflexión

¿Cómo influye la rehabilitación en el regreso al trabajo y la conducción después de una lesión o afección médica?

Las intervenciones multidisciplinarias juegan un papel esencial en el proceso de recuperación de pacientes que sufren lesiones o afecciones médicas. Estas incluyen terapia física y ocupacional continua, con programas individualizados que buscan mejorar la capacidad del paciente para realizar actividades laborales. A medida que el paciente mejora, el terapeuta ocupacional o el gestor de casos colaboran con el empleador para organizar una reincorporación gradual al trabajo, ajustando tanto las horas como las tareas según las necesidades del paciente. Un aspecto importante de este proceso es determinar si el paciente es capaz de utilizar transporte público de manera independiente para asistir a su lugar de trabajo.

Durante la fase inicial de reincorporación al trabajo, se pueden recomendar modificaciones en las horas de trabajo, como iniciar con 4 horas diarias, tres veces por semana. La comunicación constante entre el equipo multidisciplinario y el empleador es crucial para garantizar que el paciente esté preparado para asumir las responsabilidades de su puesto o retomar su trabajo a tiempo completo, siempre respetando los objetivos y la disposición del paciente para regresar al entorno laboral.

El regreso a la conducción es otro aspecto fundamental que se ve afectado tras una lesión o condición médica, especialmente si esta conlleva alteraciones cognitivas o físicas. La capacidad para conducir impacta no solo en el regreso al empleo, sino también en la movilidad personal y la participación en actividades recreativas o de ocio. La conducción es una tarea compleja que depende de varios factores, tales como las funciones cognitivas, motoras, visuales y perceptivas. La evaluación médica detallada por parte del médico principal es indispensable, ya que debe tomar en cuenta tanto las condiciones físicas del paciente como su motivación para retornar al volante, ya sea por motivos laborales, personales o recreativos.

Existen pocas herramientas basadas en evidencia para evaluar la aptitud para conducir, por lo que se recomienda utilizar un enfoque combinado. Un ejemplo es la lista de verificación SAFE DRIVE, que incluye una revisión de antecedentes de seguridad vial, evaluación de habilidades atencionales, historial de problemas con el alcohol, uso de medicamentos sedantes o anticolinérgicos, tiempos de reacción y función ejecutiva, entre otros factores. Si se detectan problemas en alguna de estas áreas, se recomienda derivar al paciente a un centro especializado para una evaluación más profunda.

En pacientes con ictus, las alteraciones cognitivas y motoras son factores que dificultan el regreso a la conducción. Las deficiencias en habilidades visuoespaciales, atención, resolución de problemas y capacidades organizativas son predictores importantes, ya que conducir requiere una respuesta a las demandas complejas del tráfico y la conducción. Además, los pacientes con daño cerebral pueden carecer de conciencia de su propio estado y subestimar la magnitud de sus dificultades, evaluando sus habilidades de conducción de manera poco realista.

Una vez realizada la evaluación clínica por el médico de atención primaria, si se considera adecuado, el siguiente paso es derivar al paciente a un terapeuta ocupacional especializado en evaluaciones de conducción fuera de la carretera. Esta evaluación generalmente incluye pruebas de agudeza visual, función cognitiva y limitaciones físicas. La evaluación visual no solo mide la agudeza, sino que también se complementa con pruebas para evaluar el campo visual, la atención visual, la velocidad de procesamiento visual y el escaneo visual. La función cognitiva se evalúa en áreas como la atención, la función ejecutiva, las habilidades visuoespaciales y perceptivas. Además, se evalúan los posibles déficits físicos, como la amplitud de movimiento, fuerza muscular, tono muscular, coordinación, equilibrio y movilidad.

Para aquellos pacientes con lesiones medulares, paraplejia o amputaciones de extremidades inferiores, las evaluaciones son más complejas, ya que se deben considerar adaptaciones del vehículo, el uso de controles manuales o prótesis. Esto requiere un proceso de aprendizaje de nuevas habilidades motrices y cognitivas para garantizar la seguridad al conducir.

La evaluación sobre la carretera, también conocida como "on-road assessment", sigue siendo el estándar de oro para determinar la aptitud médica para conducir. Existen guías clínicas, como las de la Asociación Médica de Singapur (SMA), que ofrecen recomendaciones detalladas para evaluar la aptitud para conducir en pacientes post-ictus, ayudando a los médicos a gestionar las expectativas de los pacientes que desean regresar al volante. Estas pautas incluyen criterios específicos sobre cuándo un paciente con secuelas menores puede comenzar a conducir de nuevo, siempre que haya pasado un programa de rehabilitación y haya recibido la autorización final de un neurólogo.

En Singapur, los médicos de atención primaria pueden remitir a los pacientes a programas especializados en rehabilitación y evaluación de conducción, como el "Driving Assessment and Rehabilitation Programme" (DARP) en el Tan Tock Seng Hospital, el "Driving Assessment and Rehabilitation Service" (DARS) en el Ng Teng Fong General Hospital,

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