La tensión neural es un concepto esencial en la evaluación clínica de los trastornos musculoesqueléticos, particularmente cuando se trata de la compresión o irritación de los nervios periféricos. En el caso de los nervios medianos, radiales y ulnares, existen maniobras específicas que ayudan a reproducir la tensión sobre estos nervios para evaluar su funcionalidad y la posible presencia de radiculopatías o neuropatías. Estas maniobras pueden ser usadas tanto para diagnosticar como para gestionar ciertas afecciones relacionadas con la compresión nerviosa.

La maniobra de tensión neural para el nervio mediano implica la extensión de la muñeca y los dedos, la extensión del codo con la flexión contralateral del cuello. Este procedimiento activa la elongación del nervio a lo largo de su trayectoria, ayudando a identificar problemas de movilidad neural que pueden estar relacionados con dolor o disfunción del nervio. Para el nervio radial, se utiliza una combinación de abducción del hombro ipsilateral a unos 30 grados, con rotación interna, pronación del antebrazo, flexión de muñeca y dedos, y extensión del codo con flexión contralateral del cuello, lo cual pone en tensión las fibras nerviosas en su recorrido y puede reproducir los síntomas radiculares. Por último, la maniobra para el nervio ulnar implica la abducción del hombro a 90 grados con rotación externa, supinación del antebrazo, y extensión de muñeca y dedos, con flexión del codo y la flexión contralateral del cuello, evaluando la integridad de este nervio en su trayecto distal.

Además de estas maniobras, existen pruebas clínicas adicionales que permiten aumentar o aliviar la tensión en los nervios cervicales. La prueba de Spurling, por ejemplo, consiste en mover pasivamente el cuello del paciente en flexión y extensión ipsilateral, aplicando una ligera compresión axial hacia abajo para reproducir los síntomas radiculares. Otra prueba significativa es la maniobra de Valsalva, en la cual el paciente realiza una exhalación forzada contra una resistencia, lo que aumenta la presión intraespinal y puede provocar síntomas radiculares. Por otro lado, el test de tracción cervical y la prueba de abducción del hombro son esenciales para aliviar la tensión nerviosa y reducir los síntomas de compresión radicular.

Uno de los fenómenos que a menudo se observa en la clínica es el síndrome de doble compresión, donde un nervio periférico puede sufrir compresión en dos puntos a lo largo de su trayecto. Este síndrome puede predisponer a un nervio a una mayor susceptibilidad a lesiones adicionales, disminuyendo el umbral sintomático de compresión en el segundo punto de presión. Un ejemplo común de este síndrome es la radiculopatía cervical junto con el síndrome del túnel carpiano. Los pacientes con esta condición suelen quejarse de dolor y adormecimiento en el lado lateral del brazo, la palma y el cuello. El diagnóstico de este síndrome puede hacerse mediante estudios de imagen y electrodiagnósticos, como las pruebas de conducción nerviosa y electromiografía.

El dolor cervical puede también ser responsable de dolores de cabeza, conocidos como cefaleas cervicogénicas, que surgen de la disfunción de las articulaciones cervico-occipitales o cervicales superiores. Estas cefaleas generalmente son unilaterales y pueden irradiar desde la nuca hasta la zona frontal o hasta el hombro y brazo. El tratamiento dirigido a la disfunción cervical suele mejorar los síntomas de las cefaleas cervicogénicas.

Además, el dolor cervical puede asociarse con mareos. Estos mareos, conocidos como vértigo cervicogénico, se deben a la alteración del equilibrio proprioceptivo que se encuentra en los tejidos blandos cervicales, los cuales están estrechamente conectados con los centros visuales y vestibulares del cerebro. El tratamiento de la disfunción cervical mejora considerablemente estos síntomas.

La gestión del dolor crónico en el cuello y la espalda debe ser siempre individualizada. En ausencia de señales rojas, la mayoría de los casos de dolor de cuello y espalda pueden manejarse de manera conservadora. Es crucial educar al paciente sobre la naturaleza del dolor y ayudarlo a comprender por qué su cuello o espalda duelen, lo cual favorece la autogestión y mejora la función diaria. El descanso absoluto puede llevar a la descondición y la pérdida de funcionalidad, por lo que un enfoque más adecuado es el descanso relativo, que se acompaña de un retorno gradual a las actividades funcionales. La disfunción muscular y el desequilibrio en los músculos también pueden ser una causa importante de quejas neurológicas, y no siempre se debe a una compresión anatómica de la raíz nerviosa.

Es importante comprender que las modalidades físicas, como la tracción, el calor y la terapia eléctrica, aunque no curan el dolor, pueden ser útiles como tratamientos complementarios para el dolor crónico de cuello y espalda. Sin embargo, su efecto suele ser temporal y deben ser utilizadas en combinación con otras intervenciones activas.

Además, cuando se prescribe ejercicio terapéutico para el dolor crónico de espalda, se debe tener en cuenta si el dolor proviene de los elementos anteriores o posteriores de la columna lumbar. Los ejercicios con sesgo de extensión o flexión se deben seleccionar según la localización del dolor en los discos intervertebrales o las articulaciones facetarias. Los ejercicios de acondicionamiento activo y de fortalecimiento de la zona core y glúteos ayudan a equilibrar la musculatura y a mejorar los resultados a largo plazo

¿Cómo se maneja la espasticidad post-ACV y otros efectos neurológicos en la rehabilitación?

La espasticidad post-ACV es una de las complicaciones más comunes en la fase crónica de los accidentes cerebrovasculares (ACV). Este fenómeno se caracteriza por un aumento anormal del tono muscular que se presenta especialmente en los miembros superiores e inferiores. Entre los patrones más comunes se encuentran la aducción del hombro, flexión del codo, pronación del brazo, y flexión de muñeca y dedos en el miembro superior. En los miembros inferiores, se observa la extensión de la rodilla, flexión plantar del tobillo, inversión del pie y flexión de los dedos (dedos en garra). La espasticidad puede ser sumamente dolorosa, producir contracturas y dificultar la capacidad del paciente para realizar actividades cotidianas como el cuidado personal o la movilidad.

El manejo de la espasticidad en el contexto post-ACV requiere un enfoque multidisciplinario. En primer lugar, es fundamental la educación temprana tanto para los pacientes como para sus cuidadores sobre las técnicas adecuadas de posicionamiento y manejo del brazo afectado durante las actividades diarias, como sentarse, acostarse o durante las transferencias. Es crucial también realizar un rango de movimiento regular en el hombro y en el miembro superior para evitar la rigidez y la pérdida de movilidad.

El tratamiento farmacológico también juega un papel esencial. Se utilizan analgésicos como el paracetamol o los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para controlar el dolor. La toxina botulínica, por su parte, se emplea para tratar la espasticidad en los músculos alrededor del hombro, mientras que las inyecciones de corticosteroides, tanto intraarticulares como subacromiales, se usan para tratar la inflamación de la bursa o el manguito rotador. Otro tratamiento posible es el bloqueo del nervio suprascapular, que bloquea la principal inervación sensitiva de la articulación del hombro.

Sin embargo, la espasticidad no es el único efecto adverso que puede derivarse de un ACV. El dolor post-ACV, como el dolor central o el síndrome de dolor regional complejo, también es una preocupación frecuente. En algunos casos, pueden producirse alteraciones del sistema nervioso periférico, como el atrapamiento de nervios periféricos o lesiones en el plexo braquial, que agravan aún más la funcionalidad de los pacientes.

Aparte de la espasticidad, la depresión post-ACV es otro fenómeno psicológico común. Se estima que entre el 11% y el 41% de los pacientes sufren de depresión después de un ACV. Los factores de riesgo incluyen antecedentes de depresión, la gravedad del ACV y la localización de la lesión (si ocurre en el hemisferio izquierdo), así como un apoyo psicosocial deficiente. Dado el impacto que tiene la depresión en la recuperación funcional, todos los pacientes deberían ser evaluados para detectar signos de depresión. El tratamiento puede incluir psicoterapia y medicamentos antidepresivos, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

La recuperación motora post-ACV también se puede facilitar mediante ciertos medicamentos, aunque los resultados en su eficacia son mixtos. Los ISRS, por ejemplo, no han demostrado un efecto significativo en la mejora de la discapacidad o en el aumento de la independencia funcional. Del mismo modo, los agentes dopaminérgicos, como la L-dopa, no han mostrado mejorar los resultados en términos de caminar. Un tratamiento complementario que se ha explorado es el Neuroaid, una medicina china que no ha mostrado ser más eficaz que un placebo en los ensayos clínicos. Sin embargo, la investigación sobre su eficacia sigue en curso.

En cuanto a la disfemia o afasia post-ACV, se han probado varios medicamentos, como ISRS, agentes dopaminérgicos, inhibidores de la colinesterasa y piracetam, pero nuevamente, los resultados de estos tratamientos son limitados.

En términos de tratamientos emergentes, la estimulación cerebral no invasiva se está explorando cada vez más en la rehabilitación post-ACV. La estimulación transcraneal magnética repetitiva (rTMS) y la estimulación transcraneal de corriente directa (tDCS) son dos modalidades que trabajan al "preparar" el cerebro para aprender y responder a la rehabilitación. Ambas se combinan con terapia de rehabilitación, aunque los resultados aún se consideran preliminares.

La estimulación del nervio vago es otra modalidad emergente que ha sido aprobada por la FDA en los EE.UU. para su uso en la facilitación de la recuperación de la función del miembro superior en pacientes con ACV. Aunque las evidencias son alentadoras, esta intervención sigue siendo un campo en desarrollo.

Es importante destacar que el tratamiento del ACV y sus complicaciones es un proceso continuo que depende de una evaluación detallada y personalizada. Los avances en la neurofisiología y las técnicas de estimulación cerebral ofrecen nuevas perspectivas, pero la intervención temprana y la rehabilitación física y psicológica siguen siendo esenciales para lograr la mejor recuperación funcional posible. Los pacientes deben ser monitoreados de cerca y recibir un enfoque holístico que abarque tanto los aspectos físicos como los emocionales de su recuperación.

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