¿Cómo diagnosticar la neumonía hospitalaria adquirida y asociada a ventilación mecánica?

El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital (HAP, por sus siglas en inglés) o la neumonía asociada a ventilación mecánica (VAP, por sus siglas en inglés) depende en su totalidad de criterios clínicos y radiológicos.

En cuanto a los criterios clínicos, el primer signo a observar es la fiebre, definida generalmente como una temperatura superior a 38,3°C. Además, el esputo purulento o modificado y la presencia de leucocitosis (más de 12,000 leucocitos/mm³) o leucopenia (menos de 4,000 leucocitos/mm³) también son indicativos de la enfermedad. Otro de los hallazgos clave es el deterioro en la oxigenación, o bien el aumento de la necesidad de oxígeno, lo que sugiere un compromiso respiratorio. El diagnóstico también puede complementarse con la auscultación focalizada de los pulmones, donde se perciben ruidos anormales que reflejan la presencia de infiltrados o consolidación en el parénquima pulmonar.

Los criterios radiológicos son igualmente esenciales para la confirmación del diagnóstico. Una radiografía de tórax es el primer paso para observar infiltrados nuevos o en empeoramiento, lo que suele confirmar la neumonía. Si la radiografía no es concluyente, se recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) de tórax o una ecografía pulmonar. En la ecografía, los hallazgos típicos incluyen la presencia de pequeñas áreas de consolidación, una interface irregular entre el pulmón consolidado y el tejido pulmonar aireado, conocida como el signo del “desgarro”. Además, la presencia de un pequeño derrame parapneumónico hipoecoico es frecuente, y los fragmentos ecogénicos dentro del derrame pueden sugerir un empiema.

El diagnóstico de la neumonía hospitalaria y asociada a ventilación mecánica se complementa con una evaluación microbiológica, que incluye el cultivo de esputo, tinción de Gram y hemocultivos. En algunos casos, la broncoscopia es necesaria para obtener muestras respiratorias más directas.

La evaluación del riesgo es un paso clave para determinar la posible presencia de patógenos resistentes. Los pacientes con factores de riesgo como el uso previo de antibióticos en los últimos 90 días, una estancia hospitalaria prolongada de más de 5 días, o la colonización anterior por organismos resistentes a múltiples fármacos (MOR) tienen un mayor riesgo de presentar infecciones por bacterias resistentes. Es esencial conocer la prevalencia local de estos patógenos para ajustar el tratamiento antibiótico de manera más precisa. Del mismo modo, la evaluación de la mortalidad debe tener en cuenta factores como el shock séptico y la necesidad de ventilación mecánica, ya que estos aumentan significativamente el riesgo de complicaciones graves.

El manejo inicial de la neumonía adquirida en el hospital o asociada a ventilación mecánica debe ser empírico y guiado por los factores de riesgo del paciente. En casos donde no se identifiquen riesgos de resistencia, se puede iniciar un tratamiento con antibióticos de amplio espectro, como ertapenem, moxifloxacino o cefalosporinas de tercera generación. Si se identifican factores de riesgo para patógenos resistentes, se recomienda un enfoque más agresivo, con antibióticos de amplio espectro que cubran organismos gramnegativos y, en caso necesario, una cobertura específica contra Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA).

En pacientes con alto riesgo de mortalidad, como aquellos con shock séptico, el tratamiento debe incluir una combinación de antibióticos para cubrir Pseudomonas y otros patógenos multirresistentes, además de la cobertura de MRSA si la prevalencia local lo justifica. El tratamiento debe reevaluarse a las 72 horas, realizando una desescalada terapéutica si la situación del paciente lo permite, lo cual implica reducir la cobertura de amplio espectro a fármacos más dirigidos según los resultados de las pruebas microbiológicas.

El tratamiento de la VAP también se puede ver complementado con antibióticos inhalados en lugar de solo antibióticos sistémicos en aquellos pacientes con infecciones por bacilos gramnegativos susceptibles solo a aminoglucósidos o polimixinas, como la colistina o la polimixina B.

Además, la duración del tratamiento antibiótico puede variar según el riesgo de resistencia a los fármacos: 7 a 10 días son suficientes para pacientes con bajo riesgo de patógenos resistentes, mientras que se recomienda un tratamiento de 10 a 14 días para aquellos con alto riesgo.

La prevención de la VAP es otro aspecto crucial del manejo. Se deben implementar estrategias que incluyan el uso de ventilación no invasiva en poblaciones seleccionadas, interrupción diaria de la sedación y la evaluación diaria de la disposición para la extubación. También es importante mantener la cabecera de la cama elevada entre 30° y 45°, realizar cuidados orales regulares con clorhexidina y evitar la succión endotraqueal cerrada e in-line, que ha mostrado ser controvertida en su efectividad.

El tratamiento de la traqueobronquitis asociada a ventilación (VAT, por sus siglas en inglés) se considera un proceso intermedio entre la colonización y la neumonía. Si bien la iniciación de antibióticos para VAT sigue siendo controvertida, un curso corto de antibióticos podría reducir la incidencia de neumonía asociada a ventilación en algunos casos.

Es fundamental que los profesionales de la salud continúen evaluando tanto los factores de riesgo como las características locales de los patógenos para ofrecer un tratamiento más preciso y efectivo en el manejo de estas infecciones graves.

¿Cómo clasificar y tratar una infección del tracto urinario (ITU)?

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las afecciones más comunes, con una amplia gama de presentaciones y complicaciones potenciales. Su clasificación, dependiendo de la severidad y la localización de la infección, es esencial para determinar el enfoque terapéutico adecuado.

Las infecciones urinarias no complicadas son aquellas que afectan a la vejiga, sin signos de enfermedad sistémica. Generalmente se manifiestan con síntomas locales como disuria, frecuencia urinaria, urgencia, dolor suprapúbico y hematuria. Estas infecciones son típicamente limitadas al tracto urinario inferior y, a menudo, son tratadas con antibióticos orales.

Por otro lado, las infecciones urinarias complicadas son aquellas que se extienden más allá de la vejiga, presentando síntomas más graves como fiebre, escalofríos, rigores o sepsis. Estas infecciones pueden involucrar complicaciones como pielonefritis o septicemia y requieren una intervención más agresiva, incluyendo antibióticos intravenosos y, en ocasiones, hospitalización.

Una categoría particular de ITU son las asociadas al uso de catéteres. La bacteriuria sintomática en pacientes con catéter urinario indwelling o suprapúbico dentro de las últimas 48 horas debe considerarse como una infección urinaria asociada al catéter. Estos casos suelen ser complicados debido a la presencia constante del dispositivo y la alteración del flujo urinario normal.

El diagnóstico de una ITU se basa principalmente en la identificación de signos y síntomas compatibles con la infección, complementados por pruebas de laboratorio. El análisis de orina puede revelar piuria (presencia de más de 10 leucocitos por micro litero) y bacteriuria (bacterias en la orina). La bacteriuria se define como un recuento de colonias superior a 1000 unidades formadoras de colonias por mililitro en pacientes con catéter y superior a 100,000 por mililitro en aquellos sin catéter.

Los patógenos más comunes responsables de las infecciones urinarias son las bacterias de la familia Enterobacteriaceae, tales como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus. También pueden estar involucrados otros organismos como Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus y Staphylococcus aureus (incluido el MRSA).

La elección del tratamiento antibiótico dependerá de la clasificación de la ITU y de la resistencia bacteriana local. En infecciones no complicadas, los antibióticos orales como las fluoroquinolonas o trimetoprim-sulfametoxazol pueden ser efectivos, mientras que en casos complicados o infecciones asociadas a catéter, puede ser necesario recurrir a antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Es esencial destacar que el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado son fundamentales para evitar complicaciones graves como la sepsis, especialmente en pacientes con factores de riesgo como los que presentan catéteres o aquellos con comorbilidades que alteran el sistema inmunológico.

El tratamiento de las ITU asociadas a catéteres requiere un enfoque diferenciado. Además de los antibióticos, en algunos casos es necesario retirar el catéter y reemplazarlo por uno nuevo, lo que ayudará a reducir la carga bacteriana y a mejorar los resultados terapéuticos. La duración del tratamiento dependerá de la respuesta clínica y de los resultados microbiológicos, pero en general, las infecciones relacionadas con catéteres pueden requerir un tratamiento más prolongado que las infecciones no complicadas.

Es importante no subestimar las infecciones urinarias en pacientes mayores, ya que en estos casos las presentaciones pueden ser atípicas y los síntomas más difusos, lo que puede retrasar el diagnóstico. La atención precoz en estos pacientes puede ser decisiva para evitar complicaciones severas.

Finalmente, no debemos pasar por alto la relación entre las infecciones urinarias y el sistema inmunológico del paciente. En personas inmunocomprometidas, como aquellas con diabetes o pacientes postquirúrgicos, la ITU puede evolucionar rápidamente hacia una sepsis. Es crucial un seguimiento estrecho y la modificación de tratamientos si la respuesta clínica no es favorable.