Die Beurteilung von Frailty bei älteren Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist ein komplexes und essenzielles Thema, das zunehmend an Bedeutung gewinnt. Frailty beschreibt eine verringerte physiologische Reserve und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber Stressoren, was insbesondere bei kardiovaskulären Erkrankungen von hoher Relevanz ist. Verschiedene Instrumente zur Messung der körperlichen Leistungsfähigkeit, wie der 400-Meter-Geh-Test oder der Short Physical Performance Battery (SPPB), liefern wichtige Informationen über das Risiko von Mortalität und kardiovaskulären Ereignissen. Beispielsweise zeigte eine Studie an 3075 Erwachsenen, dass Patienten mit langsamer Gehgeschwindigkeit ein deutlich erhöhtes Risiko für Tod und Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufwiesen. Der SPPB-Test, der einfach und schnell durchführbar ist, konnte besonders gut Vorhersagen über unerwünschte klinische Ereignisse bei älteren ACS-Patienten treffen und könnte somit als wertvolles Werkzeug in der klinischen Entscheidungsfindung dienen.

Die Wahl des Zeitpunkts zur Erhebung von Frailty-Parametern bleibt jedoch umstritten. Sowohl die Untersuchung vor dem akuten Ereignis als auch die Bewertung zum Zeitpunkt der Krankenhausentlassung haben Vor- und Nachteile, und es existieren bisher kaum Studien, die diese beiden Ansätze direkt vergleichen. In der akuten Versorgung ist eine umfassende Messung oft schwierig, dennoch zeigen neuere Daten, dass die Erfassung der körperlichen Leistungsfähigkeit vor Entlassung die Vorhersagekraft für zukünftige Komplikationen verbessert.

Ein zentraler Aspekt bei älteren, gebrechlichen ACS-Patienten ist das erhöhte Risiko für Blutungskomplikationen. Während ältere Patienten generell sowohl ein höheres Risiko für thrombotische als auch für Blutungsereignisse aufweisen, zeigen moderne interventionelle und pharmakologische Strategien, wie radialer Gefäßzugang und duale Plättchenhemmung mit neuen Medikamenten, eine signifikante Reduktion der Blutungsrisiken. Allerdings berücksichtigen aktuelle Risiko-Scores meist nur das chronologische Alter, nicht aber die Heterogenität der geriatrischen Patienten, insbesondere nicht den Frailty-Status. Studien belegen, dass Frailty unabhängig vom Alter mit einer erhöhten Rate von Blutungen und einer gesteigerten Mortalität einhergeht. Interessanterweise wurde in kleineren Kohorten bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungs-ACS (NSTEACS) keine direkte Assoziation zwischen Frailty und Blutungsereignissen gefunden, insbesondere bei rein medikamentöser Behandlung. Große Registeranalysen mit Millionen von ACS-Patienten hingegen bestätigen den Zusammenhang zwischen Frailty und erhöhtem Blutungsrisiko sowie schwerwiegenden Komplikationen nach perkutaner Koronarintervention (PCI).

Die Revascularisation älterer Patienten mit Frailty gestaltet sich ebenfalls herausfordernd. Häufig erhalten diese Patienten seltener diagnostische Koronarangiographien, PCI oder eine Bypass-Operation, was auf das erhöhte Risiko invasiver Verfahren und begleitende Komorbiditäten zurückzuführen ist. Dennoch zeigen aktuelle Daten, dass moderne Koronarangiographie und PCI auch bei gebrechlichen älteren Patienten sicher durchgeführt werden können, ohne erhöhte Komplikationsraten im Vergleich zu robusteren Patienten. Besonders relevant ist die Beurteilung der Koronarstenosen anhand funktioneller Messungen wie der fraktionellen Flussreserve (FFR) oder des Instantanen Wellen-freien Verhältnisses (iFR). Diese Methoden ermöglichen eine gezieltere Therapieentscheidung, jedoch fehlen spezifische Daten für ältere und frailty-betroffene Patienten, da diese in den großen randomisierten Studien oft unterrepräsentiert sind.

Die angiographischen Merkmale bei älteren Patienten zeigen häufiger eine Beteiligung der linken vorderen absteigenden Arterie (LAD), Mehrgefäßerkrankungen sowie ausgeprägte Koronarkalkifikationen, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind. Diese komplexen Plaque-Charakteristika, wie lipidreiche Plaques und dünne Faserkappen, wurden durch bildgebende Verfahren wie die virtuelle Histologie-Intravaskulär-Ultraschall (VH-IVUS) bei nicht robusten NSTEACS-Patienten häufiger nachgewiesen. Zudem weisen frailty-betroffene Patienten oft höhere SYNTAX-Scores auf, was die Komplexität der Erkrankung und das Risiko für negative Langzeitergebnisse unterstreicht.

Wichtig ist das Verständnis, dass Frailty und reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit nicht nur begleitende Begleiterscheinungen älterer Patienten sind, sondern eigenständige Prädiktoren für Mortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und Komplikationen wie Blutungen darstellen. Eine umfassende und systematische Erfassung dieser Parameter ist unerlässlich, um individuelle Therapieentscheidungen besser zu treffen und die Prognose zu verbessern.

Zusätzlich sollte bei der Bewertung von Frailty der multidimensionale Charakter berücksichtigt werden. Neben körperlicher Leistung spielen auch kognitive Funktionen, Ernährungsstatus und psychosoziale Faktoren eine Rolle. Nur ein ganzheitlicher Ansatz kann das wahre Risiko eines Patienten erfassen und eine patientenzentrierte Therapie ermöglichen. Die Entwicklung und Validierung von Frailty-Instrumenten, die im klinischen Alltag praktikabel sind und eine schnelle Risikostratifizierung erlauben, ist entscheidend für die Zukunft der kardiologischen Versorgung älterer Patienten.

Welche Vorteile und Herausforderungen bietet die Hybrid-Rekanalisation (HCR) im Vergleich zu OPCAB, CABG und PCI?

Hybrid-Rekanalisation (HCR) stellt eine innovative Strategie in der Behandlung komplexer Koronarer Herzkrankheiten dar, bei der die minimalinvasive Bypasschirurgie mit perkutaner Koronarintervention (PCI) kombiniert wird. Der Vergleich von HCR mit anderen etablierten Verfahren wie OPCAB (off-pump CABG), konventionellem CABG und PCI zeigt differenzierte Vorteile und Herausforderungen, die es zu verstehen gilt.

Bei Patienten mit Linksherzerkrankung und multivaskulärer Koronarerkrankung konnten Studien zeigen, dass die Inzidenz von major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) zwischen HCR und OPCAB vergleichbar ist. Dennoch führte HCR zu einer signifikanten Reduktion von Bluttransfusionen, mechanischer Beatmung und Drainagen, was auf eine geringere Gewebebelastung und schnellere Erholung hindeutet. Eine 46% geringere Troponin-I-Freisetzung nach HCR deutet zudem auf reduzierten Myokardschaden hin, was für den Erhalt der Herzfunktion essenziell ist. Langzeitbeobachtungen zeigen eine vergleichbare Ereignisfreiheit, was die klinische Wirksamkeit von HCR unterstreicht.

Im Vergleich zu rein peripheren Eingriffen (PCI) weist HCR in Studien ähnliche Raten von Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall auf, zeigt jedoch Vorteile bei der Reduktion von stationären Aufenthalten und größeren Blutungen. Dies macht HCR insbesondere für Patienten mit hohem SYNTAX-Score interessant, bei denen eine vollständige Revaskularisation unter Beibehaltung der minimalinvasiven Vorteile angestrebt wird.

Die Herausforderung bei der HCR liegt insbesondere in der technischen Komplexität und der notwendigen Lernkurve. Ein hochqualifiziertes Team, das routiniert in off-pump CABG-Techniken ist und Erfahrung in minimalinvasiven Zugängen besitzt, ist essenziell. Der Übergang von herkömmlicher Sternotomie zu MIDCAB und letztlich zu robotisch assistierter TECAB erfordert nicht nur chirurgisches Geschick, sondern auch eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Studien belegen eine signifikante Verkürzung von Operations-, LIMA-Ernte- und Anastomosezeiten mit zunehmender Erfahrung, was die Notwendigkeit eines strukturierten Trainingsprogramms und hoher Fallzahlen unterstreicht.

Technisch anspruchsvoll ist vor allem die Vorbereitung und Anastomosierung der linken inneren Thorakalarterie (LITA) an die linke vordere absteigende Arterie (LAD). Die Verwendung von U-Clips und stabilisierenden Techniken reduziert das Risiko von Anastomosenkomplikationen und ermöglicht eine präzise Gefäßanbindung trotz fehlendem Tastgefühl im robotisch assistierten Vorgehen. Trotz einer Anastomosenstenoserate von über 50 % in einigen Fällen bleibt die Okklusionsrate mit circa 6 % niedrig, was eine sorgfältige intraoperative Überwachung und postoperative Kontrolle unabdingbar macht.

Die Einbindung komplexerer mehrarterieller Bypasskonzepte, wie die Nutzung beider Thorakalarterien (BIMA) oder die Kombination von LITA mit der Radialarterie, eröffnet zusätzliche Möglichkeiten, den Indikationsbereich der HCR zu erweitern und individuelle Patienten besser zu versorgen.

Wichtig ist, dass zukünftige Studien die Kosten-Effektivität, Sicherheit und Wirksamkeit der HCR im Vergleich zu herkömmlichen Methoden durch randomisierte kontrollierte Studien belegen. Nur so kann diese innovative Technik eine breite Akzeptanz und Integration in klinische Leitlinien finden.

Zusätzlich zum operativen Geschick und den klinischen Ergebnissen ist die Patientenauswahl entscheidend. Die HCR ist besonders bei Patienten sinnvoll, bei denen sowohl eine vollständige Revaskularisation als auch eine Reduktion invasiver Risiken angestrebt wird. Ein hohes SYNTAX-Score-Patientenprofil oder Kontraindikationen gegen eine vollständige Sternotomie können hier die Indikation für HCR begründen.

Nicht zuletzt ist das Verständnis für die langfristigen Auswirkungen auf die Myokardfunktion und Lebensqualität essenziell. Eine sorgfältige Nachsorge inklusive bildgebender Verfahren zur Bewertung der Bypass-Patency und frühzeitigen Erkennung von Stenosen sichert den nachhaltigen Erfolg der Therapie.

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