Die Vorbereitung und Planung der Atemwegssicherung bei einem vorhersehbar schwierigen Atemweg ist eine der komplexesten Herausforderungen in der Anästhesie. Es reicht nicht aus, sich nur auf eine Methode zu verlassen, wie etwa die Verwendung eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels (SAD), um die Intubation zu umgehen. Dr. Lightfoot warnt davor, dass der Versuch, durch ein SAD eine Intubation zu vermeiden, gerade in schwierigen Fällen die Situation oft verschlimmert. Wenn das SAD mitten im Eingriff versagt, kann sich die Intubation durch Schwellungen der Atemwege, ungünstige Lagerung oder beeinträchtigte Physiologie noch erheblich erschweren. Studien wie NAP 4 bestätigen, dass die Verwendung von SADs zur Vermeidung der endotrachealen Intubation bei bekannten schwierigen Atemwegen ein häufiger Risikofaktor für Komplikationen ist.

Deshalb wird für Patienten mit erwarteten Atemwegsschwierigkeiten eine individuelle, auf den Patienten zugeschnittene Strategie entworfen. Diese umfasst mehrere Pläne (Plan A, B, C und D), die nacheinander oder parallel angewandt werden können. Die alleinige Erstellung eines Plans A für den schwierigen Atemweg reicht nicht aus; eine umfassende Strategie erfordert Erfahrung und ist für Einsteiger oft nicht umsetzbar. Zudem unterscheidet sich der Umgang mit erwarteten schwierigen Atemwegen grundsätzlich vom Management unerwarteter Schwierigkeiten, wie es beispielsweise die Difficult Airway Society (DAS) definiert.

Ein essenzieller erster Schritt bei der Atemwegssicherung ist die optimale Lagerung des Patienten vor der Einleitung. Diese beeinflusst maßgeblich den Erfolg der Intubation. Idealerweise wird der Patient so positioniert, dass sein Kopf ganz am oberen Rand der Liege liegt, um dem Anästhesisten eine ergonomische Arbeitsposition zu ermöglichen. Die Höhe der Liege sollte so eingestellt werden, dass die Stirn des Patienten auf Höhe des Xiphoids liegt. Die sogenannte „Schnüffelposition“ – eine Kombination aus Halsflexion und Extension im Atlanto-Okzipital-Gelenk – bringt das Ohrläppchen auf Höhe des Brustbeins. Diese Position ist wichtig, um die Atemwegsachsen bestmöglich auszurichten, was die direkte Laryngoskopie erleichtert.

Bei übergewichtigen Patienten kann eine spezielle Lagerungshilfe wie das „Oxford Pillow“ notwendig sein, um die Schnüffelposition zu erreichen. Allerdings ist zu beachten, dass für Video-Laryngoskopie (VL) oder das Einführen von SADs eine eher neutrale Kopfposition oft vorteilhafter sein kann, da diese die Sicht verbessert und die Dichtung des SAD optimieren kann. In jedem Fall sollte man mit der Schnüffelposition beginnen, da es leichter ist, sie durch Entfernen von Lagerungshilfen zu verändern, als die Patienten anzuheben, um Hilfsmittel unterzulegen.

Neben der Lagerung muss auch auf vermeidbare Hindernisse wie Haarbündel geachtet werden, die die Laryngoskopie erschweren können. Dr. Olojede empfiehlt, Patienten vor der Intubation unbedingt das Haar aus dem Dutt zu nehmen.

Ein weiterer, häufig unterschätzter Bestandteil der Atemwegssicherung ist die präzise und gründliche Präoxygenierung vor der Narkoseeinleitung. Ziel der Präoxygenierung ist es, die sogenannte „sichere Apnoezeit“ zu verlängern – also die Zeitspanne, in der der Patient nach dem Einsetzen der Apnoe (z.B. durch Einleitungsmedikation) ohne Absinken der Sauerstoffsättigung auskommt.

Diese sichere Apnoezeit hängt von zwei Hauptfaktoren ab: dem Volumen und der Zusammensetzung des Gasreservoirs in den Lungen, dem sogenannten funktionellen Residualkapazität (FRC), sowie der Rate, mit der Sauerstoff aus diesem Reservoir verbraucht wird.

Die FRC ist das Luftvolumen, das nach normaler, passiver Ausatmung in den Lungen verbleibt. Sie kann durch aufrechte Lagerung des Patienten signifikant vergrößert werden. Beispielsweise erhöht das Aufrichten eines durchschnittlichen 70 kg schweren Mannes die FRC um etwa 50 % von circa 2 Litern im Liegen auf etwa 3 Liter im Sitzen. Dies vergrößert das Sauerstoffreservoir vor der Apnoe erheblich.

Noch wichtiger als die reine FRC ist jedoch die Sauerstoffkonzentration im Gasgemisch der Lungen. Unter Raumluftbedingungen enthält das FRC-Gasgemisch etwa 21 % Sauerstoff und 78 % Stickstoff. Die Präoxygenierung durch Gabe von 100 % Sauerstoff bewirkt einen sogenannten Stickstoff-Waschout, bei dem der Stickstoff allmählich durch Sauerstoff ersetzt wird. So kann die Sauerstoffkonzentration im FRC auf nahezu 100 % steigen, was die sichere Apnoezeit deutlich verlängert.

In der Praxis verbraucht ein durchschnittlicher Patient während der Apnoe etwa 250 ml Sauerstoff pro Minute. Mit einem größeren und sauerstoffreicheren Lungenvolumen kann man so die Zeit bis zu einer kritischen Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung (SpO2 unter 90 %) von etwa einer Minute auf bis zu acht Minuten verlängern. Dies ist jedoch ein theoretisches Optimum; die tatsächliche sichere Apnoezeit ist häufig kürzer, da zum Beispiel Umgebungs-Luftansaugung oder unvollständiger Stickstoff-Waschout die Effektivität der Präoxygenierung mindern können.

Eine konsequente Präoxygenierung in optimaler Patientposition vor der Einleitung ist somit ein unverzichtbarer Schritt für jede Atemwegssicherung, besonders bei vorhersehbaren Schwierigkeiten. Sie ist eine präventive Maßnahme, die Zeit und Sicherheit bei der schwierigen Intubation gewinnen hilft.

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Wie überprüft man die Atemwegssicherheit und die Patientenlage im OP effektiv?

Nach jeder Umlagerung oder jedem Transfer eines Patienten ist es unerlässlich, die Atemwegsposition sowie die Fähigkeit zur effektiven Beatmung erneut zu überprüfen. Selbst kleinste Verschiebungen können zu gefährlichen Komplikationen führen. Kein anderer wird diese Kontrolle mit der gleichen Gründlichkeit durchführen – diese Verantwortung liegt bei dir.

Beim Eintritt in den Operationssaal muss die Etablierung von Ventilation und Anästhesie höchste Priorität haben. Der Patient wird unmittelbar an das Beatmungssystem angeschlossen. Ein hoher Frischgasfluss sowie eine anfänglich überhöhte Vaporisatoreinstellung (Overpressure) beschleunigen die Induktion. Dieser Schritt darf nicht verzögert werden.

Der Patiententransfer auf den Operationstisch muss koordiniert, personell ausreichend besetzt und in klar definierten Schritten erfolgen. Kabel, Zugänge und Beatmungsschläuche müssen vor dem Transfer sorgfältig gesichert und freigelegt werden. Nach der Umlagerung: sofortige erneute Kontrolle der Atemwege, Überprüfung aller Verbindungen zwischen Tubus, Kathetermount und Beatmungssystem. Besonders bei HNO-Eingriffen, wo der Kopf des Patienten weit entfernt vom Anästhesiegerät positioniert sein kann, ist ein fester und sicherer Anschluss entscheidend, um intraoperative Diskonnektierungen zu vermeiden.

Die Überprüfung der Patientenstabilität erfolgt nicht nur durch einen flüchtigen Blick auf den Monitor, sondern durch einen systematischen, bewussten Prozess – eine modifizierte ABCDE-Struktur. Dabei wird nicht nur der Atemweg auf Durchgängigkeit und eine adäquate Kapnografie beurteilt, sondern auch die Tiefe der Narkose anhand des endexspiratorischen Anästhetikagehalts (EtAA) und des MAC-Wertes eingeschätzt.

Bei der Beurteilung der Atmung stehen die Sauerstoffsättigung, der EtCO₂-Wert sowie die Beatmungsdrücke im Zentrum. Eine Änderung des Spitzendrucks kann ein subtiler Hinweis auf eine sich entwickelnde Pathologie sein – ob bronchospastisch, volumendepletorisch oder durch Lagerung bedingt. Auch Herzfrequenz und Blutdruck müssen im Verlauf beobachtet und mit dem Ausgangswert verglichen werden – jede Veränderung hat eine potenzielle Ursache.

Die Temperaturkontrolle darf nicht vernachlässigt werden – ein aktueller Messwert innerhalb der letzten 30 Minuten ist essenziell, besonders bei längeren Eingriffen. Blutzuckermonitoring gehört bei diabetischen Patienten ebenso zur Routine wie die neuromuskuläre Überwachung bei Anwendung von Relaxanzien. Schließlich liefert die Urinausscheidung wichtige Hinweise auf den Kreislaufstatus, besonders bei kritisch kranken oder schockierten Patienten.

Ein kurzer verbalisierter Review vor Beginn des Eingriffs – „Ich beatme, ich oxygeniere, ich anästhesiere“ – schafft nicht nur Übersicht, sondern dient auch der interdisziplinären Kommunikation.

Nach der Lagerung auf dem OP-Tisch beginnt der entscheidende Abschnitt der Positionierung. Fehler in dieser Phase können irreversible Schäden zur Folge haben. Druckläsionen durch inadäquaten Hautkontakt mit dem OP-Tisch betreffen vor allem die Hinterhauptsregion, Schulterblätter, Sakrum und Fersen. In Seitenlage sind Schulter, Hüfte und die unteren Knöchel besonders gefährdet. Angepasste Polsterung ist unverzichtbar.

Nervenläsionen – insbesondere des Plexus brachialis und des Nervus ulnaris – stellen eine häufige, oft vermeidbare Komplikation dar. Eine neutrale Kopfhaltung ist essenziell, um eine Dehnung des Plexus brachialis zu verhindern. Die Arme sollten, sofern seitlich am Körper gelagert, leicht gebeugt und in Neutralstellung gehalten werden. Vollständige Pronation oder Supination ist zu vermeiden. Besondere Aufmerksamkeit gilt dem Ellbogen: eine zusätzliche Polsterung über dem Sulcus nervi ulnaris kann Verletzungen vorbeugen.

Wenn die Arme über dem Thorax gekreuzt werden, sollte dies nur für kurze Eingriffe in Erwägung gezogen werden. Eine Flexion von über 90° ist zu vermeiden. Beim Einsatz von Armbrettern ist die Symmetrie zur Körperachse, eine gute Polsterung und eine Abduktion unter 90° entscheidend. Die Position sollte mit dem Operationsteam abgestimmt werden, um chirurgische Zugänglichkeit zu gewährleisten.

Auch die Augenpflege darf nicht übersehen werden – ein einfaches Abkleben der Lider unmittelbar nach Narkoseeinleitung schützt vor Hornhautschäden, die bereits nach z

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