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Die richtige Platzierung des Endotrachealtubus (ETT) ist entscheidend für eine sichere Beatmung während einer Intubation. Dabei dienen bestimmte Längenmaße als Orientierung, doch diese müssen stets an die individuelle Körpergröße des Patienten angepasst werden. Bei Frauen liegt die übliche Einführtiefe etwa zwischen 20 und 21 cm gemessen an den Schneidezähnen, bei Männern zwischen 22 und 23 cm. Größere Patienten benötigen meist eine tiefere Platzierung, während kleinere Patienten besonders vorsichtig betrachtet werden müssen, da das Risiko einer endobronchialen Intubation erhöht ist. Ein wichtiger Schritt ist es, die gemessene Einführtiefe unmittelbar nach der Intubation laut zu verkünden. Dies ermöglicht dem gesamten Team, den Ausgangspunkt der Tubuslage zu kennen und später Veränderungen leichter zu erkennen.
Ein cuffbewehrter Tubus ist bei erwachsenen Patienten Standard. Vor der Verwendung wird der Cuff aufgeblasen, um Lecks auszuschließen, und danach wieder entleert. Nach der Platzierung im Trachea wird der Cuff so weit aufgepumpt, bis kein Leck mehr hörbar ist. Der ideale Druck liegt zwischen 20 und 30 cm H₂O. Überschreitungen dieses Wertes sind zu vermeiden, da zu hoher Druck die Gefahr einer Trachealnekrose birgt. Die Überprüfung des Drucks erfolgt häufig über einen Pilotballon, dessen Kompression einen sofortigen taktilen Eindruck des Cuffdrucks vermittelt; ein rasches Entweichen der Luft beim Zusammendrücken des Ballons deutet auf ein Leck hin.
Reinforced Endotrachealtuben sind häufig für ihre Flexibilität bekannt, was jedoch nicht mit Schutz vor Kompression durch Patientenbisse verwechselt werden darf. Die Verstärkung, meist durch eine Metallspirale im Tubuswandmaterial, verhindert ein Knicken, das den Luftstrom blockieren würde. Wird jedoch der Tubus vom Patienten gebissen, verformt sich die Spirale dauerhaft und kann den Tubus verschließen, selbst wenn der Biss aufgehört hat. Dies ist eine kritische Schwachstelle, die bei der Verwendung solcher Tuben beachtet werden muss.
Die sichere Bestätigung der Tubuslage umfasst mehrere Kriterien: sichtbare Thoraxexkursionen, Beschlagen des Tubus, und vor allem die Kapnographie, wobei sieben aufeinanderfolgende CO₂-Kurven als Goldstandard gelten. Es ist ratsam, diese Befunde laut auszusprechen, um dem Team Sicherheit zu vermitteln und Missverständnisse zu vermeiden. Sollte die Kapnographie flach bleiben, ist dies ein starkes Indiz für eine Ösophagusintubation. Auch wenn der Tubus scheinbar korrekt zwischen den Stimmbändern platziert wurde, kann er sich während der Beatmung lösen, weshalb bei jedem Zweifel die Entfernung des Tubus in Erwägung gezogen werden sollte.
Die Vermeidung einer endobronchialen Intubation ist von großer Bedeutung, da ein zu tief eingeführter Tubus nur einen Lungenflügel beatmet, was zu Hypoxie, Hyperkapnie und sogar Pneumothorax führen kann. Optimalerweise liegt die Tubusspitze 3–5 cm proximal der Carina, um eine gewisse Sicherheit bei Kopfbewegungen zu gewährleisten. Die Überprüfung erfolgt idealerweise mittels Röntgen-Thorax, doch im Operationssaal ist dies selten sofort verfügbar. Deshalb helfen vier wichtige Methoden: das Einhalten der empfohlenen Einführtiefen, das Beobachten einer symmetrischen Thoraxexkursion, sorgfältiges Auskultieren beider Lungenflügel – einschließlich der Axillae – sowie die Kontrolle der Beatmungsdrücke, da erhöhte Drücke auf eine Fehlplatzierung hindeuten können. Im Falle einer endobronchialen Intubation ist die Korrektur durch schrittweises Zurückziehen des Tubus bei entleertem Cuff vorzunehmen, bis beidseitige Ventilation erreicht wird.
Unvorhergesehene Schwierigkeiten bei der Intubation erfordern ein sofortiges Erkennen und eine klare Kommunikation mit dem Team. Die Priorität liegt dabei immer auf der Sicherstellung der Sauerstoffversorgung. Wenn Komplikationen auftreten, sollte frühzeitig Hilfe gerufen und ein spezieller schwieriger-Atemweg-Wagen bereitgestellt werden. Die Anzahl der Versuche bei der Intubation und bei der Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen ist streng limitiert, um Übermüdung und Verlust der Übersicht zu vermeiden. Nach jedem Versuch empfiehlt sich eine Veränderung der Technik oder Ausrüstung, da das Wiederholen derselben Methode ohne Anpassung selten zum Erfolg führt. Offene Kommunikation über das Scheitern einzelner Schritte hilft dem Team, angemessen und strukturiert auf die Situation zu reagieren.
Darüber hinaus ist die Beobachtung und Dokumentation von Atemgeräuschen nach der Intubation nicht nur zur Bestätigung der Tubuslage wertvoll, sondern gibt auch Aufschluss über den pulmonalen Zustand des Patienten zu Beginn der Operation. Solche klinischen Details können wichtige Hinweise auf vorbestehende oder neu aufgetretene Veränderungen der Lunge liefern.
Neben den technischen Aspekten der Tubusplatzierung sollten Anwender die möglichen Komplikationen und deren frühzeitige Erkennung stets im Blick behalten. Die Zusammenarbeit im Team und die Anwendung evidenzbasierter Leitlinien minimieren Risiken und erhöhen die Sicherheit für den Patienten erheblich.
Wie man Neostigmin und Glycopyrronium korrekt einsetzt: Dosierung, Wirkung und Nebenwirkungen
Neostigmin ist ein weit verbreitetes Medikament, das in der klinischen Praxis zur Umkehrung der Muskelrelaxation eingesetzt wird, die durch nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien wie Rocuronium verursacht wird. Es gibt zwei Darreichungsformen von Neostigmin: Einmal als Monopräparat und zum anderen in Kombination mit Glycopyrronium. Die kombinierte Form enthält 2,5 mg Neostigmin und 0,5 mg Glycopyrronium pro 1 ml Fläschchen. In den meisten klinischen Situationen ist es ratsam, diese Kombinationspräparation zu verwenden, da Glycopyrronium die parasympathischen Nebenwirkungen von Neostigmin verringern kann.
Die Dosierung von Neostigmin erfolgt basierend auf dem Gewicht des Patienten, wobei 0,05 mg/kg Körpergewicht intravenös verabreicht werden. Es ist wichtig zu beachten, dass Neostigmin eine langsame Wirkung hat, die bis zu 11 Minuten dauern kann, bis der maximale Effekt erreicht wird. Dies sollte bei der Anwendung zur Umkehrung von Muskelrelaxantien berücksichtigt werden, da die Wirkung nicht sofort eintritt. Die Dauer der Wirkung liegt zwischen 40 und 60 Minuten.
Neostigmin wirkt, indem es die Wirkung von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien umkehrt, sobald mindestens drei Zuckungen im Train-of-Four (TOF) Test sichtbar sind. Durch die Hemmung der Acetylcholinesterase steigt die Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt, was die Wirkung der Muskelrelaxantien aufhebt. Diese zusätzliche Menge an Acetylcholin kann jedoch auch parasympathische Reaktionen auslösen, die zu Nebenwirkungen wie Bradykardie, Miosis, Bronchospasmen und erhöhter Speichelproduktion führen können. Glycopyrronium blockiert diese muskarinischen Acetylcholinrezeptoren und hilft so, diese Nebenwirkungen zu verhindern.
Ein wichtiger Punkt bei der Dosierung von Neostigmin ist, dass in vielen Fällen eine einzige Ampulle (2,5 mg Neostigmin und 0,5 mg Glycopyrronium) ausreichend sein kann, vorausgesetzt, das Muskelrelaxans ist fast vollständig abgeklungen. Die Verwendung eines peripheren Nervenstimulators zur Beurteilung des TOF-Verhältnisses hilft dabei, sicherzustellen, dass eine ausreichende Dosis verabreicht wurde, wobei ein TOF-Verhältnis von über 0,9 als Ziel gilt. Bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 50 kg kann die Dosierung komplizierter sein, sodass hier besondere Vorsicht geboten ist.
Neostigmin sollte jedoch nicht zu früh verabreicht werden, um sicherzustellen, dass die Umkehrung der Muskelrelaxation unter sicheren Bedingungen erfolgt. Eine zu frühe Gabe kann dazu führen, dass der Patient zu schnell aufwacht, was die Kontrolle erschwert. Es wird empfohlen, dass die Verabreichung von Neostigmin erst erfolgt, wenn der Patient sicher aus der Operationsposition zurück auf das Bett transferiert wurde.
Neben den Wirkungen und Dosierungen ist es auch wichtig, die möglichen Nebenwirkungen von Neostigmin zu verstehen. Zu den häufigsten unerwünschten Reaktionen gehören die oben genannten parasympathischen Effekte. Um diese zu vermeiden, wurde Glycopyrronium entwickelt, das die muskarinischen Rezeptoren blockiert und so die Nebenwirkungen von Neostigmin abschwächt. Es ist entscheidend, dass die Ärzte die Patienten sorgfältig überwachen und gegebenenfalls unterstützende Maßnahmen wie die Gabe von Atropin oder Glycopyrronium in Erwägung ziehen, wenn diese Nebenwirkungen auftreten.
Neostigmin und Glycopyrronium sind nicht die einzigen Optionen zur Umkehrung von Muskelrelaxantien. Ein weiteres häufig verwendetes Medikament ist Sugammadex, das besonders bei der Umkehrung von Rocuronium von Bedeutung ist. Sugammadex funktioniert auf eine andere Weise als Neostigmin: Es bildet einen Komplex mit Rocuronium, der das Relaxans inaktiv macht. Das Besondere an Sugammadex ist seine schnelle Wirksamkeit – die Umkehrung tritt innerhalb von 1,5 bis 3 Minuten ein.
Sugammadex bietet mehrere Vorteile, einschließlich einer permanenteren Umkehrung der neuromuskulären Blockade. Die Nebenwirkungen von Sugammadex sind minimal, wobei allergische Reaktionen und Bradykardie in seltenen Fällen auftreten können. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass Sugammadex die Wirksamkeit von hormonellen Verhütungsmitteln beeinträchtigen kann, was bei der Beratung von Patienten berücksichtigt werden muss. Patienten sollten darüber informiert werden, dass sie nach der Anwendung von Sugammadex ihre Verhütungsmethode für einen bestimmten Zeitraum nach der Operation anpassen müssen.
Ein weiterer kritischer Punkt ist die Möglichkeit der Wiederaufnahme einer neuromuskulären Blockade nach der Anwendung von Sugammadex, insbesondere wenn bestimmte Medikamente wie Flucloxacillin, Fusidinsäure oder Toremifen gegeben werden. Diese Medikamente können das Sugammadex-Rocuronium-Komplex destabilisieren und die Blockade wiederherstellen. Daher sollten diese Medikamente für mindestens sechs Stunden nach der Gabe von Sugammadex vermieden werden.
Es ist ebenfalls von Bedeutung, dass die genaue Dosierung von Sugammadex abhängig von der Tiefe der neuromuskulären Blockade und der angewandten Dosis von Rocuronium erfolgt. Eine präoperative Berechnung der erforderlichen Dosis und die Sicherstellung, dass genug Sugammadex im Medikamentenschrank vorhanden ist, können helfen, stressige Situationen zu vermeiden, wenn die Umkehrung während der Operation notwendig wird.
Abschließend lässt sich sagen, dass sowohl Neostigmin als auch Sugammadex effektive Mittel zur Umkehrung von Muskelrelaxantien darstellen, aber ihre richtige Anwendung erfordert fundierte Kenntnisse über Dosierung, Wirkmechanismen und mögliche Nebenwirkungen. Ebenso wichtig ist es, die richtige Zeit für die Gabe der Medikamente zu wählen, um sicherzustellen, dass der Patient sicher und mit minimalem Risiko aus der Narkose erwacht.