Wie wird Gebrechlichkeit bei älteren Patienten mit akutem Koronarsyndrom gemessen und bewertet?

Die Erfassung von Gebrechlichkeit bei älteren Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist essenziell, da sie einen signifikanten Einfluss auf das Mortalitäts- und Morbiditätsrisiko hat. Studien zeigen, dass gebrechliche Patienten deutlich höhere Raten von Hospitalisierungen, Komplikationen und Todesfällen im Vergleich zu weniger gebrechlichen Gruppen aufweisen. So sind beispielsweise die am stärksten gebrechlichen Patienten nach einem Myokardinfarkt mehr als doppelt so häufig erneut hospitalisiert als die am wenigsten Gebrechlichen. Dabei spielen verschiedene Frailty-Scores eine zentrale Rolle, die unterschiedliche Aspekte von Gesundheit und Funktionsfähigkeit abbilden.

Der Green-Score, der Faktoren wie körperliche Aktivität, Serumalbumin, Gehgeschwindigkeit und Griffstärke berücksichtigt, hat sich als besonders präziser Prädiktor für Mortalität erwiesen und übertrifft sogar etablierte Risikobewertungen wie den GRACE-Score. Andere Instrumente wie die Fried-Kriterien messen unintentionalen Gewichtsverlust, Erschöpfung, körperliche Aktivität, Gehgeschwindigkeit und Muskelkraft, und gelten als die am häufigsten eingesetzte Methode zur Beurteilung physischer Gebrechlichkeit. Ihre Aussagekraft hinsichtlich des Mortalitätsrisikos bei kardiovaskulären Erkrankungen wurde durch zahlreiche Studien bestätigt.

Neben physischen Parametern integrieren manche Skalen auch psychologische und soziale Komponenten, was die multidimensionale Natur von Gebrechlichkeit unterstreicht. So bewertet die Edmonton Frail Scale neben physischen Symptomen auch Ernährung, Stimmung und kognitive Funktionen. Andere Instrumente wie die Clinical Frailty Scale (CFS) basieren auf klinischer Einschätzung und decken verschiedene Grade von Fitness bis hin zu terminaler Erkrankung ab.

Die Gebrechlichkeit geht über reine körperliche Einschränkungen hinaus. So beeinflussen komorbide Erkrankungen, kognitive Einschränkungen, soziale Unterstützung und psychische Gesundheit maßgeblich das Outcome. Dies wird deutlich in der höheren Rate an Komplikationen wie Blutungen, erneuten Infarkten oder Schlaganfällen bei gebrechlichen Patienten, die von verschiedenen Studien dokumentiert wurde.

Wichtig ist, dass Gebrechlichkeit kein statischer Zustand ist, sondern sich dynamisch verändern kann. Eine frühzeitige Identifikation und kontinuierliche Bewertung ermöglichen individuelle Therapieentscheidungen, etwa hinsichtlich invasiver Maßnahmen oder Rehabilitationsstrategien. Zudem kann durch gezielte Interventionen, wie physikalische Therapie, Ernährungsoptimierung und soziale Unterstützung, die Gebrechlichkeit teilweise reversibel sein, was langfristig die Prognose verbessern kann.

Für das Verständnis der Gebrechlichkeit bei ACS-Patienten ist es zudem wesentlich, die Pathophysiologie der zugrundeliegenden Herzkrankheit mit den Auswirkungen von Multimorbidität und funktioneller Einschränkung zu verknüpfen. So zeigen Untersuchungen, dass gebrechliche Patienten häufiger komplexe und hochrisikobehaftete Koronarleiden aufweisen, beispielsweise instabile Plaques oder schwergradige Stenosen, was sich in schlechteren Interventionsergebnissen und einem höheren Rezidivrisiko niederschlägt.

Zusätzlich zur Anwendung von Frailty-Scores ist das Verständnis der zugrundeliegenden Mechanismen von Gebrechlichkeit, wie inflammatorische Prozesse, muskuläre Degeneration und neurokognitive Veränderungen, von hoher Bedeutung. Diese Faktoren beeinflussen nicht nur die klinische Präsentation, sondern auch das Ansprechen auf Behandlungen und den Verlauf der Erkrankung.

Ein umfassender Ansatz zur Behandlung älterer ACS-Patienten erfordert daher die Integration von Gebrechlichkeitserfassung in den klinischen Alltag, eine individualisierte Therapieplanung und die Berücksichtigung psychosozialer Aspekte. Nur so kann eine patientenzentrierte Versorgung gewährleistet werden, die nicht allein auf die kardiologische Erkrankung fokussiert, sondern den ganzen Menschen in seiner komplexen gesundheitlichen Situation berücksichtigt.

Wie beeinflussen technologische Fortschritte die Wahl von Stents und antithrombotischen Strategien bei Hochrisiko-Patienten?

Die Implantation von Stents stellt heute den Goldstandard bei der perkutanen Koronarintervention (PCI) zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit dar. Ursprünglich wurden Bare-Metal-Stents (BMS) entwickelt, um akute Gefäßverschlussereignisse sowie Dissektionen nach Ballonangioplastien zu verhindern. Diese frühen Stents konnten jedoch nicht verhindern, dass es zu Neubildungen von Gewebe im Stentbereich kam, was als In-Stent-Restenose bezeichnet wird und häufig erneute Eingriffe erforderlich machte.

Die Einführung von medikamentenbeschichteten Stents (Drug-Eluting Stents, DES) war ein Durchbruch, da sie die hyperplastische Reaktion des Gefäßes effektiv verminderten und somit die Notwendigkeit für erneute Revaskularisationen deutlich reduzierten. Doch die erste Generation dieser DES brachte unerwartete Risiken mit sich: Eine erhöhte Rate an Stentthrombosen, die potenziell lebensbedrohlich sein können, führte zu großen Bedenken hinsichtlich ihrer Sicherheit im Vergleich zu BMS.

Diese Probleme initiierten intensive Forschungs- und Entwicklungsarbeiten, die zu wesentlichen Verbesserungen in Design und Material führten. Insbesondere wurden Dicke der Stentstreben, die Pharmakokinetik der Wirkstofffreisetzung und die Biokompatibilität der Polymere optimiert. Diese technologischen Fortschritte führten zu einer signifikanten Reduktion des Thromboserisikos und verbesserten sowohl die Sicherheit als auch die Wirksamkeit der neuesten DES-Generationen.

Parallel dazu wurde die duale Plättchenhemmung (Dual Antiplatelet Therapy, DAPT), bestehend aus Aspirin und einem P2Y12-Inhibitor, als Standardtherapie etabliert, um das Risiko von thrombotischen Ereignissen nach Stentimplantation zu minimieren. Die verbesserte Sicherheit der neueren Stents erlaubte es, die Dauer der DAPT schrittweise zu verkürzen. Dies ist besonders relevant, da eine längere antithrombotische Behandlung mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht, was gerade bei Hochrisiko-Patienten (High Bleeding Risk, HBR) problematisch ist.

Wichtig ist darüber hinaus das Verständnis, dass die Einschätzung des Blutungsrisikos ebenso essenziell ist wie die Beurteilung des ischämischen Risikos. Faktoren wie Alter, Komorbiditäten und die Art des akuten Koronarsyndroms beeinflussen maßgeblich die Entscheidung über das therapeutische Vorgehen. Die Balance zwischen der Vermeidung thrombotischer Komplikationen und der Minimierung von Blutungskomplikationen stellt eine komplexe Herausforderung dar, die nur durch eine sorgfältige Abwägung aktueller technischer Möglichkeiten und klinischer Parameter gelöst werden kann.

Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass technologische Innovationen im Stentdesign nicht isoliert zu sehen sind, sondern in Kombination mit umfassenden Strategien zur Patientenselektion, Risikostratifizierung und Nachbehandlung Anwendung finden. Nur durch ein integratives Vorgehen kann das Optimum an Therapieeffektivität und Patientensicherheit erreicht werden.

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Sind direkte orale Antikoagulanzien oder die linksatriale Appendage-Verschluss (LAAC) bei Hochrisiko-Patienten mit Vorhofflimmern überlegen?

Die PRAGUE-17-Studie, eine randomisierte Nicht-Unterlegenheitsstudie, untersuchte 402 Patienten mit hohem Risiko und verglich die Wirksamkeit und Sicherheit von LAAC gegenüber DOAK. Die Endpunkte umfassten Schlaganfall, systemische Embolie, kardiovaskulären Tod, schwere Blutungen sowie prozedur- oder gerätebedingte Komplikationen über eine mittlere Nachbeobachtungszeit von etwa 21 Monaten. Die Ergebnisse zeigten, dass der LAAC mit WATCHMAN- oder Amulet-Geräten nicht unterlegen war gegenüber DOAK bezüglich der Prävention ischämischer oder hämorrhagischer Ereignisse.

Die Evidenzbasis für den Einsatz des WATCHMAN-Systems ist umfangreich. Die PROTECT-AF-Studie war eine der ersten großen randomisierten Studien, die die Nicht-Unterlegenheit des WATCHMAN-Geräts gegenüber Warfarin bei der Prävention von Schlaganfällen und systemischer Embolie zeigte. Langzeitdaten über fünf Jahre bestätigten diese Ergebnisse. Die darauf folgende PREVAIL-Studie erzielte ähnliche Sicherheitsprofile, verfehlte jedoch das primäre Wirksamkeitsziel, was auf eine niedrigere Ereignisrate in der Kontrollgruppe zurückgeführt wurde.

Registrierungsdaten, wie jene aus den CAP-, EWOLUTION- und NCDR-LAAO-Studien, bestätigen die hohe Erfolgsrate der Prozeduren (über 98% Erfolgsrate) bei gleichzeitig niedrigen Komplikationsraten. Diese realweltlichen Daten belegen die klinische Zuverlässigkeit des WATCHMAN-Geräts über diverse Patientenkollektive hinweg, inklusive der Senkung von Schlaganfallraten und schweren Blutungen. Die neueste Generation, WATCHMAN FLX, zeigt gegenüber dem Vorgänger verbesserte Sicherheits- und Erfolgsprofile, mit geringeren Komplikationsraten und höherer Verschlussqualität der linksatrialen Appendage.

Diese Entwicklungen sind von großer klinischer Relevanz, da Patienten mit Vorhofflimmern, die ein hohes Blutungsrisiko aufweisen oder Kontraindikationen gegen orale Antikoagulanzien besitzen, von einer mechanischen Verschlussstrategie profitieren können. Die laufenden Studien wie OPTION, LAAOS-4, CHAMPION-AF, STROKE-CLOSE und CATALYST verfolgen das Ziel, die Indikationen für LAAC weiter zu erweitern, etwa durch Kombination mit oraler Antikoagulation oder als Alternative bei Patienten mit früheren intrazerebralen Blutungen.

Von besonderem Interesse ist, dass neben der bloßen Vergleichbarkeit der Ereignisraten auch das Risiko prozedurbezogener Komplikationen im Fokus steht. Die registrierten Komplikationsraten wie Perikarderguss oder größere Blutungen liegen niedrig und bestätigen die Machbarkeit in erfahrenen Zentren. Dies erhöht die Attraktivität der LAAC-Technik als dauerhafte Alternative zu medikamentösen Therapien, die langfristig mit Compliance-Problemen und Blutungsrisiken einhergehen.

Es ist für den Leser wichtig zu verstehen, dass die Wahl zwischen DOAK und LAAC nicht nur auf Wirksamkeit beruht, sondern auch auf individuellen Patientenfaktoren wie Blutungsrisiko, Komorbiditäten und Patientenpräferenzen. Die mechanische Verschlussstrategie stellt somit eine sinnvolle Ergänzung im Spektrum der Schlaganfallprophylaxe dar, die insbesondere bei Hochrisikopatienten eine substanzielle Behandlungsoption darstellt. Zudem ist die technische Weiterentwicklung der Geräte ein entscheidender Faktor für eine verbesserte Sicherheit und Effektivität.

Das Verständnis der Langzeitdaten ist wesentlich, um klinische Entscheidungen fundiert treffen zu können. Ebenso sind Kenntnisse über die Unterschiede in den Studiendesigns, Patientenselektionen und Nachbeobachtungszeiten notwendig, um die Evidenz richtig zu interpretieren. Die Integration von randomisierten Studien mit großen realweltlichen Registern stärkt das Vertrauen in die klinische Praxis und unterstützt eine individualisierte Therapieplanung.

Wie Radialer Ballon-Aorten-Valvuloplastik (rBAV) die Behandlung der Aortenstenose verändert

Die zunehmende Zahl älterer Patienten sowie die frühere Diagnose von Aortenstenose haben zu einer höheren Zahl von Betroffenen geführt, vor allem bei Patienten mit bereits bestehenden Begleiterkrankungen. Diese Entwicklung hat die Notwendigkeit für weniger invasive und weniger belastende Verfahren verstärkt, um die Symptome der Aortenstenose zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern. Eine der vielversprechendsten Methoden in diesem Kontext stellt die Ballon-Aorten-Valvuloplastik (BAV) dar, die ursprünglich 1985 von Alain Cribier eingeführt wurde und die mechanische Erweiterung der verengten Aortenklappe mithilfe eines Ballons umfasst. Diese Methode ist ein wichtiger Schritt zur Behandlung der Erkrankung, noch bevor die transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) in den 2000er Jahren eingeführt wurde. Obwohl die BAV traditionell mit einem femoralen Zugang durchgeführt wird, hat der radiale Zugang in den letzten Jahren als Alternative zunehmend an Bedeutung gewonnen.

Die Durchführung der radialen BAV ist technisch anspruchsvoll und erfordert sorgfältige Vorbereitung sowie die Wahl der richtigen Materialien. Der Standardvorgang beginnt mit der Gewinnung eines radialen Zugangs, bei dem üblicherweise ein 5- oder 6-Frasen-Schleuse verwendet wird. Es folgt eine Heparinisierung, um das Risiko von Thrombosen zu minimieren, wobei speziell bei übergewichtigen Patienten eine angepasste Dosierung erforderlich sein kann. Der nächste Schritt besteht darin, mit einem geeigneten Katheter die Aortenklappe zu überschreiten. Hierbei kommen oft JR-Katheter zum Einsatz, da diese eine bessere Orientierung zur Aortenklappe ermöglichen. Ein 0,035-Zoll-Draht wird verwendet, um sicher durch die Klappe zu navigieren und den Ballon erfolgreich zu positionieren.

Nach der Dilatation muss der Ballon vorsichtig zurückgezogen werden. Eine schnelle Aspiration des Ballons ist hierbei entscheidend, um das Risiko einer Verklemmung zu vermeiden und eine bessere Überschreitbarkeit zu gewährleisten. Ein erfahrener Operateur arbeitet dabei oft im Team, um die Position des Drahtes während der gesamten Prozedur zu stabilisieren und eine schnelle Entfernung des Ballons zu ermöglichen. Es ist auch zu beachten, dass bei der radialen BAV die Hämostase von entscheidender Bedeutung ist, um das Risiko von Arterienkomplikationen wie Radialarterienokklusion zu minimieren. Eine sorgfältige Kontrolle der Blutgerinnung und eine adäquate Nachbehandlung sind essenziell für den Erfolg des Verfahrens.

Ein zentrales Merkmal der radialen BAV ist ihre Eignung für Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder anderen Risikofaktoren wie chronischer Niereninsuffizienz oder hohem Alter. Diese Patienten profitieren erheblich von der weniger invasiven Methode im Vergleich zu invasiveren Eingriffen wie der TAVI oder einer chirurgischen Aortenklappenersatzoperation (SAVR). Trotz der hohen Rezidivrate und der begrenzten Langzeitwirksamkeit bietet die BAV eine effektive Möglichkeit zur Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere bei Patienten, bei denen die Risiken einer TAVI oder einer Operation als zu hoch eingeschätzt werden.

Es ist jedoch auch wichtig zu betonen, dass die Radial-BAV, wie jedes Verfahren, nicht ohne Risiken ist. Zu den möglichen Komplikationen gehören neben Blutungen auch Rupturen der Aortenklappe, koronare Obstruktionen, Dissektionen und rhythmische Störungen. Der Erfolg des Verfahrens hängt in hohem Maße von der Erfahrung des Operateurs und der präzisen Auswahl der Materialien ab. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Ballontechnologie sowie neue Techniken und Zugänge haben die Anwendung der radialen BAV verbessert und ihre Erfolgschancen erhöht.

Für den Leser ist es entscheidend zu verstehen, dass die Wahl der Methode in der Aortenstenose-Behandlung stark vom individuellen Risikoprofil des Patienten abhängt. Während die transkatheter Aortenklappenimplantation (TAVI) eine zunehmend bevorzugte Option darstellt, bleibt die Ballon-Aorten-Valvuloplastik eine wertvolle Alternative für bestimmte Patientengruppen, insbesondere bei hohem Komplikationsrisiko oder bei denen, die für eine TAVI ungeeignet sind.