Wie führt man eine modifizierte RSI bei erhöhtem Aspirationsrisiko sicher durch?

Die Rapid Sequence Induction (RSI) ist ein zentrales Verfahren zur sicheren Intubation bei Patienten mit erhöhtem Aspirationsrisiko. Dabei erfordert die Vorbereitung und Durchführung eine präzise Balance zwischen Geschwindigkeit und Sicherheit – besonders in Bezug auf Atemwegsmanagement, Medikamentenwahl und Teamkoordination. Verschiedene Modifikationen der klassischen RSI werden heute zunehmend praktiziert, je nach individueller klinischer Situation des Patienten.

Die präoperative Platzierung einer nasogastrischen Sonde ist nicht Teil der routinemäßigen RSI-Vorbereitung. Sie wird jedoch empfohlen, wenn sie ohnehin zur chirurgischen Behandlung des Grundleidens gehört – etwa bei einem Patienten mit einem Ileus des Dünndarms. In solchen Fällen sollte die Sonde unmittelbar vor der Einleitung abgesaugt werden, um das Magenvolumen zu minimieren. Auch wenn die Sonde die Funktion des unteren Ösophagussphinkters beeinträchtigen kann, bleibt der Effekt der Krikoiddruckapplikation auch bei liegender Sonde erhalten.

Krikoiddruck ist weiterhin ein zentraler Bestandteil jeder RSI. Auch wenn einige erfahrene Fachärzte individuell entscheiden, in bestimmten Situationen darauf zu verzichten, ist er aus klinischer und juristischer Sicht insbesondere für Auszubildende obligat. Gleichzeitig muss man sich der möglichen Nachteile bewusst sein: Krikoiddruck kann die Maskenbeatmung sowie die Intubation erschweren und sollte bei schwieriger Atemwegssituation rasch gelockert oder entfernt werden.

Die Wahl des Einleitungsmedikaments erfolgt heute zunehmend differenziert. Während Thiopental bevorzugt bei hohem Aspirationsrisiko eingesetzt wird – etwa bei erbrechenden Patienten mit Ileus – kommt Propofol bei mittlerem Risiko zum Einsatz, beispielsweise bei Appendizitis ohne Erbrechen. Ketamin hingegen wird bei hämodynamisch instabilen Patienten eingesetzt, da es im Gegensatz zu Propofol oder Thiopental keinen ausgeprägten Blutdruckabfall verursacht.

Als Muskelrelaxans wird nach wie vor häufig Succinylcholin verwendet, vor allem aufgrund seines schnellen Wirkungseintritts. Dennoch zeigt sich eine Verschiebung hin zu Rocuronium – nicht zuletzt, weil sein Effekt durch Sugammadex schnell aufgehoben werden kann. Besonders bei potenziell schwierigen Atemwegen stellt dies einen erheblichen Sicherheitsvorteil dar. In der Praxis wird häufig fallabhängig zwischen beiden Substanzen gewählt.

Die traditionelle RSI verzichtet auf Maskenbeatmung zwischen Induktion und Intubation, da eine adäquate Präoxygenierung normalerweise ausreicht, um eine Sättigung während der Apnoe aufrechtzuerhalten. Dennoch kann bei Patienten mit erwarteter rascher Desaturierung oder bei potenziell schwierigem Atemweg eine vorsichtige Maskenbeatmung mit niedrigem Druck sinnvoll sein – besonders, um vor Relaxanzgabe die Beatembarkeit zu prüfen oder zwischen Atemwegmanövern die Oxygenierung zu sichern. Studien deuten darauf hin

Wie wirkt Suxamethonium und welche Besonderheiten sind bei seiner Anwendung zu beachten?

Suxamethonium unterscheidet sich in seiner Wirkung fundamental von Acetylcholin. Es bindet an die postsynaptischen nikotinischen Acetylcholinrezeptoren (nAChRs) und aktiviert diese länger als Acetylcholin, da es nicht durch das Enzym Acetylcholinesterase abgebaut wird. Dadurch verbleibt Suxamethonium länger im synaptischen Spalt und führt zu einer anhaltenden Depolarisation der postsynaptischen Membran. Diese verlängerte Depolarisation verhindert weitere Muskelkontraktionen, was zur kurzzeitigen Muskelentspannung führt.

Ein entscheidender Vorteil von Suxamethonium ist sein rascher Wirkungseintritt und das schnelle Abklingen der Wirkung. Die Muskelkraft beginnt bereits nach 3 bis 5 Minuten zurückzukehren, mit einer vollständigen Erholung oft innerhalb von 7 bis 15 Minuten. Diese kurze Wirkdauer macht es besonders für die schnelle Muskelrelaxation bei Intubationen im Rahmen der Rapid Sequence Induction (RSI) attraktiv.

Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Augenverletzungen geboten, da Suxamethonium den Augeninnendruck durch Kontraktion der äußeren Augenmuskulatur erhöhen kann. Auch der intragastrische Druck steigt, was theoretisch das Risiko für Regurgitation erhöht, wobei der gleichzeitige Verschluss des unteren Ösophagussphinkters diesen Effekt abschwächen kann. Ein leichter Anstieg des intrakraniellen Drucks (2–3 mmHg) ist ebenfalls beschrieben, doch wird das Risiko einer Aspiration bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma als bedeutsamer eingestuft, sodass Suxamethonium hier weiterhin als Option gilt.

Eine der gravierendsten Komplikationen ist die Auslösung einer malignen Hyperthermie, weswegen Suxamethonium bei Patienten mit bekannter Prädisposition absolut kontraindiziert ist. Weiterhin kann es zu einer verlängerten Wirkung (Suxamethonium-Apnoe) bei Patienten mit bestimmten Varianten des Plasmakolinesterase-Gens kommen. Eine wiederholte Gabe kann einen sogenannten Phase-2-Block auslösen, der eine deutlich längere Muskellähmung zur Folge hat. Zudem ist die Anaphylaxierate bei Suxamethonium im Vergleich zu anderen Muskelrelaxanzien erhöht.

Besondere Vorsicht gilt bei Patienten mit Verbrennungen oder Rückenmarksverletzungen: In diesen Fällen ist die Gabe von Suxamethonium aufgrund der stark erhöhten Kaliumfreisetzung kontraindiziert. Diese Risikoperiode erstreckt sich bei Verbrennungen von 24 Stunden bis 18 Monate nach der Verletzung und bei Rückenmarksverletzungen von 48 Stunden bis 9 Monate.

Die Metabolisierung von Suxamethonium erfolgt rasch durch Plasmakolinesterase, ein Enzym, das sich von der an der neuromuskulären Endplatte aktiven Acetylcholinesterase unterscheidet. Da kein spezifisches Antidot existiert, ist das Überwachen des Wirkendes von entscheidender Bedeutung. Vor der Gabe eines länger wirksamen Muskelrelaxans, wie Rocuronium oder Atracurium, sollte mittels neuromuskulärer Überwachung, beispielsweise mit dem „Train of Four“-Test, die Wirkung von Suxamethonium abgeklungen sein, um die Gefahr einer verlängerten Muskellähmung durch Suxamethonium-Apnoe auszuschließen.

Rocuronium, als nicht-depolarisierender Muskelrelaxans, besitzt eine deutlich längere Wirkungsdauer und wird häufig zur intraoperativen Muskelrelaxation nach der initialen Suxamethonium-Gabe verwendet. Es kann spezifisch mit Sugammadex antagonisiert werden, was einen großen Vorteil gegenüber Suxamethonium darstellt. Die Wirkung von Rocuronium setzt nach etwa 60 Sekunden ein und hält je nach Dosis zwischen 30 und 60 Minuten an. Da Rocuronium hauptsächlich unverändert über die Leber und Niere ausgeschieden wird, kann eine Organinsuffizienz die Wirkungsdauer verlängern.

Neben den pharmakologischen Aspekten ist die sichere Intubation essenziell. Die Wahl zwischen direkter Laryngoskopie und Videolaryngoskopie wird kontrovers diskutiert. Letztere bietet Vorteile wie eine höhere Erfolgsrate beim ersten Versuch, bessere Ausbildungsmöglichkeiten und Teamkommunikation durch geteilte Sicht, jedoch sollte die direkte Laryngoskopie als grundlegende Fertigkeit beherrscht werden, da nicht immer ein Videolaryngoskop verfügbar ist. Die Anwendung von Videolaryngoskopie erfordert Kenntnisse über verschiedene Blattarten, Intubationshilfen und die Dokumentation der Sichtverhältnisse.

Wichtig ist, dass der gesamte Ablauf der Muskelrelaxation und Intubation nicht nur von der Pharmakologie abhängt, sondern auch von sorgfältiger Planung und Überwachung. Die Besonderheiten von Suxamethonium und Rocuronium erfordern Kenntnis ihrer Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Interaktionen, ebenso wie die Fähigkeit, neuromuskuläre Funktionen präzise zu überwachen. Nur so kann eine sichere und effektive Anwendung gewährleistet werden.

Das Verständnis der molekularen Unterschiede zwischen Acetylcholinesterase und Plasmakolinesterase sowie die genetischen Variationen in deren Aktivität sind entscheidend, um unerwartete Verlängerungen der Wirkungsdauer und Komplikationen zu vermeiden. Die Berücksichtigung patientenspezifischer Faktoren, wie bestehende Erkrankungen, Verletzungen und genetische Dispositionen, ist unerlässlich für eine individuell angepasste und risikoarme Anwendung von Muskelrelaxanzien.

Welche Faktoren beeinflussen die Auswahl der Zugangswege in der Anästhesie und Intensivmedizin?

In der klinischen Praxis sind verschiedene Kathetersysteme erforderlich, um den Zugang zu den Blutgefäßen zu ermöglichen. Die Wahl des geeigneten Zugangsweg hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, darunter die Dauer der Behandlung, der Zustand des Patienten und die Art der durchzuführenden Therapie. Zwei weit verbreitete Systeme in der modernen Medizin sind der Midline-Katheter und der Peripherally Inserted Central Catheter (PICC). Obwohl beide Systeme zur intravenösen Therapie verwendet werden, gibt es entscheidende Unterschiede hinsichtlich ihrer Handhabung, Platzierung und Anwendung.

Der PICC hingegen ist ein längerer Katheter, der direkt in das zentrale Venensystem eingeführt wird. Die Länge dieses Katheters variiert, ist jedoch typischerweise zwischen 38 und 52 cm. Ein Vorteil des PICC liegt in seiner Fähigkeit, für eine Vielzahl von Therapien verwendet zu werden, die den zentralen Zugang erfordern, darunter auch die Langzeitgabe von Nahrungsinfusionen (TPN). Der PICC erfordert eine präzisere Technik bei der Platzierung, da der Katheter in der Regel bis zur oberen Hohlvene oder in die Nähe des rechten Vorhofs eingeführt wird. Die Position des PICC muss mittels Röntgen bestätigt werden, um sicherzustellen, dass der Katheter korrekt liegt. Je nach den Richtlinien der Klinik kann der PICC für mehrere Monate eingesetzt werden, solange keine Anzeichen einer Infektion auftreten.

Darüber hinaus spielt die Ausbildung des medizinischen Personals eine wesentliche Rolle. Die Platzierung eines PICC erfordert mehr Erfahrung als die eines Midline-Katheters, weshalb Anästhesisten und Intensivmediziner, die PICC-Katheter verwenden möchten, eine spezifische Schulung benötigen. Während die Technik des Midline-Katheters relativ einfach ist, muss der PICC mit größerer Präzision und oft unter fluoroskopischer Kontrolle platziert werden. Das richtige Verständnis für die Technik und die potenziellen Komplikationen, wie zum Beispiel eine unzureichende Positionierung oder eine Infektion, ist entscheidend für den Erfolg der Behandlung.

Abseits der technischen Aspekte gibt es noch andere wichtige Überlegungen, die im klinischen Alltag häufig übersehen werden. Zum Beispiel ist es von entscheidender Bedeutung, die Richtlinien und Verfahren der jeweiligen Abteilung zu kennen, da diese die Nutzung der Kathetersysteme erheblich beeinflussen können. Manche Kliniken verlangen, dass vor der Platzierung eines PICC oder Midline-Katheters bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind, wie etwa der Versuch eines Zugangs durch das pflegerische Team.

Nicht zuletzt gibt es im klinischen Alltag zahlreiche Situationen, die das Team vor Herausforderungen stellen, die über die reine Technik hinausgehen. Konflikte in der Anästhesie und Intensivmedizin sind zwar selten, können jedoch den Arbeitsfluss erheblich stören und die Patientensicherheit gefährden. Es ist daher wichtig, ein respektvolles und kooperatives Arbeitsumfeld zu fördern. In Fällen, in denen Konflikte auftreten, sollte der zuständige Berater so früh wie möglich eingebunden werden, um Lösungen zu finden und die Auswirkungen auf die Patientensicherheit zu minimieren.

Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Zusammenarbeit im Team und die kontinuierliche Weiterbildung. Anästhesisten und Intensivmediziner sollten sich regelmäßig weiterbilden, um auf dem neuesten Stand der Technik zu bleiben, insbesondere bei der Anwendung von Kathetersystemen und der Handhabung von Notfällen in schwierigen Umgebungen. Die Fähigkeit, in stressigen und komplexen Situationen ruhig und systematisch zu arbeiten, wird mit der Erfahrung wachsen. Es ist wichtig, dass jeder, der in der Anästhesie arbeitet, die nötigen Ressourcen und das Wissen hat, um jederzeit sicher und effektiv zu handeln.

Wie man eine Notfallintubation richtig vorbereitet und durchführt

In einem Notfall, sei es aufgrund eines Herzstillstands oder einer anderen kritischen Situation, steht die Intubation häufig im Mittelpunkt der medizinischen Intervention. Doch die Durchführung einer Intubation ist nicht nur eine technische Herausforderung, sondern auch eine Frage der richtigen Vorbereitung und der richtigen Auswahl der Hilfsmittel. Besonders außerhalb des OPs, in weniger kontrollierten Umgebungen, ist die Gefahr von Komplikationen hoch. Es ist entscheidend, sich der Bedeutung von Routine und Vorbereitung bewusst zu sein, um mögliche Fehler zu vermeiden.

Zuallererst gilt es, sich an bewährte Praktiken zu halten. Eine davon ist die Verwendung einer Checkliste bei jeder Intubation, vor allem außerhalb des OPs. Die Nutzung dieser Checklisten trägt dazu bei, keine wesentlichen Schritte zu übersehen und eine strukturierte Herangehensweise zu gewährleisten. Ein weiterer wesentlicher Punkt ist die kontinuierliche Nutzung der Kapnographie. Diese hilft nicht nur, die korrekte Position des Endotrachealtubus zu bestätigen, sondern auch, frühzeitig eine Fehlpositionierung zu erkennen, was bei einer Notfallintubation von entscheidender Bedeutung ist.

Im Rahmen der Notfallbehandlung sollte zusätzlich die Möglichkeit berücksichtigt werden, weitere Unterstützung anzufordern. Wenn eine Intubation angesetzt ist, kann es hilfreich sein, den diensthabenden Berater zu informieren und, wenn möglich, um Unterstützung zu bitten. In vielen Fällen kann dies die Durchführung der Intubation sicherer und effektiver gestalten. Das gleiche gilt für die Verfügbarkeit von zusätzlichem Equipment, wie beispielsweise einem Videolaryngoskop. Sollte ein solches Gerät im OP verfügbar sein, ist es ratsam, es in den Notfallbereich zu bringen, sofern man die entsprechende Genehmigung dafür hat.

Ein besonderes Augenmerk sollte auf die Entscheidung gelegt werden, ob eine Intubation notwendig ist oder ob ein supraglottisches Atemwegshilfsmittel ausreicht. Bei einem Herzstillstand ist die Verwendung eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels oft die bessere Wahl, wenn es effektiv funktioniert. Eine Intubation in dieser Situation könnte den bereits stabilisierten Atemweg destabilisieren und die laufende CPR stören, was nur in absoluten Notfällen geschehen sollte. Vor einer Intubation sollte unbedingt Rücksprache mit einem Berater oder dem Intensivteam gehalten werden, um sicherzustellen, dass die Maßnahme im Einklang mit der weiteren Behandlung des Patienten steht.

Ein oft übersehener Aspekt der Notfallmedizin ist die eigene psychische und körperliche Gesundheit der behandelnden Ärzte. Die hohe Verantwortung, die mit der Durchführung von Notfallmaßnahmen verbunden ist, kann eine erhebliche Belastung darstellen. Umso wichtiger ist es, auf die eigene Gesundheit zu achten, insbesondere wenn man die Verantwortung für die Behandlung in stressigen Situationen übernimmt. Nach Nachtschichten oder besonders belastenden Einsätzen sollte Ruhe und Erholung eine hohe Priorität haben. Auch hier ist es ratsam, sich auf unterstützende Ressourcen zu stützen, die in der Klinik oder der Klinikorganisation angeboten werden. Dazu gehören beispielsweise die Nutzung von Ruhebereichen oder die Organisation alternativer Transportmöglichkeiten, um das Fahren bei Müdigkeit zu vermeiden.

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