Den interne iliakalarterie bevæger sig posteriomedialt nedad mod begyndelsen af det lille bækken, medialt for den eksterne iliacavenen. I dens mediale del er den straks dækket af peritoneum. Forløbet er kort, omkring 2–4 cm, hvorefter den deler sig i en anterior og en posterior stamme. Disse grene forsyner væsentlige strukturer i bækkenet, herunder de reproduktive organer, glutealmuskulaturen og perineum. Lymfekar fra disse områder dræneres via de interne iliakale lymfeknuder.

Den interne iliakalarterie fungerer som det mest kraniale og mediale referencepunkt ved pelvin lymfadenektomi, hvor særligt opmærksomhed må rettes mod dens mediale del nær ureter samt dens laterale og posterior dele tæt på forgreningen af den fælles iliacavenen. Svær arteriel blødning fra bækkenet ses hyppigt ved omfattende obstetriske og gynækologiske operationer, og i sådanne tilfælde er afklemning af den interne iliakalarterie en sikker metode til blødningskontrol. Det er dog vigtigt, at afklemningen sker på anteriorstammen lige efter forgreningen, for at bevare blodforsyningen til posteriorstammen og især glutealgrenene.

Anteriorstammen af den interne iliakalarterie udspringer ved opdelingen af den interne iliakalarterie omkring det store ischiaspor. Denne stamme består hovedsageligt af viscerale grene, men inkluderer også grene til lår og balder. Grenenes forløb kan variere, men omfatter blandt andet navlesnorsarterien (som også kaldes den øvre vesikale arterie), livmoderarterien, obturatorarterien, vaginaarterien samt flere arterier til rectum, pudendum og glutealområdet.

Den navlesnors-/øvre vesikale arterie udspringer ofte som den første gren fra anteriorstammen og forsyner øvre del af blæren og ureter. Den fortsætter som den oblitererede navlesnorsarterie, som ses som det mediane umbilicale ligament, der løfter peritoneum og danner den mediane umbilicalfold på den dybe side af den forreste bugvæg. Fra kirurgisk synspunkt er denne fold et vigtigt orienteringspunkt, og ved træk i denne fold kan man let identificere den umbilicale arteries oprindelse, hvilket efterfølgende gør det lettere at finde livmoderarterien uden omfattende dissektion.

Livmoderarterien udspringer fra anteriorstammen og følger en vej medialt for musculus levator ani mod cervix. Inden den når cervix, afgiver den en gren til ureter, som krydser over ureteren fra oven og foran for at nå livmoderen. Ved cervix afgiver den vaginaarterien, mens dens ascenderende del forsyner livmodervæggen langs bredbåndet op til forbindelsen med æggelederen. Nær cornualregionen afgiver den yderligere grene til ovariet og tuberne, som anastomoserer med tilsvarende grene fra ovariearterien.

Forståelsen af denne komplekse anatomiske konfiguration er afgørende ved kirurgiske indgreb i bækkenet. Den anatomiske variation i oprindelsen og forløbet af især livmoderarterien kan have betydning for både blødningskontrol og organbevarelse. Differentiation mellem arterier og nærliggende nerver, som obturatornerven, er essentiel for at undgå utilsigtede skader under procedure.

Den interne iliakalarterie er således central for bækkenets vaskulære forsyning og udgør et nøglepunkt for kirurgisk intervention. En grundig kendskab til dens forgreninger og relationer til andre anatomiske strukturer øger sikkerheden ved procedurer som pelvin lymfadenektomi, hysterektomi og behandling af svær obstetrisk blødning.

Ud over det beskrevne bør læseren også være opmærksom på variationer i forgreningsmønstre og på hvordan disse kan påvirke kirurgisk planlægning. Vaskulære anastomoser mellem arterierne, især mellem livmoder- og ovariearterier, kan have klinisk betydning for blødningskontrol og organperfusjon. Desuden er viden om det peritoneale beklædning og relationer til nerver og lymfekar afgørende for at undgå komplikationer under dissektion i bækkenregionen.

Hvordan er blodforsyningen og kirurgiske tilgange til blindtarmen, sigmoid colon og endetarmen ved dyb endometriose?

Blindtarmen forsynes arterielt hovedsageligt via den retroileale appendikulararterie, som løber gennem mesoappendix, et tyndt lag bindevæv, der forbinder blindtarmen med ileum. Denne arterie har en tæt relation til ileokoliske arterie, og det venøse drænage følger den superior mesenteriske vene, som ledsager arterien. Ved kirurgi, især i tilfælde af dyb endometriose, opdages appendix ofte intraoperativt, da præoperativ diagnostik er vanskelig. Den kirurgiske teknik ved appendektomi involverer sektionering af mesoappendix ved dets rod, hvorved man kan bruge lineær stapling, ligatur eller mekanisk suturering for at sikre en sikker fjernelse uden blødning.

Colon består af fire segmenter: ascenderende, tværgående, descenderende og sigmoid colon, der sammen danner en bue omkring tyndtarmen. Sigmoid colon er kendetegnet ved sin S-formede struktur, med en variabel længde på 15 til 50 cm, der forbinder den descenderende colon med endetarmen. Den strækker sig fra iliak fossa til det tredje sakrale segment (S3), hvor endetarmen begynder. Sigmoid colon har en lang mesokolon, sigmoid mesocolon, som strækker sig medialt og henholdsvis opad mod de eksterne iliakale kar og nedad mod forgreningen af de fælles iliakale kar. Det er vigtigt at bemærke, at venstre ureter ligger bag roden af denne mesokolon, hvilket udgør en væsentlig anatomisk relation ved kirurgiske indgreb.

I behandlingen af dyb endometriose i det rektosigmoide område er frigørelse af Toldt’s fascie, der repræsenterer de fysiologiske adhæsioner af sigmoid mesocolon, et væsentligt skridt. Dette tillader bedre mobilisering af rektosigmoide colon og letter identifikation og beskyttelse af venstre ureter og laterale bækkenkar, som ellers risikerer at blive beskadiget under operation.

Den arterielle blodforsyning til sigmoid colon stammer fra flere sigmoidarterier (3-4 stykker), som afgår fra den inferiore mesenteriske arterie. Disse arterier løber retroperitonealt til venstre for den descenderende colon og deler sig i stigende og faldende grene. Den øvre gren af den øverste sigmoidarterie anastomoserer med den faldende gren af venstre colicarterie og danner en del af den marginale arterie, hvilket sikrer kollateral blodforsyning til kolon.

Venøs drænage fra sigmoid colon sker via sigmoid venen, der aflader i den inferiore mesenteriske vene, som videre flyder til miltvenen og til slut ind i portvenen på vej til leveren. Den sympatiske innervation til området stammer fra rygmarvssegmenterne T10 til L2 via de lumbale splankniske nerver, som løber til plexus mesentericus superior og periarterielle plexer. Parasympatisk innervation kommer fra S2-S4 via de pelvine splankniske nerver, plexus og inferior hypogastriske nerver, som styrer motorik og sekretion i colon og endetarmen.

Endetarmen, der er den terminale del af tyktarmen, fortsætter sigmoid colon ved S3-ryghvirvelen og går ned i anuskanalen. Den følger rygsøjlens kurve langs sacrum og coccyx og danner en bøjning kaldet sacral fleksur. Endetarmen afsluttes lige foran coccyx og anorektale fleksur, som er afgørende for fækal kontinens, da den holdes af puborectalmuskulaturens tonus. Den dilaterede del af endetarmen, ampulla recti, fungerer som reservoir for fæces indtil defækation.

Peritoneum danner fra endetarmen en bøjning til vaginaens bagvæg, der skaber rectouterin fossae og adskiller vagina fra endetarmen via septum rectovaginale. Disse anatomiske relationer er kritiske ved kirurgi mod dyb endometriose, hvor præcis identifikation og dissektion af pararectale fossae muliggør skånsom adskillelse af endetarmen fra retrocervikale læsioner uden at skade vigtige strukturer som ureter og hypogastriske nerver.

Den arterielle blodforsyning til endetarmen kommer overvejende fra den superior rectale arterie, en gren af den inferiore mesenteriske arterie, som krydser de venstre iliakale kar og deler sig ved S3 i to grene, der forsyner hver side af endetarmen ned til den interne analsphincter. Derudover modtager midterste og nederste del af endetarmen blod fra arterier, der afgår fra den forreste gren af de interne iliakalarterier.

Ved kirurgisk behandling af dyb endometriose i tarmen er det essentielt at forstå disse komplekse anatomiske relationer for at minimere risikoen for skade på nærliggende kar, nerver og organer. Viden om mesokolonets og pararectale rums anatomi, samt forståelse af både venøs og arteriel drænage og innervation, er afgørende for præcis og sikker dissektion.

Det er også vigtigt at forstå, hvordan fysiologiske adhæsioner og fascier som Toldt’s fascie påvirker mobiliteten af tarmen, og hvordan frigørelse af disse kan forbedre operationens resultat ved at give bedre adgang og reducere komplikationer. Endvidere kræver bevarelse af nervestrukturer som hypogastriske nerver og pelvine plexer stor opmærksomhed, da deres skade kan føre til alvorlige postoperative problemer, herunder tarm- og blærefunktion.

Det anatomiske kendskab til relationen mellem tarm, blodkar, nerver og tilstødende strukturer er derfor fundamentalt, ikke blot for kirurgisk teknik, men også for at forstå sygdommens manifestation og progression, samt for at sikre optimal behandling og rehabilitering af patienter med dyb endometriose i bækkenområdet.

Hvordan urinvejene og blæren er forbundet: en detaljeret anatomisk gennemgang

Drænene fra de forskellige områder i urinvejene følger specifikke stier: på højre side dræner lymfe fra paracaval og interaortocaval lymfeknuder (se fig. 9.10), mens på venstre side er det de venstre para-aortiske lymfeknuder (se fig. 9.6). Begge sider kan ende med at dræne til retrocrural lymfeknuder. Den venstre side kan endda dræne direkte til thoraxkanalen.

Nyrenes innervation

Sympatisk innervation kommer fra præ-ganglionære nerver, der udspringer fra thoracolumbal-segmenterne og bevæger sig til de cøliak og aortorenale ganglier. Derfra når post-ganglionære fibre nyren via det autonome plexus, som følger den arterielle blodforsyning. Denne innervation har en vasokonstriktiv funktion.

På den parasympatiske side er det vagusnervens fibre, som når nyren gennem det autonome plexus langs nyrearterien. Den parasympatiske innervation har en vasodilaterende funktion.

Blæren: Anatomi og funktion

Blæren er et muskulært og membranøst organ, der er placeret mellem urinlederne og urethra og fungerer som en beholder til opbevaring af urin. Når den er fyldt, kan den fordoble sin størrelse og har en fysiologisk kapacitet på 500 mL, hvor dens form bliver ovoid, og den udvider sig ud af det sande bækken. Når blæren er tom, har den en tetraedrisk form, med en øvre flade, hvor urachus forlader den, dækket af det viscerale peritoneum. Lateral dannes et spor kaldet paravesical fossa, og de inferolaterale overflader er dækket af perivesical fedt og umbilical-prevesical fascia. Den posteroinferiore overflade, også kaldet blærens base, har blærehalsen, der ligger 3-4 cm fra symfysen. Urachus er sammensat af glat muskelvæv, 2 mm i diameter og 12 cm lang, og forbinder blæren med bugvæggen.

Topografisk ligger blærens base og urethra tæt på den forreste vaginalvæg og livmoderen og er stærkt forbundet til levator ani-musklen lateralt. Kontraktionen af bækkenbunden løfter blærehalsen i en fremadgående retning. Hos kvinder med vandladningsinkontinens ligger blærehalsen under symfysen. I spædbarnsalderen ligger blærehalsen på niveau med symfysens øverste kant, og i puberteten migrerer blæren til det sande bækken. Blærefundus, som ligger over trigone, er placeret i den supravaginale region af livmoderhalsen og danner den vesicouterine septum. Området lige bag trigone ligger i den forreste vaginalvæg og danner vesicovaginal septum.

Blæren: Ligamenter og struktur

Blæren er understøttet af flere ligamenter:

  • Median umbilical ligament, der er en rest af urachus.

  • Anterior vesical ligament, som forbinder blærehalsen med symfysen og indeholder klitoralenvenen.

  • Lateral vesical ligament, som strækker sig fra undersiden af blæren til paracervix og indeholder den øvre vesicale arterie.

  • Vesicouterine ligament, der forbinder blærefundus til livmoderhalsen.

Blærens væg består af tre lag:

  • Den ydre tunica, bestående af tunica adventitia (vesical fascia) og serosa, og indeholder små autonome ganglier.

  • Den muskuløse tunica eller detrusormuskulaturen, som er et sammensat væv bestående af både muskel- og bindevæv, arrangeret i et komplekst net, hvilket tillader en harmonisk sammentrækning og presser urinen mod den proximale urethra under vandladning.

  • Den indre tunica, bestående af et polymorf epitel kaldet urothel, som ligger på lamina propria. Denne indre overflade er glat, når blæren er fyldt, og kontraheres, når blæren er tom.

Blærens trigone er det område mellem de to ureterostier og urethra, og her er detrusormuskel-fibrene arrangeret anderledes end i resten af blæren, hvilket muliggør en korrekt funktion under vandladning.

Blærehals og vandladning

Blærehalsen fungerer som en overgang mellem blæren og urethra. Den består af muskelvæv i tunica externa, som indsnævrer halsen og danner en cervikal løkke. Denne struktur er afgørende for at forhindre urinretention og sikre, at urinen ledes korrekt mod urethra under vandladning.

Når blæren er fyldt og blæretrykket stiger, lukker ureteren passivt som en ventil, hvilket forhindrer urin i at strømme tilbage til nyren. Trigonets sammentrækning øger modstanden ved ureterovesical åbningen, hvilket yderligere forhindrer urinrefluks under blærens fyldning.

Blærens vaskularisering

Blæren får sin blodforsyning fra grene af den indre iliaca arterie:

  • Den øvre vesicale arterie er ansvarlig for den primære arterielle forsyning af blæren.

For forståelsen af blærens funktion og anatomi er det vigtigt at have kendskab til, hvordan de forskellige strukturer samarbejder om urinens opbevaring og udskillelse. Særligt er det relevant at forstå den detaljerede indre struktur af blæren, hvor samspillet mellem urothel, detrusormuskulaturen og de omkringliggende ligamenter er essentielt for effektiv urinladning og opretholdelse af en normal vandladningscyklus. Det er også nødvendigt at forstå, hvordan det autonome nervesystem regulerer blærens funktion, især hvordan sympatisk og parasympatisk innervation påvirker vaskulær tone og blærefyldning.

Hvad kan fuglene fortælle os?
Hvordan sjældne fugle finder vej til Storbritannien?
Hvordan man bruger brugerdefinerede komponenter og stilarter i Android