Hvordan fungerer bækkenbunden, og hvorfor er den vigtig?

Bækkenbunden spiller en essentiel rolle i kroppens funktion, især når det kommer til kontrol af urinering, afføring og kontinens. Den fungerer som en slags sphincter og gør det muligt at kontrollere disse funktioner på en frivillig og koordineret måde. For at sikre disse funktioner skal systemerne, der støtter og hænger bækkenorganerne op, arbejde harmonisk. Suspensionen udføres af de glatte muskler og bindevæv, som er opdelt i forskellige bundter, der går fra den forreste del (pubocervikale ligamenter), til den laterale del (Mackenrodt’s eller cardinal ligamenter) og til den bageste del (uterosacrale ligamenter, som forbinder livmoderen med sakrum og løfter strukturerne opad og bagud).

Bækkenbunden opdeles i to hovedfunktioner: den dynamiske funktion udføres af bækkenmembranen og adskiller perineum fra bækkenhulen, mens den statiske funktion varetages af urogenitale membran. Bækkenmembranen består af coccygeus musklerne (eller ischiococcygeus), samt levator ani musklerne (pubococcygeus, pubovaginalis, puborectalis og iliococcygeus). Urogenitale membranen er derimod ansvarlig for den statiske funktion og består af bulbocavernosus, ischiocavernosus, tværgående perinealmuskler (både overfladisk og dyb) samt den eksterne sphinctermuskel.

Levator ani musklerne består af flere bundter, der hæfter sig til perinealkroppen, rektum, vagina, urethra og andre strukturer. Deres innervation sker primært gennem de tredje og fjerde grene af de sakrale nerver. De spiller en central rolle i at opretholde bækkenorganernes position og integritet. En af de vigtigste muskler, pubococcygeus, er direkte involveret i at opretholde kontrol over urinblæren og bækkenorganerne, hvilket gør den særligt relevant i behandlingen af urininkontinens. Denne muskel stammer fra den bageste overflade af pubisbenet og strækker sig mod halebenet og er en integreret del af bækkenbundens stabilitet.

Derudover har puborectalis-musklen, som også stammer fra pubococcygeus, en vigtig funktion i at kontrollere afføringskontinens, da den skaber den vigtige vinkel mellem anus og rektum, hvilket gør det muligt at kontrollere fæcesafgivelse. Denne muskel er med til at skabe et effektivt sphinctersystem sammen med andre muskler i området, som sørger for afføringens holdbarhed, når det er nødvendigt.

En væsentlig klinisk betragtning er, at bækkenbunden som støtte- og suspensionsmekanisme for bækkenorganerne bliver endnu vigtigere med alderen. Når befolkningen ældes, er det blevet mere almindeligt at se klager over prolaps af bækkenorganerne, hvor organerne, som livmoder, blære eller endetarm, falder ned i vaginalkanalen eller ud gennem vagina. For at afhjælpe dette kan forskellige kirurgiske metoder anvendes, herunder laparaskopisk sacrocolpopexy. Denne procedure har en høj succesrate og involverer fastgørelse af et støtte-netværk til bækkenets promontorium for at genoprette bækkenorganernes funktion og forhindre tilbagefald af prolaps.

En alternativ metode til sacrocolpopexy er laparaskopisk pectopexy, hvor nettet ikke fastgøres til promontoriet, men til ligamentum pectineum. Denne teknik er stadig under undersøgelse, men viser lovende resultater.

Når man forstår bækkenbundens kompleksitet og funktioner, er det vigtigt at huske på, at vedligeholdelse af styrken i musklerne og den rette funktion er en vigtig del af at bevare bækkenets sundhed. Kegel-øvelser, som styrker musklerne i området, er en effektiv metode til at modvirke problemer som urininkontinens og prolaps. Regelmæssig træning af bækkenbundens muskler bør derfor opmuntres som en forebyggende foranstaltning i alle aldre.

Hvordan er bækkenets muskler og rum struktureret, og hvorfor er denne viden essentiel for kirurgi og funktionel anatomi?

Bækkenets muskulatur og de omkringliggende rum udgør en kompleks enhed, hvor muskler som psoas major, piriformis og obturator internus spiller centrale roller både i bevægelse og stabilisering. Psoas major udspringer fra de nedre grænser af T12 til L5’s ryghvirvler og forløber langs bækkenets kant, hvor dens sene fæstner ved den mindre trochanter på femur. Sammen med iliacus danner den en fælles sene, der fungerer som en kraftfuld hoftebøjer, afgørende for balance og bevægelse.

Piriformis-musklen, der udspringer fra de sakrale knogler (S2-S4), passerer gennem det store ischialhul og fæster ved den store trochanter på lårbenet. Dens funktion som lateral rotator af hoften og som en vigtig struktur for fastholdelse af femurhovedet i acetabulum er afgørende. Den innerveres af ventrale grene fra L5, S1 og S2, hvilket understreger dens neurologiske kompleksitet og betydning i både bevægelse og nervefunktion.

Disse muskler samarbejder ikke blot i bevægelse, men også i opretholdelsen af bækkenets stabilitet og støtte til de dybere organer. Deres placering og innervation afspejler den intrikate balance mellem muskulær funktion og nervesystemets kontrol.

I bækkenets dybere lag er rum – ofte kaldet “pelvic spaces” – defineret af fascier, ligamenter og løst bindevæv, som danner adskilte, men kommunikerende områder. Disse rum, såsom Retzius-rummet, vesikovaginalrummet, rektovaginalrummet og retrorektalrummet, samt laterale rum som paravesical og pararektal, har stor klinisk og kirurgisk betydning. Forståelsen af disse rum og deres relationer muliggør præcis og skånsom kirurgisk adgang, især ved behandling af gynækologiske og urologiske lidelser.

Den funktionelle organisation af bækkenet, med dens tætte bindevævsstrukturer, sikrer både mobilitet og fasthed, hvor de løsere bindevævsområder fungerer som dissektionsplan og adgangsveje ved kirurgiske indgreb. Dette præcise kendskab til anatomi og terminologi er en forudsætning for sikker og effektiv kirurgi og korrekt diagnostik.

Samtidig bør man være opmærksom på den internationalt standardiserede anatomiske terminologi (AT), som sikrer en ensartet kommunikation mellem fagfolk. Denne terminologi blev etableret for at imødekomme tidligere uklarheder og inkonsistenser, der komplicerede både diagnostik og behandling.

Det anbefales at supplere denne anatomiske viden med studier i biomekanik og funktionel neuroanatomy, da bækkenets muskler og rum er involveret i komplekse bevægelses- og støttemekanismer. Endvidere er det vigtigt at anerkende, hvordan patologier som prolaps, nervepåvirkninger og muskulær dysfunktion kan ændre både anatomien og funktionen, hvilket stiller krav til klinikere om dybdegående forståelse for at kunne planlægge og udføre relevante interventioner.

Hvordan er bækkenets arterier og vener struktureret, og hvilken betydning har det for kirurgi?

Den superior glutealarterie, som er den største gren fra den bageste stamme af den interne iliacarterie, passerer mellem lumbosacraltrunken og den forreste gren af S1 spinalnerve, og forlader bækkenet gennem supra-piriforme delen af det store iskiale foramen. Den forsyner piriformis, de tre gluteale muskler samt tensor fascia lata. Klinisk er forholdet mellem sacrospinale og sacrotuberøse ligamenter og de store bækkenkar afgørende, da operationer som colposacrofixation eller fjernelse af endometriose i bækkengulvet kræver præcision for at undgå skade på glutealarterierne eller ischiasnerven.

Ovariearterierne udspringer i 80 % af tilfældene separat fra aorta i niveau med renal- og inferior mesenteric arterie. De følger en retroperitoneal vej langs psoas major-musklen, krydser foran ureter og de ydre iliacaarterier, og løber medialt i bækkenet gennem det brede ligament mod æggestokke og æggeleder, hvor de anastomoserer med den stigende gren af uterinarterien. Disse arterier forsyner uterus, ovarier, ureter samt huden over labia og inguinalområdet og modtager lymfe fra de lumbale lymfeknuder. Kendskabet til ovariekarrets anatomi er essentielt ved adnexektomi og total hysterektomi med adnexektomi, især for at mindske risikoen for metastaser ved ovariecancer.

Median sakralarterie er en lille, midtstillet arterie, der afgår fra aortas bagflade ved dens deling i fælles iliacaarterier og løber ned langs rygsøjlens forside over L4 og L5, korsbenet og halebenet. Den afgiver små grene til L5-ryghvirvlerne og sakrale grene ved passage over korsbenet samt viscerale grene til den bageste del af rectum, hvor den anastomoserer med superior og midterste rectalarterier. Kirurgisk er det vigtigt at være opmærksom på median sakralarterie ved mesh-fiksering i colposacrofixation, hvor karret kan være lateralt forskudt og dermed skal dissekeres og trækkes til side for at undgå blødning.

Superior rectalarterie, en direkte fortsættelse af den inferiore mesenteriske arterie, krydser venstre fælles iliacavener og descenderer til den lille bækken gennem sigmoidmesocolon. Ved S3-niveau deler den sig i to grene, som forsyner rectum op til den indre analsfinkter. Anastomoser med midterste og inferiøre rectalarterier samt internal pudendalarterie sikrer kollateral cirkulation. Ved rectosigmoidektomi for adenokarcinom er det nødvendigt at inkludere superior rectalarterie i resektionsområdet, mens ved endometriose sikrer en konservativ resektion bevarelse af arterien og dermed bedre blodforsyning.

Bækkenets venøse system har en kompleks og variabel anatomi med store plexus og mange anastomoser. Vigtige vener for gynækologisk kirurgi inkluderer den dybe uterine vene, median sakralvene, midterste rectusvene, venstre fælles iliacavenen og corona mortis. Disse vener har tynde, sarte vægge, hvor en utilstrækkelig energianvendelse kan føre til blødning, mens overdreven energi kan forårsage rupture. Derfor er kendskab til deres anatomi og vægstruktur kritisk under kirurgiske indgreb i bækkenet.