Jak správně monitorovat tlak a řešit komplikace během VV ECMO?

V rámci podpory životních funkcí pomocí VV ECMO (veno-venózní extracorporální membránové oxygenace) je klíčové kontinuálně sledovat tlak v cirkulačním okruhu, což umožňuje včas odhalit komplikace a přizpůsobit terapii. Tlakové hodnoty měřené v různých částech okruhu, označené jako P1 (před pumpou), P2 (za pumpou, před oxygenátorem) a P3 (za oxygenátorem), poskytují důležité informace o stavu a funkčnosti celého systému.

Pokles tlaků P1, P2 a P3 může signalizovat hypovolemii, napětí pneumotoraxu, srdeční tamponádu nebo nesprávné umístění odsávací kanyly, případně její zalomení. Pokud jsou hodnoty P1 normální či zvýšené a P2 i P3 nízké, je pravděpodobná porucha pumpy. Naopak zvýšení tlaků P1 i P2 při nízkém P3 naznačuje selhání oxygenátoru, často v důsledku trombózy. Zvýšený tlak P2 i P3 může být důsledkem zvýšeného odporu po oxygenátoru, což může být způsobeno hypertenzí, nesprávným uložením infuzní kanyly nebo mechanickým zalomením hadic.

Radiologické vyšetření, zejména rentgen hrudníku, slouží k ověření správné pozice ECMO kanyl, zhodnocení plicního parenchymu a detekci komplikací jako jsou pneumotorax nebo pleurální výpotek. Ultrasonografie a echokardiografie doplňují obraz o stavu plic, srdce a cév, umožňují sledovat výskyt trombóz či pseudoaneurysmat, hodnotit srdeční výdej a objemovou náplň pacienta a kontrolovat funkci srdečních chlopní, zejména při podezření na endokarditidu.

Hypoxémie během VV ECMO nemá pevně stanovený práh, ale saturace kyslíku pod 80 % při optimální terapii představuje závažný problém. Příčiny hypoxémie zahrnují recirkulaci krve, která snižuje efektivitu oxygenace, selhání oxygenátoru či nízký přívod krve. Řešení spočívá v úpravě nastavení ECMO i ventilátoru, případně změně či přidání kanyly, zvýšení průtoku nebo přechodu na jiný typ ECMO (veno-arteriální). Algoritmy usnadňují systematickou diagnostiku a léčbu.

Při hypotenzi během ECMO je nutné zvažovat příčiny jako hypovolemii, tamponádu srdce, velký pleurální výpotek, pneumotorax nebo septický stav. Diagnostika zahrnuje ultrazvukové vyšetření srdce, rentgen hrudníku a laboratorní parametry zánětu a hemodynamiky. Léčba se zaměřuje na doplnění objemu, odstranění příčiny (například odsátí tekutiny či zavedení drénu), použití vazopresorů a další podpůrná opatření.

Weaning z VV ECMO lze zvážit, když podpora klesne pod 30 % celkové funkce plic, což odpovídá přibližně 3 l/min v dospělých. Kritéria zahrnují stabilní krevní plyny při minimální podpoře ECMO a ventilátoru, stabilní hemodynamiku a zlepšující se plicní compliance. Postupné snižování frakce kyslíku na ECMO a sweep gas vyžaduje pečlivé monitorování saturace, krevních plynů a hemodynamiky, aby bylo možné bezpečně pacienty odpojit. Před definitivním odstraněním kanyl je nutné zastavení heparinové antikoagulace, kontrola koagulačních parametrů a sledování rizika vzduchové embolie.

Po ukončení ECMO je nutné pokračovat v intenzivní péči se zaměřením na rehabilitaci plic, prevenci trombóz a pravidelné ultrazvukové kontroly cév. Taková komplexní péče minimalizuje komplikace a podporuje rychlejší návrat k soběstačnosti.

Důležité je chápat, že VV ECMO není statickým řešením, ale dynamickým procesem, kde kontinuální sledování, správná interpretace tlakových parametrů, pečlivá diagnostika a cílená intervence tvoří základ úspěšné léčby. Porozumění hemodynamickým a plicním parametrům, včasná identifikace mechanických i funkčních komplikací a koordinovaná spolupráce multidisciplinárního týmu jsou nezbytné pro optimalizaci výsledků pacientů. Navíc je třeba vnímat ECMO jako součást komplexního intenzivní péče, kde i po ukončení podpory hraje významnou roli rehabilitace a prevence sekundárních komplikací.

Jak správně provádět katetrizaci plicní tepny: Klíčové faktory a techniky

Před zahájením katetrizace je klíčové zjistit, zda pacient nemá kontraindikace, které by mohly ohrozit bezpečnost postupu. Mezi absolutní kontraindikace patří například přítomnost pravostranného ventrikulárního asistivního zařízení nebo nedostatek souhlasu pacienta s výkonem. K relativním kontraindikacím patří úplný blok levé nohy Tawarova ramene, který může přejít do úplného AV bloku, nebo Wolff–Parkinson–White syndrom a Ebsteinova malformace kvůli riziku tachyarytmií. U těchto pacientů je doporučováno použití katétru s funkcí stimulace, aby bylo možné případně kontrolovat srdeční rytmus. Další kontraindikace zahrnují koagulopatii a těžkou plicní hypertenzi. Plicní tepnová katetrizace by také neměla být prováděna v centrech, která nemají dostatečné zkušenosti s tímto postupem.

Pokud jsou kontraindikace vyloučeny, další krok spočívá v samotném výběru vhodného katétru pro daného pacienta. Plicní katétry mají různé konstrukce, z nichž každá je určena pro specifickou klinickou aplikaci. Nejčastějšími variantami jsou dvou- až pětilumenové katétry, které mohou sloužit k monitorování různých hemodynamických parametrů. Mezi specifické typy patří katétry pro kontinuální měření smíšené venózní saturace kyslíkem (SvO2) a katétry s funkcí kardiostimulace, které mohou také zaznamenávat intracardiografický (EKG) signál nebo provádět dočasnou kardiostimulaci.

Místo zavedení katétru je zpravidla vybráno buď pravé vnitřní jugulární žíly, nebo levá subklaviální žíla. V případě přítomnosti trvalého kardiostimulátoru je lepší volit opačnou stranu. Při zajišťování žilního přístupu je doporučeno použít techniku Seldinger, kdy je postupně zaváděn katétr do cílové žíly, přičemž je nutné důkladně ověřit správnost polohy katétru pomocí aspirace krve a monitorování tlakových vln.

Po zavedení katétru je nezbytné sledovat pacientův stav, přičemž katétr by měl být na monitoru sledován pro zobrazení správných tlakových vln v plicní tepně a pravé síni. Během celé procedury je důležité udržovat správnou techniku, aby se minimalizovalo riziko komplikací, jako je například infarkt plic nebo poranění cév. V případě problémů s dosažením požadovaného místa, může být užitečné požádat pacienta, aby se hluboce nadechl, nebo upravit polohu jeho těla.

Když se katétr dostane na místo, je nutné pokračovat v monitorování hemodynamických parametrů a správně interpretovat výsledky měření, aby bylo možné upravit léčbu a poskytovat pacientovi potřebnou péči.

Jaké jsou hlavní perioperační komplikace u pacientů po resekci jícnu a jak je minimalizovat?

Pacienti podstupující resekci jícnu pro karcinom jsou často podvyživení a náchylní k řadě komplikací, přičemž nejčastější jsou respirační potíže, včetně atelektázy, pneumonie, aspirace a retence sekrecí. Přibližně jedna třetina těchto pacientů trpí respiračními komplikacemi. Nejzávažnější komplikací je však rozpad anastomózy, tedy úniku ze spojení mezi jícnem a žaludkem nebo jiným náhradním úsekem trávicí trubice. Riziko úniku zvyšují faktory jako velká intraoperační krevní ztráta, krční lokalizace anastomózy a rozvoj akutního respiračního distress syndromu po operaci.

Při podezření na dehiscenci anastomózy nebo ischemii žaludečního tubusu je nutné věnovat pozornost klinickým příznakům, jako jsou hydropneumotorax, bronchiální spazmus, fibrilace síní, dušnost, hypotenze, zvýšená hladina laktátu a tachykardie. Úmrtnost spojená s únikem anastomózy byla dříve velmi vysoká, avšak moderní chirurgické techniky vedou k výrazně lepším výsledkům.

U neurochirurgických pacientů je klíčová správná oxygenace pro udržení optimálního mozkového metabolismu a funkce. Hyperkapnie zvyšuje nitrolební tlak (ICP) a může zhoršit neurologický stav. Udržení saturace kyslíkem nad 94 % a PaCO2 v normokapnických hodnotách je nezbytné. Hyperventilaci je třeba omezit na případy akutního zvýšení ICP. Pro zamezení otoku mozku je vhodné vyhnout se hypotonickým roztokům, včetně 5% glukózy a mírně hypotonickému laktátovému Ringerovu roztoku. Isotonické roztoky jako fyziologický roztok jsou optimální pro udržení euvolémie. Nepříznivé jsou tekutinové restrikce a diuretika vedoucí k hypoperfúzi mozku.

Glukózová kontrola je rovněž klíčová; hyperglykémie zhoršuje výsledek po mozkovém poškození, neboť při nízké dodávce kyslíku dochází ke vzniku laktátu a následné intracelulární acidóze. Naopak hypoglykémie poškozuje neurony. Ideální je udržovat hladinu glukózy mezi 140 a 180 mg/dL za pomoci infuze inzulínu a zajištění adekvátního přísunu sacharidů.

Snížení mozkové metabolické aktivity je možné pomocí opatrného použití sedativ a analgetik, například barbiturátů či propofolu. Profylaxe a léčba křečí jsou zásadní, protože záchvaty vedou k sekundárnímu poškození mozku. Pacienti s epilepsií musí dostávat antikonvulziva kontinuálně. Nutná je také pravidelná monitorace stavu vědomí, zornic a dalších neurologických parametrů, a pokud je to indikováno, monitorace ICP pomocí intraventrikulárního drénu nebo subarachnoidálního šroubu.

Při zvýšení ICP nad 20–25 mmHg po dobu delší než 5 minut je třeba zahájit léčbu, která může zahrnovat drenáž mozkomíšního moku, podání manitolu, korekci ventilace ke snížení PaCO2, kontrolu bolesti a úzkosti, a v případě potřeby zobrazovací metody jako CT. Správné umístění a nastavení monitorů a adekvátní pozice hlavy a krku jsou rovněž důležité pro minimalizaci zvýšení ICP.

V perioperační péči je tedy zásadní komplexní přístup, zahrnující nejen chirurgické aspekty, ale i intenzivní monitorování, správnou výživu, regulaci dýchání, krevního tlaku, glukózy a tělesné teploty, což dohromady vytváří podmínky pro co nejlepší zotavení pacienta.

Jak efektivní komunikace a správné řízení bolesti mohou zlepšit bezpečnost pacientů na JIP?

V prostředí jednotky intenzivní péče (JIP) se každý den střetávají různé faktory, které mohou zásadně ovlivnit stav pacientů. Kromě samotného zdravotního stavu je to často i úroveň komunikace mezi personálem a pacientem, a také efektivní řízení bolesti. Pacienti na JIP jsou vystaveni nejen nevyhnutelnému stresu a bolesti způsobené jejich nemocí, ale také nepříznivým vlivům jako jsou světlo, hluk, a často i invazivní procedury. V tomto kontextu je nezbytné uplatnit dobře promyšlený přístup k řízení bolesti a komunikaci, aby se minimalizovaly krátkodobé a dlouhodobé negativní důsledky.

Krátkodobé účinky bolesti, pokud není dostatečně kontrolována, mohou vést k výraznému stresu, což způsobuje zhoršené prokrvení tkání, zvýšenou spotřebu kyslíku v srdci, poruchy metabolismu, a dokonce zpomalení hojení ran. Kromě toho může nedostatečná kontrola bolesti vést ke zhoršení mentálního stavu pacienta, což v některých případech způsobuje delirium, úzkost nebo depresivní symptomy, které mohou přetrvávat dlouhodobě.

To vše ukazuje na důležitost adekvátní analgezie, která by měla být součástí komplexní péče o pacienty v kritickém stavu. K tomu je třeba nejen přesné posouzení bolesti, ale i efektivní komunikace mezi jednotlivými členy zdravotnického týmu. Kromě toho se ukazuje, že správně vedený proces přenosu informací mezi JIP a oddělením všeobecné péče může významně zlepšit bezpečnost pacientů při přechodu mezi těmito odděleními. Studie naznačují, že zavedení nástrojů pro efektivní předání informací, jako například nástroj ISBAR, může pozitivně ovlivnit kvalitu komunikace mezi zdravotníky a tím snížit riziko chybných rozhodnutí.

Vhodné nástroje pro posouzení a řízení bolesti, jako jsou numerické hodnotící škály bolesti (např. NRS), mohou výrazně zlepšit přístup k pacientovi. Použití těchto nástrojů umožňuje zdravotnickému personálu lépe zhodnotit, jak pacient bolest vnímá, což následně ovlivňuje výběr terapeutických možností. V případě pacientů, kteří nejsou schopni bolest subjektivně hodnotit (například kvůli umělé ventilaci nebo zmatenosti), mohou být použity jiné nástroje, jako je Behavioral Pain Scale (BPS), které umožňují nepřímé hodnocení na základě chování pacienta.

Správné řízení sedace a analgezie, především v souvislosti s použitím sedativ a analgetik jako je fentanyl, je rovněž klíčové pro zajištění bezpečnosti pacienta na JIP. U některých pacientů, zejména těch s těžkým respiračním selháním, je potřeba hlubší sedace a paralýzy k usnadnění respirační podpory, například během „proning“ (obracení pacienta na břicho), což má za cíl zlepšit okysličení. Avšak i zde je nutné dbát na prevenci nežádoucích účinků, jako je delirium, které je častým důsledkem intenzivní sedace.

Léčba sedací a analgezie by měla být vždy založena na individuálním posouzení potřeby analgezie každého pacienta. Zdravotníci by měli pečlivě sledovat jakékoliv známky bolesti a úzkosti a odpovídajícím způsobem upravit léčbu. Velmi důležitá je také správná komunikace s pacientovými blízkými, kteří mohou poskytnout užitečné informace ohledně pacientova předchozího zdravotního stavu a reakce na bolest, což usnadňuje vysoce cílený přístup k léčbě.

Efektivní komunikace mezi personálem JIP a oddělením pro běžnou péči je nezbytná pro bezpečné přechody pacientů z JIP na standardní oddělení. Zavedení role „Liaison nurse“ (koordinátora péče) pro zajištění kontinuity mezi těmito odděleními se ukázalo jako efektivní strategie pro minimalizaci rizik při přenosu informací. I když zavedení těchto nástrojů nezaručuje lepší míru úmrtnosti nebo snížení počtu opětovných hospitalizací, může výrazně přispět k vyšší bezpečnosti pacientů.

V neposlední řadě je důležité si uvědomit, že komunikace na JIP není jen záležitostí mezi zdravotníky, ale také mezi personálem a pacientem či jeho rodinou. Poskytnutí písemného nebo verbálního statusu o stavu pacienta před jeho přenosem na jiný oddělení může významně přispět k pocitu jistoty jak pacientovi, tak jeho rodinným příslušníkům, a tím také zlepšit celkovou péči.