Jaké kroky zahrnuje potvrzení a správa mozkové smrti?

Mozková smrt je komplexní klinický stav, který vyžaduje přesné diagnostické postupy a jasně stanovené protokoly pro potvrzení. Tento proces zahrnuje několik klíčových kroků, jež jsou základem pro správné rozhodnutí o smrti a možném darování orgánů.

Nejdůležitější součástí diagnostiky mozkové smrti je provedení testů, které zahrnují jak klinické vyšetření, tak potvrzující testy, jež poskytují jednoznačný důkaz o nevratnosti neurologického poškození. Pro potvrzení mozkové smrti je často nezbytné provést testy mozkového kmene, které vyžadují detailní a odbornou interpretaci výsledků. Součástí diagnózy bývá například scintigrafie mozku, při níž se pomocí radioaktivních látek a techniky SPECT zjišťuje, zda do mozku vůbec proudí krev. Pokud se pomocí této metody prokáže nepřítomnost toku krve, což se označuje jako „fenomén prázdné lebky“, lze s velkou jistotou potvrdit diagnózu mozkové smrti.

Pokud je diagnóza mozkové smrti potvrzena, dalším klíčovým krokem je informování rodiny. Tento proces musí být citlivý a prováděn zkušeným členem týmu, ideálně primárním lékařem, který by měl příbuzným sdělit výsledek vyšetření a poté je informovat o možnosti darování orgánů. Čas smrti je určen na konci druhého testu apnoe, který potvrzuje, že mozek již není schopen vykonávat základní funkce.

V průběhu celé diagnostiky a rozhodování o smrti je třeba dbát na hemodynamickou stabilitu pacienta. Vzhledem k tomu, že poranění mozkového kmene obvykle vede k masivnímu sympatickému vzrušení následovanému vasoplegií, je zásadní monitorování a řízení oběhu. V tomto stádiu může být použití krátkodobých beta-antagonistů, jako je esmolol, nezbytné pro zvládnutí hypertenze a tachykardie. Pro zajištění hemodynamické stability je nutné zavedení centrálního žilního katétru a sledování objemu a rovnováhy tekutin.

V případě, že pacient vykazuje známky hemodynamické nestability i po adekvátní resuscitaci tekutinami, může být zahájena hormonální náhrada. Mozková smrt ovlivňuje činnost hypofýzy, zejména její zadní část, což vede k poruchám hormonální rovnováhy, jež mohou přispět k dalšímu zhoršení stability pacienta. Doporučuje se podávání hormonů, jako je levothyroxin (T4), k normalizaci funkce štítné žlázy a k zajištění stability oběhu. T4 má ukázaný pozitivní vliv na kardiovaskulární stabilitu a na zajištění správné funkce orgánů pro transplantaci.

Kromě T4 jsou často podávány i kortikosteroidy, jako je methylprednisolon, jež mají snížit zánětlivou reakci spojenou s mozkovou smrtí. Tyto léky mohou rovněž přispět k lepší hemodynamické stabilizaci a zvýšení úspěšnosti organického odběru.

Pokud je potvrzena mozková smrt, dalším důležitým krokem je správná koordinace procesu odběru orgánů. Transplantace orgánů od zemřelých dárců, kteří již nejsou schopní vykonávat žádnou mozkovou aktivitu, vyžaduje přísné dodržování etických a právních pravidel, stejně jako podrobnou dokumentaci provedených testů. V některých zemích, jako je například Česká republika, je nezbytné, aby každá nemocnice měla vypracovány vlastní interní protokoly pro tuto oblast a aby probíhalo odborné školení zdravotnického personálu v souvislosti s transplantacemi.

Pokud rodina souhlasí s darováním orgánů, je kladně přijímána pomoc při určení, jaké orgány mohou být transplantovány a jaký bude postup jejich odběru. V případě odmítnutí darování je standardem přerušení mechanické ventilace, jakmile je dosaženo stabilizace zdravotního stavu pacienta.

Jaký je rozdíl mezi metodami náhrady funkce ledvin a jejich aplikace v kritické péči?

Difúze je proces, při němž se soluty pohybují z oblasti s vyšší koncentrací do oblasti s nižší koncentrací, a to přes polopropustnou membránu. Tento mechanismus je běžně používán pro odstranění malých molekul a je základem metod jako jsou intermitentní hemodialýza (IHD), peritoneální dialýza (PD), pomalá nízká efektivita dialýzy (SLED) a kontinuální venovenózní hemodialýza (CVVHD). U těchto metod je odstraňování solutů založeno na principu koncentrace.

Konvekce je naopak proces, kdy soluty migrují společně se rozpouštědlem pod vlivem hydrostatického tlaku, přičemž pohyb tekutiny "táhne" soluty s sebou. Tento mechanismus je efektivní jak pro malé, tak i pro středně velké molekuly. Konvekce je využívána v metodách, jako je kontinuální venovenózní hemofiltrace (CVVHF) nebo SLED s filtrací (SLED-f).

RRT metody se v intenzivní péči rozlišují nejen podle mechanismu odstraňování solutů, ale také podle trvání terapie. Existují dvě hlavní kategorie: 1) intermitentní hemodialýza (IHD), která probíhá obvykle 3-4 hodiny, 2-3krát týdně, a 2) kontinuální náhrada funkce ledvin (CRRT), která se dále dělí podle mechanismu na:

• kontinuální venovenózní hemofiltraci (CVVH),

• kontinuální venovenózní hemodialýzu (CVVHD),

• kontinuální venovenózní hemodiafiltraci (CVVHDF),

• pomalou kontinuální ultrafiltraci (SCUF),

• peritoneální dialýzu (PD).

Dále se objevují hybridní metody, jako je prodloužená intermitentní náhrada funkce ledvin (PIRRT) nebo udržitelná nízká efektivita dialýzy (SLED), které kombinují výhody různých metod, zejména pokud jde o logistiku a ekonomické aspekty.

Každá z těchto metod má své výhody a nevýhody. Například intermitentní hemodialýza (IHD) je efektivní pro rychlé odstranění toxických látek a úpravu metabolických poruch, ale není vhodná pro pacienty s hemodynamickou instabilitou, která je častá u pacientů v kritickém stavu. Naopak kontinuální metody jako CVVH nebo CVVHD mohou být výhodnější pro pacienty s hemodynamickými problémy, protože umožňují pomalejší a stabilnější odstranění tekutin a solutů.

Důležité je si uvědomit, že žádná z těchto metod neprokázala jednoznačnou výhodu v přežití pacientů ve srovnání s jinými metodami. Výběr vhodné terapie závisí na klinickém stavu pacienta, jeho hemodynamické stabilitě a potřebě odstranění konkrétních toxických látek nebo přebytečné tekutiny.

Dalším klíčovým faktorem při výběru správné terapie je nutnost správné volby přístrojů a školení zdravotnického personálu, protože některé metody, jako jsou CRRT, vyžadují specifická zařízení a vyšší úroveň technické podpory. Kromě toho je důležité pochopit rozdíl mezi různými typy solutů a jejich odpovědí na jednotlivé mechanismy dialýzy, protože například cytokiny a některé toxické látky, jako jsou myoglobin nebo cytokiny, vyžadují specifické přístupy k filtraci a dialýze.

Při výběru metody RRT pro pacienta je tedy kladeno velké důraz na konkrétní potřeby a reakci pacienta na terapii. Výběr metody se tedy často stává dynamickým procesem, který se musí přizpůsobovat klinickému obrazu pacienta.

Jak interpretovat laboratorní hodnoty v tradičních a SI jednotkách?

Laboratorní výsledky často uvádějí hodnoty v tradičních jednotkách, které se v různých zemích a laboratořích liší, a zároveň v jednotkách SI, které jsou mezinárodně uznávaným standardem. Pochopení konverze mezi těmito dvěma systémy je zásadní pro správnou interpretaci výsledků a jejich aplikaci v klinické praxi. Přehledné tabulky obsahující množství běžně vyšetřovaných látek, enzymů, elektrolytů, vitamínů a dalších biomarkerů včetně koeficientů pro převod mezi tradičními jednotkami a jednotkami SI jsou proto neocenitelným pomocníkem.

Například hladina alaninaminotransferázy (ALT) v séru udávaná v U/L může být jednoduše převedena na μkat/L násobením koeficientem 0,016. Podobně bilirubin, který se tradičně měří v mg/dL, lze přepočítat na μmol/L pomocí koeficientu 17,1. Tyto převody jsou však pouze prvním krokem; důležité je rovněž správné chápání referenčních intervalů, které se mohou mírně lišit podle zdroje a populace, a také znalost kontextu, ve kterém jsou výsledky interpretovány.

Mnohé laboratorní parametry mají své specifické normy nejen podle jednotek, ale i podle věku, pohlaví, zdravotního stavu či metodiky měření. To platí například pro albumin v séru, kde se ženské a mužské hodnoty mírně liší, nebo pro hladinu prolaktinu, která má variabilní normy dle denní doby odběru. U některých ukazatelů, jako jsou arteriální krevní plyny, je navíc zásadní znát správné jednotky pro tlak (mmHg vs. kPa) a koncentraci iontů (mEq/L vs. mmol/L).

Významná je rovněž znalost, že některé ukazatele mají dynamickou povahu – například hladina glukózy v krvi se mění s příjmem potravy, stresovou reakcí či nemocí, a proto existují specifické intervaly pro hodnoty nalačno, po jídle nebo během glukózového tolerančního testu. Podobně koncentrace laktátu může indikovat závažné metabolické poruchy, a proto je třeba hodnotit nejen absolutní hodnoty, ale i jejich klinický význam v kontextu celkového stavu pacienta.

Laboratorní hodnoty jsou tak více než pouhými čísly; představují komplexní informace, které musí být vyhodnoceny s ohledem na konverzní faktory, biochemické charakteristiky a individuální okolnosti pacienta. Přesná znalost konverzních koeficientů a jednotek SI usnadňuje nejen mezinárodní komunikaci v medicíně, ale také zvyšuje kvalitu péče tím, že minimalizuje riziko nesprávné interpretace výsledků.

Kromě toho je důležité, aby čtenář chápal, že laboratorní údaje je vždy nutné interpretovat ve vztahu k celkovému klinickému obrazu a nevyvozovat závěry pouze na základě jednotlivých parametrů. Rovněž by měl být obeznámen s možností metodických rozdílů mezi laboratořemi a jejich dopadem na výsledky. Znalost fyziologických rozmezí a případných patologických stavů, které ovlivňují hodnoty, je klíčová pro správnou diagnostiku a léčbu.

Jak správně zvládat hypertenzi a komplikace při akutním ischemickém mozkovém infarktu

V akutním stadiu ischemického mozkového infarktu je řízení krevního tlaku klíčovým prvkem léčby. Je nezbytné pečlivě sledovat a upravovat tlak, aby se minimalizovaly rizika, jako je zvýšené intracerebrální tlakové zátěže nebo ischemie v mozku. Při správné léčbě je možné dosáhnout stabilizace pacienta a snížení rizika vážných komplikací. Správné použití antihypertenziv a dalších terapeutických opatření je rozhodující pro prognózu pacienta.

Pokud pacient trpí systolickým tlakem vyšším než 230 mmHg, může být indikována intravenózní aplikace labetalolu (10 mg) po dobu 1-2 minut. Dávka může být opakována nebo zdvojnásobena každých 10 minut, dokud se dosáhne maximální dávky 300 mg. V případě, že systolický tlak přesáhne 220 mmHg, doporučuje se začít infuzi nicardipinu, počínaje 5 mg/h, a postupně ji titrovat až na 15 mg/h. V případě neúčinnosti této terapie je možné zvážit podání nitroprussidu sodného. Doporučený cíl snížení krevního tlaku je 10-15 % hodnoty výchozího tlaku.

Pokud je diastolický tlak nad 140 mmHg, je indikována infuze nitroprussidu sodného (0,5 μg/kg za minutu), která je zahájena s kontinuálním monitorováním krevního tlaku. Tento přístup je navržen tak, aby dosáhl snížení tlaku o 10-15 % během prvních hodin.

Pokud pacient obdržel intravenózní tPA a dojde k rozvoji intracerebrálního krvácení, je nezbytné okamžitě přerušit podávání tPA a přistoupit k dalším opatřením, jako je transfúze kryoprecipitátu nebo podání antifibrinolytických látek, jako je tranexamová kyselina nebo aminokapronová kyselina. Dále je třeba pečlivě monitorovat pacientovo hemodynamické parametry, včetně kontroly krevního tlaku a mozkového perfuzního tlaku (CPP).

Pokud pacient podstoupil léčbu trombolýzou a jeho stav se nelepší, může být zváženo mechanické odstranění trombu, což je metoda, která se stala efektivní při léčbě ischemických mrtvic způsobených uzávěrem velkých tepen v přední části mozkového oběhu. Tato metoda je doporučována i pro pacienty, kteří již obdrželi intravenózní trombolýzu, pokud splňují specifické kritéria pro tuto léčbu.

Léčba by měla být individualizována na základě věku pacienta, jeho prestrokeho zdravotního stavu, míry postižení mozku a dalších faktorů. U pacientů starších 18 let, kteří mají minimální postižení před mrtvicí, může být provedena mechanická trombektomie pomocí zařízení pro stent retriever. Tento zákrok se doporučuje i pro pacienty, kteří mají uzávěr v oblasti vnitřní karotidy nebo proximální střední mozkové tepny a mají skóre NIHSS ≥6.

Dále je nezbytné monitorovat stav pacienta na jednotce intenzivní péče (ICU). U těchto pacientů je doporučeno zajistit podporu dýchání, sledovat funkci srdce, a pokud to stav vyžaduje, podávat kyslík pro zajištění saturace nad 94 %. Je třeba dbát i na správnou pozici těla, aby nedošlo k zúžení venózního odtoku z mozku, což by mohlo zvýšit intrakraniální tlak.

Jak diagnostikovat a léčit subarachnoidální krvácení způsobené aneuryzmatem?

Subarachnoidální krvácení (SAH) způsobené rupturou aneuryzmatu je závažný stav, který vyžaduje rychlou diagnostiku a intenzivní péči. Hlavním příznakem tohoto krvácení je velmi silná bolest hlavy, kterou pacienti často popisují jako „nejhorší bolest hlavy v jejich životě“. Mezi další symptomy patří nauzea, zvracení, fotofobie, bolest v krku a krátká ztráta vědomí. Asi 30–50 % pacientů uvádí historii náhlé a silné bolesti hlavy (tzv. výstražná bolest hlavy), která předchází hlavnímu krvácení o 6 až 20 dní a signalizuje varovnou únikovou krvácení. Historie traumatu, hypertenze, poruchy srážlivosti, užívání antitrombotických léků nebo drog, jako je kokain, by měla být součástí anamnézy.

Pro pacienty starší 15 let s nově vzniklou silnou ne-traumatickou bolestí hlavy, která dosáhne maxima během jedné hodiny, se používá pravidlo OTTAWA pro SAH. Takoví pacienti vyžadují vyšetření, pokud splňují jakýkoli z následujících kritérií: věk nad 40 let, bolest nebo ztuhlost šíje, svědectví o ztrátě vědomí, začátek během námahy, bolest hlavy typu „thunderclap“ nebo omezená flexe šíje při vyšetření.

Prvním krokem diagnostiky je provedení CT vyšetření hlavy bez kontrastu, které je vysoce citlivé pro detekci krvácení, zejména během prvních 6 hodin. Pokud je CT negativní, ale klinická podezření na SAH přetrvávají, může být proveden lumbální punkce pro detekci krve nebo zantochromie, což jsou produkty degradace hemoglobinu v mozkomíšním moku, které jsou vysoce sugestivní pro SAH.

Pokud je potvrzeno subarachnoidální krvácení, musí být zahájena okamžitá léčba. Intravenózní podávání tekutin by mělo cílit na udržení normálního objemu a rovnováhy elektrolytů. Důležitá je také pečlivá kontrola krevního tlaku pomocí krátkodobě působících léků, aby se zabránilo vážným výkyvům tlaku. Kromě toho je nutné zajistit klid na lůžku v tichém prostředí, snížit bolest pomocí titrovaných dávek opioidních analgetik a předejít trombóze použitím kompresních punčoch.

Vzhledem k vysoké mortalitě a závažnosti SAH je nevyhnutné provádět definitní léčbu aneuryzmatu co nejdříve. Léčba spočívá v chirurgickém okluzi aneuryzmatu, buď pomocí klipu (klasická chirurgická metoda), nebo endovaskulární embolizací pomocí kovových cívky. Důležité je, že pacienta by měl léčit tým zkušených neurovaskulárních chirurgů a endovaskulárních specialistů ve specializovaném centru, což zlepšuje výsledky a snižuje mortalitu.

Další významnou součástí léčby je prevence komplikací, jako je zánět nebo hyperglykémie, která je spojena s horšími výsledky po SAH. Snížení horečky, léčba anémie a kontrola hladiny glukózy jsou klíčové pro zajištění co nejlepší prognózy. Po stabilizaci stavu pacienta a provedení definitivního ošetření aneuryzmatu je důležité monitorovat pacienta kvůli možným pozdním komplikacím, jako jsou vazospazmy a neurologické deficity.