Jak diagnostikovat a léčit deliriu na jednotce intenzivní péče?

Delirium je stav akutního zhoršení kognitivních funkcí, který může vzniknout na jednotkách intenzivní péče (JIP) u pacientů s různými závažnými zdravotními problémy. Tento stav je často považován za jeden z nejvíce podceňovaných a nepochopených problémů v intenzivní péči, přičemž jeho správné rozpoznání a včasná intervence mohou významně ovlivnit výsledky léčby pacienta. Delirium může mít mnoho příčin a jeho diagnostika je založena na souboru klinických vyšetření a testů.

Mezi hlavní příčiny deliria patří infekce, metabolické poruchy, neurologické poruchy, farmakologické účinky, respirační problémy, bolesti a psychózy. Infekce, jako jsou meningitida, encefalitida, nebo malárie, mohou vést k rozvoji deliria, stejně jako některé metabolické poruchy, například hypoglykemie, hyponatrémie, hyperkalcémie, uraemie, nebo jaterní encefalopatie. Další příčinou může být hypoxemie (nízký obsah kyslíku v krvi) nebo hyperkapnie (vysoké hladiny oxidu uhličitého), což vede k poškození mozkových buněk.

Při diagnostice deliria je kladeno důraz na kvalitní sledování změn v mentálním stavu pacienta. Metodika Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) se považuje za zlatý standard pro diagnostiku deliria na JIP. Tento nástroj se skládá z několika klíčových rysů, které indikují přítomnost deliria: akutní nástup nebo kolísající průběh, neschopnost udržet pozornost, dezorganizované myšlení a změny v úrovni vědomí. Důležité je, že současná sedace může diagnostiku komplikovat, protože pacient může vykazovat symptomy podobné delirium, ale způsobené účinky léků.

Hlavním cílem prevence deliria je primární prevence, která spočívá v minimalizaci rizikových faktorů a poskytování optimálního prostředí pro pacienta. Mezi klíčové metody patří kvalitní spánek, minimalizace hluku a kontroly osvětlení, pravidelná reorientace pacienta, použití brýlí a sluchadel podle potřeby, včasná mobilizace a kognitivně stimulující aktivity. Další důležitou prevencí je zajištění adekvátní analgezie a prevence nadměrné sedace.

Když je delirium diagnostikováno, je nezbytné pečlivě zvážit a vyloučit všechny možné příčiny. Patří sem infekce, kardiovaskulární nestabilita, skrytá bolest (např. plný měchýř), metabolické nebo krvné poruchy, neurologické příčiny jako hypoperfúze nebo hypoxie, a nežádoucí účinky léků. Jakmile jsou tyto příčiny vyloučeny, je možné zahájit adekvátní léčbu. Důležité je, aby pacientovi byla poskytnuta klidná atmosféra, snížení hluku, a případně obnova denního rytmu spánku a bdění pomocí melatoninu nebo jiných farmak.

Pokud pacient vykazuje známky těžké agitate, je možné přistoupit k rychlé farmakologické intervenci pomocí sedativ, jako je propofol, midazolam, nebo haloperidol. Pokud deliria přetrvává, je možné pokračovat v léčbě pravidelnými dávkami vhodného léku, který může být podáván enterálně nebo intravenózně. Vždy je nutné zamezit náhlému vysazení léků, protože může dojít k rebound efektu, tedy k rychlému zhoršení stavu pacienta.

Důležitým aspektem léčby deliria je i individuální přístup k pacientovi a přizpůsobení terapeutického režimu jeho konkrétním potřebám. V některých případech se může ukázat vhodnost použití antipsychotik nebo antidepresiv, ale pro tuto praxi je k dispozici omezené množství důkazů. Přestože léčba může zahrnovat různé farmakologické intervence, klíčová je včasná diagnostika a eliminace základních příčin deliria.

Jaké jsou zásady pro převoz kriticky nemocných pacientů mezi nemocnicemi?

Převoz kriticky nemocného pacienta mezi nemocnicemi je komplexní a vysoce specializovaná činnost, která vyžaduje pečlivé plánování, vyhodnocení rizik a správné nastavení komunikace mezi všemi zúčastněnými. Ať už jde o převoz pacienta kvůli specifickým odborným službám, nebo pro vyřešení problémů s kapacitou nemocničních lůžek, vždy je nutné pečlivě posoudit, jaký typ transportu je pro pacienta nejbezpečnější a nejvhodnější.

Důležitým krokem před samotným převozem je vyhodnocení zdravotního stavu pacienta. O rozhodnutí o převozu by měli jednat vedoucí lékaři z obou nemocnic – nemocnice odesílající i přijímající. Základními faktory, které je třeba vzít v úvahu, jsou především stav pacienta, naléhavost situace, dostupnost transportního prostředku, geografické podmínky, počasí a dopravní situace. Před samotným transportem by měl být pacient stabilizován, včetně dostatečného rehydratování a resuscitace. Pokud existují obavy o bezpečnost dýchacích cest, zejména při dlouhých převozech, je doporučeno intubovat pacienta a zvážit podání sedativ nebo neuromuskulárního blokátoru. V případě, že pacient má drenáž v hrudníku, nesmí být nikdy uzavřena, a pacient musí být udržován v teple. U probuzených pacientů je rovněž důležité zohlednit možnosti léčby proti kinetóze a bolesti, které mohou nastat během transportu.

Při samotném převozu mezi nemocnicemi je nezbytné, aby doprovodný tým měl zkušenosti s poskytováním kritické péče a byl schopný resuscitovat pacienta během přepravy. Tým by měl být obeznámen s potřebným vybavením pro převoz a měl by mít přehled o komunikačních protokolech. Zásadní je také pochopení omezených zdrojů, například dostupnosti kyslíku po celou dobu převozu. V tomto ohledu je nutné mít dostatečné množství kyslíku na palubě a zvážit časové zpoždění, které může nastat během cesty.

Dopravní prostředky používané pro převoz kriticky nemocných pacientů musí splňovat přísné normy. K tomu slouží speciálně vybavené sanitky typu C, které jsou mobilní jednotky intenzivní péče (ICU), vybavené pro transport, pokročilou léčbu a monitorování pacientů. Takové sanitky musí mít dostatečné napájení, dvě velké tlakové láhve obsahující alespoň 2000 litrů kyslíku a stabilní ukotvení pro nosítka pacienta a nezbytné vybavení, jako jsou přenosné ventilátory, infuzní pumpy a další zařízení.

Komunikace mezi zdravotnickým personálem je nezbytná pro efektivní a bezpečný transport. Všichni členové týmu by měli mít jasnou představu o tom, kdo je zodpovědný za jaký úkol, a zajistit, že všechny informace o pacientovi budou jasně a správně předány mezi jednotlivými zúčastněnými stranami. Vzhledem k potenciálním komplikacím a nehodám na cestě musí být tým připraven na rychlé reakce a rozhodování, kdy je nutné zastavit nebo přesměrovat cestu, aby byla zajištěna bezpečnost pacienta.

Při převozu pacientů leteckým způsobem je kladeno zvláštní důraz na posouzení rizika a přínosů leteckého transportu. Mezi faktory, které je třeba zvážit, patří dostupnost personálu, vybavení, mobilizační čas, geografické podmínky a počasí. Pacienty je třeba monitorovat, zajišťovat správnou saturaci kyslíkem a provádět zásahy, jako je drenáž pneumotoraxu nebo zavedení nasogastrické sondy. V některých případech jsou kontraindikovány transporty leteckým prostředkem, zejména u pacientů s pneumoperitoneem, intracerebrálním vzduchem nebo u těch, kteří trpí otoky tkání, které by mohly být zhoršeny změnou tlaku.

Důležité je, aby zdravotnický personál nejenom disponoval odbornými dovednostmi pro převoz na zemi, ale i pro specifické podmínky, které panují během letecké přepravy, včetně chápání vlivu nadmořské výšky, zrychlení a decelerace na fyziologii pacienta. Tato specifika vyžadují školení zaměřené na nouzové postupy při leteckých nehodách.

Jaké jsou hlavní komplikace a indikace pro použití pokročilých terapeutických metod u pacientů s těžkým srdečním selháním a po koronární revascularizaci?

Při poskytování intenzivní péče pacientům s těžkým srdečním selháním a po kardiochirurgických zákrocích je kladeno důraz na monitorování základních funkcí těla, jako jsou dýchání, oběh a okysličení tkání. Včasné rozpoznání a správná léčba mohou zásadně ovlivnit prognózu pacienta.

U pacientů s mechanickými srdečními podporami, jako je například LVAD (left ventricular assist device), je nutné pečlivě sledovat základní parametry, jako je tlak v arteriích (obvykle se usiluje o střední arteriální tlak ≥ 65 mmHg) a okysličení krve. Měření hemodynamických parametrů, jako je arteriální tlak, často vyžaduje invazivní monitorování. V případě, že pacient nemá hmatný puls, doporučuje se auskultace srdce, aby bylo možné zjistit, zda je motor zařízení funkční.

Komplikace spojené s mechanickými srdečními podporami a intenzivní péčí zahrnují několik klíčových problémů. Arhythmie, především trvalá ventrikulární fibrilace (VF) a ventrikulární tachykardie (VT), představují vysoké riziko pro pacienta, zejména pokud nejsou okamžitě kardioverzovány. Pokud k tomu dojde a arytmie není kontrolována, je riziko dekompenzace srdečního selhání značné. Kromě toho může dojít k těžkému krvácení, zejména u pacientů na antikoagulační terapii nebo s predispozicí k bleeding diathesis, což znamená abnormální tendenci ke krvácení.

Dalšími vážnými komplikacemi jsou zvýšené riziko získané von Willebrandovy choroby, gastrointestinální krvácení, intracerebrální krvácení a infekce. Infekce je kritická, protože rychlá diagnostika a léčba jsou nezbytné pro zabránění sepsí a jejím následkům. Pokud je zdroj infekce nejasný, je nutné uvažovat o infekci spojené s driveline (kabely, které spojují externí zařízení s tělem). V případě infekce je doporučeno pokrýt gramnegativní a grampozitivní bakterie antibiotiky přizpůsobenými místní mikroflóře nemocnice a jejímu rezistenčnímu profilu.

Z hlediska funkce pravé komory srdce je důležité sledovat plicní hypertenzi, možnost plicní embolie a zvýšení rychlosti pumpy LVAD, které mohou zhoršit pravostranné srdeční selhání. U levé komory srdce se zase mohou objevit komplikace jako trombóza pumpy, obstrukce kanyly, selhání motoru nebo problém s baterií. Všechny tyto stavy je třeba neprodleně řešit, aby se předešlo kritickému zhoršení stavu pacienta.

Mezi další nebezpečí patří vývoj stenózy aortální chlopně v průběhu času, což může významně ovlivnit hemodynamiku a zhoršit celkovou prognózu pacienta. Kromě toho je třeba mít na paměti i potenciální problémy při resuscitaci pacienta, kde je důležité provádět kardiopulmonální resuscitaci s maximální opatrností, aby nedošlo k vykloubení mechanického zařízení.

U pacientů po koronární revascularizaci, zejména po použití stentů, je rozhodujícím faktorem pro snížení mortality a morbidity čas mezi nástupem symptomů a provedením intervence. U pacientů, u kterých není možné provést perkutánní koronární intervenci (PCI) do 120 minut, je nutné zvážit použití trombolytické terapie. Moderní rekombinantní plazminogen aktivátory, jako jsou alteplase, reteplase a tenekteplase, jsou nyní standardem v léčbě, i když stále existuje riziko reokluze a intracerebrálního krvácení.

Pokud jde o péči o pacienty po těchto zákrocích, důležité je pokračovat v dvojité antitrombotické terapii (DAPT), pokud nejsou přítomny kontraindikace, jako je krvácení nebo potřeba velké operace. Tato terapie by měla pokračovat alespoň po dobu 6-12 měsíců po aplikaci stentu, aby se snížilo riziko stentové trombózy. U některých pacientů může být nutné provést transfúzi čerstvých krevních destiček k obnovení funkce destiček v případě krvácení.

Dále je třeba mít na paměti riziko akutního srdečního „stunningu“, což je stav přechodné srdeční dysfunkce způsobený reperfuzí myokardu, který může přetrvávat několik dní po zákroku. Tento stav může vést k závažným arytmiím, které mohou být život ohrožující.