Jaké jsou aktuální a budoucí strategie antitrombotické léčby u pacientů s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem podstupujících PCI?

Výběr optimální antitrombotické terapie pro pacienty s fibrilací síní (AF) a akutním koronárním syndromem (ACS), kteří podstupují perkutánní koronární intervenci (PCI), je stále předmětem intenzivního výzkumu. Vzhledem k potřebě zamezit jak riziku trombózy, tak krvácení, je výběr a kombinace léků klíčová. Tradičně se pro tuto populaci pacientů využívají kombinace dvojité antitrombotické léčby (DAPT) nebo trojité antitrombotické terapie (TAT), což zahrnuje kombinaci antiplateletových léků a antikoagulancií.

Současné výzkumy naznačují, že výskyt krvácení spojený s tradičními antitrombotickými strategiemi, zejména při použití trojité terapie, je častý a může výrazně ovlivnit výsledky léčby. Proto se objevují nové možnosti, jak tento problém zmírnit, aniž by došlo k ohrožení účinnosti léčby. Jednou z nadějných cest je zavedení nových antikoagulačních léčiv, přičemž zvláštní pozornost je věnována inhibici faktoru XI (FXI), který byl identifikován jako slibný terapeutický cíl pro prevenci trombózy při minimálním vlivu na hemostázu.

V rámci několika klinických studií, například v rámci studie EPIDAURUS, bylo prozkoumáno použití přímých perorálních antikoagulancií (DOAC) v kombinaci s inhibitory P2Y12, což je strategie, která by mohla zmírnit krvácivé komplikace a zároveň poskytovat účinnou prevenci ischémických událostí. Ve fázi 2 klinických studií byly zkoumány FXI inhibitory, jako je asundexian, které vykazují příznivé výsledky v prevenci trombózy u pacientů s fibrilací síní bez zvýšeného rizika krvácení. Výsledky těchto studií jsou prozatím slibné, ale pro potvrzení jejich účinnosti a bezpečnosti je zapotřebí další výzkum.

V současnosti se stále více pozornosti věnuje otázce, zda je možné dočasně přerušit terapii perorálními antikoagulanty bez negativního dopadu na bezpečnost pacientů. Studie WOEST-3, která se zaměřuje na bezpečnost a účinnost zkráceného režimu dvojí antitrombotické terapie po PCI, naznačuje, že v prvním měsíci po zákroku, kdy je riziko krvácení i trombózy nejvyšší, může být preferováno použití krátkodobé DAPT bez nutnosti současného užívání antikoagulancií, aniž by došlo k nárůstu ischemických příhod.

Další výzkumy v této oblasti se zaměřují na to, jak zvolit optimální délku antitrombotické terapie, aby se minimalizovalo riziko krvácení, ale zároveň byla zachována dostatečná ochrana proti ischémii. Současné trendy ukazují na preferenci přímých perorálních antikoagulancií (DOAC) v kombinaci s aspirinovým terapií v krátkodobém horizontu, kdy je možné kombinaci léků co nejrychleji ukončit podle ischémického rizika pacienta.

Pokud se podíváme na široce dostupné protokoly a studie, které jsou stále v průběhu realizace, jak například studie OCEANIC AF nebo LIBREXIA-AF, je zřejmé, že nové antitrombotické strategie se vyvíjejí směrem k individualizaci léčby, což znamená, že rozhodnutí o volbě terapie bude stále více závislé na konkrétních parametrech každého pacienta, včetně rizika krvácení a ischemie. Bude nezbytné vyvinout nové nástroje a metody pro přesnější hodnocení těchto rizik, což zlepší výběr léčby a optimalizuje výsledky pro pacienty s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem.

Je také důležité zdůraznit, že výběr antitrombotické terapie u pacientů s AF a ACS podstupujících PCI není jen otázkou farmakologických preferencí. Vždy je třeba zvážit celkový klinický obraz pacienta, včetně jeho comorbidit, věku, rizika krvácení a odpovědi na předešlou léčbu. Tato strategie by měla zůstat dynamická a reagovat na aktuální zdravotní stav pacienta, aby se dosáhlo co nejlepší rovnováhy mezi prevencí trombózy a minimalizací rizika krvácení.

Jak může filozofie DCB změnit přístup k pacientům s vysokým rizikem krvácení?

Léčba ischemické choroby srdeční, ať již akutní nebo chronické, představuje komplexní propojení farmakoterapie a revaskularizačních technik. Percutánní koronární intervence se v posledních dekádách stala základním kamenem moderní kardiologie, přesto však zůstává zatížena zásadními dilematy, která se obzvláště zvýrazňují u pacientů s vysokým rizikem krvácení (HBR – high bleeding risk). Právě zde se rodí potřeba hledat strategie, které dokážou zachovat účinnost při současném omezení nežádoucích účinků – a jednou z nich se stala technologie drug-coated balloon (DCB).

Tradiční přístup využívající stenty potažené léčivem (DES) přinesl revoluci, avšak nikoli bez následků. Kovová platforma s polymery sice snižuje riziko restenózy, ale zároveň indukuje dlouhodobé zánětlivé změny a vyžaduje prodlouženou duální antiagregační terapii (DAPT). U pacientů s predispozicí ke krvácení je právě tato nutnost fatální slabinou – přerušení DAPT po implantaci stentu může zvýšit riziko trombózy stentu až patnáctinásobně a úmrtnost spojená s ranou trombózou se pohybuje okolo 50 %. DCB přichází s jinou filozofií: poskytuje antiproliferativní účinek bez trvalé přítomnosti cizího tělesa v cévní stěně.

Historický vývoj této metody sahá k počátkům angioplastiky. Zatímco první balónková angioplastika podle Grüntziga znamenala průlom v roce 1977, vývoj stentů v 80. letech řešil problém akutního uzávěru cévy, avšak za cenu vysokých restenóz. Následné zavedení DES sice tento problém částečně zmírnilo, ale otevřelo jiné otázky – chronickou zánětlivou odpověď a závislost na prodloužené farmakoterapii. DCB, vyvinuté v reakci na tyto nedostatky, představují návrat k původní ideji – ošetřit cévu bez trvalé implantace, avšak s využitím moderních farmakologických principů.

Paclitaxel, první účinná látka použitá v DCB, prokázal schopnost inhibovat proliferaci buněk hladké svaloviny cévní stěny blokádou polymerizace mikrotubulů. Klinické studie, včetně PACCOCATH ISR, potvrdily jeho účinnost ve snížení pozdní lumenní ztráty a výskytu restenózy u pacientů s předchozí implantací BMS. Postupně se ukázalo, že DCB nejsou jen alternativou, ale samostatnou terapeutickou volbou, zejména u lézí, kde trvalá kovová platforma představuje více rizik než přínos.

DCB představují strategii, která zásadně mění rovnováhu mezi prevencí trombózy a omezením krvácení. U pacientů s vysokým rizikem – starších, polymorbidních, často užívajících antikoagulancia nebo trpících renální insuficiencí – se právě tato rovnováha stává klíčem k přežití i kvalitě života. V kontextu těchto pacientů nejde pouze o výběr technologie, ale o nový koncept: snížit závislost na dlouhodobé antiagregační terapii bez kompromisu v účinnosti léčby.

Dnes se DCB jeví jako přirozený krok v evoluci intervenční kardiologie – návrat k jednoduchosti, podložený sofistikovanou vědou. Absence kovové struktury znamená menší zánět, kratší nutnost DAPT a lepší hojení cévní stěny. Tam, kde byla dříve nutnost volby mezi krvácením a trombózou, se nyní otevírá prostor pro individualizovanou, šetrnou terapii.

Je třeba porozumět, že přijetí filozofie DCB neznamená pouze technickou změnu, ale i změnu v myšlení. Klinické rozhodování se musí více zaměřit na biologii cévy a celkový rizikový profil pacienta, nikoli jen na morfologii léze. Význam DCB spočívá v pochopení, že absence implantátu může být sama o sobě léčebnou výhodou. Výzkum by měl pokračovat v hledání optimálního přenosu léčiva, standardizaci protokolů a jasné definici indikací, aby se potenciál této technologie naplno projevil v každodenní praxi.