Jak zvládat hypoglykémii a diabetickou ketoacidozu v klinické praxi?

Hypoglykémie je častým problémem u pacientů s diabetem, zejména při užívání inzulínu nebo léků, které zvyšují citlivost na inzulín. Může být způsobena nejen nedostatečným příjmem sacharidů, ale také jinými faktory, jako jsou užívání některých léků (např. chininy, aspirin) nebo selhání jater. Klinicky se hypoglykémie projevuje nevolností, zvracením, zvýšenou sympatickou aktivitou (pocení, tachykardie), změnami chování a vědomí, křečemi a fokálními neurologickými příznaky. Pokud má pacient hladinu glukózy v krvi nižší než 3 mmol/l nebo je symptomy přítomna při hladině mezi 3–4 mmol/l, je nutné okamžitě aplikovat infuzi 20% glukózového roztoku (50–100 ml). V případě, že pacient je bez příznaků a hladina glukózy se pohybuje mezi 3-4 mmol/l, je nutné snížit rychlost infuze inzulínu a zvýšit příjem kalorií. Při těžkých případech může být potřebná kontinuální parenterální infuze glukózy v dávkách 10–100 ml/h v závislosti na stavu pacienta a rovnováze tekutin.

Diabetická ketoacidoza (DKA) je dalším závažným stavem, který může nastat u pacientů s diabetem, zejména u těch, kteří mají špatně kontrolovaný diabetes typu 1 nebo při akutních stavech, jako jsou infekce, infarkt myokardu, mrtvice nebo gastroenteritida. V tomto stavu dochází k nadměrnému spalování tuků, což vede k tvorbě ketonů a rozvoji ketoacidózy. Klinicky se projevuje hyperglykemií, ketonurií, polyurií, hypovolemii a elektrolytovými poruchami. Pacienti mají často zvýšenou dechovou frekvenci (hyperventilaci), ačkoli kóma není nezbytné pro život ohrožující stav.

K léčbě DKA je nutné pečlivě monitorovat tekutiny a elektrolyty, zejména v počátečních fázích. Doporučuje se zahájit tekutinovou terapii 200–250 ml roztoku s obsahem sodíku a následně pokračovat v infuzích 0,9% fyziologického roztoku nebo Hartmannova roztoku. Vzhledem k riziku hyperchloremické acidózy je nutné dávat pozor na dávkování. Po normalizaci hladiny glukózy se podávají roztoky obsahující glukózu (5–10 %), aby se zabránilo dalšímu poklesu hladiny glukózy a hypokalémii. Kromě toho je třeba sledovat hladinu draslíku a podle potřeby ji upravovat.

Dalším významným problémem při léčbě DKA je nutnost sledování hladiny ketonů v krvi nebo moči, ačkoli není doporučeno upravovat dávkování inzulínu pouze na základě hladiny ketonů. Pokud je pacient v bezvědomí nebo se obtížně pije, může být indikováno zavedení nasogastrické sondy, jelikož u těchto pacientů bývá vyprázdnění žaludku opožděné.

Hyperosmolarita diabetické krize je charakteristická pro pacienty s diabetem 2. typu, zejména u starších osob, ale může se vyskytnout i u mladších pacientů. Tento stav je častější při těžké dehydrataci, vysokých hladinách glukózy a je spojen s vyšší mortalitou než ketoacidóza. Klinicky může být přítomná zmatenost, agitace a ospalost. I když není obvyklé, že by byla přítomna výrazná ketoacidóza, může být metabolická acidóza přítomná, ale obvykle není tak závažná.

Léčba tohoto stavu je podobná léčbě DKA, ale s větším důrazem na postupné nahrazení tekutin, aby se minimalizovalo riziko mozkového edému. Pokud je pacient v hypovolemii, je nutné zahájit rychlou rehydrataci s podáním fyziologického roztoku nebo Hartmannova roztoku. Při normalizaci hladiny sodíku a glukózy lze přejít na hypotonický roztok (0,45% fyziologický roztok) a následně podávat glukózové roztoky. U těchto pacientů je třeba být velmi opatrný při monitorování hladiny sodíku, protože její koncentrace se může během léčby zvyšovat.

V případě obou těchto akutních stavů je zásadní pečlivé sledování a individuální přístup k léčbě, aby se předešlo komplikacím, jako je mozkový edém, tromboembolismus nebo další metabolické poruchy.

Jak efektivně zvládat pooperační ileus a podmínky spojené s onkologickými pacienty?

Pooperační ileus je jedním z častých problémů, který se vyskytuje po chirurgických zákrokech. Tento stav může být způsoben jak manipulací s střevy během operace, tak i použitím opioidů a poruchami elektrolytů. Příznaky zahrnují nadýmání, nevolnost, a zástavu pohybu střev, což může vést k závažným komplikacím, pokud není správně zvládnuto. Většina těchto případů se vyřeší konzervativním přístupem, jako je IV hydratace, odpočinek střev a nasogastrická sonda pro odvod plynů a tekutin ("drip and suck"). Snížení používání opioidů a zvážení alternativních metod analgezie může také přispět k rychlejšímu zotavení pacienta. V případě, že ileus trvá déle, je důležité vyloučit mechanickou příčinu a v některých případech nasadit neostigmin (anticholinesterázové léčivo) nebo metylnaltrexon (antagonista µ-opioidních receptorů), což může zlepšit motilitu střev. Dalším osvědčeným způsobem zmírnění ileu je žvýkání žvýkaček, které stimuluje střevní peristaltiku.

Přítomnost závažného ileu může vést k výraznému distenzování střev a zvýšení intraabdominálního tlaku, což může způsobit ischémii splanchnických orgánů a oligurií, což je jev, kdy ledviny nedokážou dostatečně vylučovat moč. Takovéto komplikace mohou mít vážné následky a je nezbytné je včas rozpoznat a adekvátně léčit.

Kromě fyzických komplikací je třeba věnovat pozornost i psychickému stavu pacienta, který často čelí úzkosti, depresi a stresu. Poskytování emocionální podpory a stabilizace psychiky je klíčové pro lepší zvládání nemoci, a to jak pro samotného pacienta, tak i pro jeho rodinu. Komunikace s onkologickými týmy, poskytování informací o prognóze a o způsobu kritické péče je nezbytné pro zmírnění obav a zajištění podpory v náročném období léčby.

V současné době je stále více pacientů s metastatickým onemocněním, kteří žijí déle a mají přijatelné kvality života, což umožňuje zvažovat jejich přijetí na jednotky intenzivní péče. Důležité je ale komunikovat s pacienty a jejich onkologickými lékaři o možnostech léčby a o cílech péče, přičemž pro některé pacienty může být stanoven určitý limit léčby, který je třeba respektovat.