Jak správně zvládnout akutní průjem a abdominální distenzi v intenzivní péči?

Akutní průjem v prostředí intenzivní péče vyžaduje pečlivý přístup, který kombinuje rychlé určení příčiny s vhodnou terapií. Základní krok spočívá v rozlišení mezi průjmem spojeným s cestováním a ne-cestovním, kdy u cestovních průjmů bývá často indikována empirická antibiotická terapie, například azitromycin, zvláště pokud je doba trvání kratší než 72 hodin. Loperamid lze zvážit pro rychlou kontrolu symptomů, avšak pouze při současném podávání antimikrobiální léčby a absence horečky nad 38 °C. Při přetrvávajícím průjmu trvajícím 14 až 30 dní je nezbytné provést mikrobiologické vyšetření stolice a cílenou léčbu podle nálezu.

Postup léčby má několik modifikací v závislosti na klinické situaci. V případě enterální výživy je vhodné na krátkou dobu podávání výživy přerušit, protože přetrvávající průjem svědčí pro zánětlivý či sekretorický typ. Pokud průjem odezní po vysazení výživy, jde o výživou indukovaný stav. Pokračování enterální výživy je možné u mírných forem průjmu, přičemž je důležité vyhnout se hyperosmolárním potravinám. V praxi se doporučuje zpomalit rychlost infuze, naředit krmivo, zvýšit obsah vlákniny či použít mixované potraviny. Pro symptomatickou léčbu lze užít antimotilní preparáty jako loperamid nebo difenoxylát.

U průjmů spojených s antibiotiky či jinými medikacemi je zásadní vysadit podezřelý lék. Léčba Clostridium difficile spočívá v perorálním podávání vancomycinu nebo metronidazolu po dobu 10 až 14 dní. V případě recidivy je doporučena delší léčba, použití probiotik a případně fidaxomicinu. U těžkých případů je nezbytná kombinovaná léčba intravenózním metronidazolem a perorálním vancomycinem. K potvrzení závažnosti infekce slouží rentgen břicha, který může odhalit toxický megakolon, a sigmoidoskopie s nálezem pseudomembranózní kolitidy. Při recidivách se uplatňuje fekální transplantace. Vždy je třeba dodržovat striktní hygienická opatření, včetně mytí rukou mýdlem a vodou, protože chlorhexidin není dostatečně účinný proti spóram C. difficile.

Akutní abdominální distenze v intenzivní péči má řadu příčin, přičemž nejčastější je paralytický ileus ovlivňující tenké i tlusté střevo. Dále se může jednat o pseudo-obstrukci tlustého střeva (Ogilvieho syndrom), což je klinický stav odpovídající mechanické obstrukci bez přítomnosti fyzické překážky. Včasná diagnostika a správná terapie jsou klíčové pro minimalizaci komplikací a mortality, přestože obtížnost spočívá v nespecifických klinických projevech, komplexním stavu pacientů a často zhoršeném vědomí.

Při vyšetření je nutné sledovat četnost a charakter stolice, poslech břišních zvuků, měření obvodu břicha a nitrobřišního tlaku. Mechanická obstrukce se projevuje křečovitými bolestmi a hyperaktivními střevními zvuky, naopak ileus je charakterizován spíše mírnými, nespecifickými bolestmi, hypotonickými nebo absentními střevními zvuky a zástavou pasáže. Fyzikální nález zahrnuje tympanický poklep, mírnou difúzní bolestivost a známky dehydratace. Nutné je myslet i na fekální impakci, zvláště u starších pacientů, a včas provést digitální rektální vyšetření s odstraněním tvrdé stolice.

Základní diagnostické vyšetření zahrnuje rentgen břicha ve stoje a vleže, který může odhalit zúžení střeva a přítomnost vzduchových kapes, či známky perforace volným vzduchem pod bránicí. Vyloučení distální obstrukce lze potvrdit přítomností plynu až k rektu. Nutná je rovněž laboratorní analýza elektrolytů, hlavně sodíku, draslíku, hořčíku, vápníku a fosfátů, které mají zásadní význam pro správnou funkci střev a celkový stav pacienta.

Důležitým aspektem je pochopení, že akutní průjem a abdominální distenze nejsou izolované příznaky, ale indikují často závažné a složité patofyziologické procesy. Je třeba hodnotit nejen přímé příčiny, ale také sekundární stavy jako dehydrataci, elektrolytovou nerovnováhu a nutriční deficit. Udržení rovnováhy mezi léčbou symptomu a odstraňováním příčiny je zásadní. Při každém pacientovi je nutné sledovat dynamiku klinického stavu, aby bylo možné včas reagovat na zhoršení nebo komplikace. V kontextu intenzivní péče je rovněž nezbytná komunikace mezi týmy, aby byla zajištěna komplexní péče a prevenci recidiv.

Jak rozpoznat a analyzovat tropické infekce na základě symptomů a anamnézy?

Při vyšetřování tropických infekcí je klíčové podrobné sledování symptomů a jejich vzorců, které mohou značně pomoci v diagnóze. Horečka je jedním z nejčastějších příznaků, přičemž různé infekce mohou mít odlišné charakteristické vzorce horečky. Například střídavá horečka každé druhé nebo třetí dny je typická pro terciánní malárii způsobenou Plasmodiem vivax či falciparum. Biphasická horečka, kdy po prvotní fázi trvající 5–7 dnů následuje krátké bezhorečné období a poté druhý horečnatý záchvat, je typická například pro dengue či scrub tyfus. Uvedené vzory mohou být ovlivněny užíváním antipyretik, což je třeba brát v potaz.

Výrazná anorexie a úbytek hmotnosti jsou často známkou chronických tropických infekcí jako je tuberkulóza, viscerální leishmanióza, brucelóza, giardiáza či schistosomóza. Tyto příznaky signalizují dlouhodobé a systémové postižení organismu. Průjem a zvracení mají rovněž různé etiologické příčiny, přičemž akutní vodnatý průjem se typicky spojuje s infekcemi jako cholera, Giardia, rotavirus či toxiny Bacillus cereus. Naopak krvavý průjem je známkou invazivních bakteriálních nebo parazitárních infekcí, například amébové dyzenterie, různých kmenů Escherichia coli, Shigelly, Salmonelly či Campylobacteru. Chronický průjem trvající déle než dva týdny může poukazovat na giardiázu, amébózu, ileokekální tuberkulózu či silnéylidózu. Je důležité zdůraznit, že výrazný průjem primárně virové etiologie je vzácný a měl by vést k přehodnocení diagnózy.

Bolesti břicha mohou být příznakem závažných komplikací tropických infekcí. Akutní bolest s příznaky peritonitidy může svědčit o perforaci při tyfu nebo ruptuře amébového jaterního abscesu. Další možné příčiny akutní bolesti zahrnují ruptura sleziny u malárie a tyfu, žlučové koliky způsobené Ascaris, střevní obstrukci nebo volvulus (také Ascaris), akutní salpingitidu (Chlamydia) či těžkou gastroenteritidu. Bolest břicha u dengue je varovným příznakem kapilární únikové fáze a vyžaduje pečlivé monitorování.

Žloutenka s horečkou bývá projevem různých infekcí: virové hepatitidy, leptospirózy, tyfu, tyfusu, žluté zimnice, brucelózy, amébového jaterního abscesu, diseminované tuberkulózy, malárie s hemolýzou (zejména u G6PD deficience), ascendentní cholangitidy (Ascaris) či hemolyticko-uremického syndromu. Kašel a dušnost mohou být výrazné u plicní tuberkulózy, amébového abscesu plic, ARDS při scrub tyfusu, leptospiróze nebo pozdní fázi malárie, ale i u dalších infekcí s plicní hemoragií nebo parazitóz (hydatidóza, paragonimióza).

Močové příznaky jako hematurie, dysurie či renální kolika mohou být známkou schistosomózy, renální tuberkulózy či chlamydiové uretritidy. Kožní vyrážky mají rozmanité formy a často poskytují důležité diagnostické vodítko: makulopapulózní vyrážka se vyskytuje u dengue, tyfu, spalniček či zarděnek, urtikárie u strongyloidózy a schistosomózy, petechie u tyfu, meningokokémie a virových hemoragických horeček. Typickým nálezem je eschar – černá, krustovitá léze u scrub tyfu, a larva migrans u některých helmintóz.

Anamnéza je nezbytná nejen kvůli symptomům, ale i pro zmapování rizikových faktorů: přesný čas a místo cestování, povahu aktivit, expozici zvířatům, či pracovnímu prostředí, například kontakt s kontaminovanou vodou může nasměrovat k leptospiróze. Rovněž je důležité zohlednit sezónní výskyt infekcí, často spojený s obdobím monzunů.

Kombinace klinických příznaků a anamnézy umožňuje syndromický přístup k diagnostice. Horečka do 2 týdnů bez jasné lokalizace může být malárie, scrub tyfus, leptospiróza, tyfus nebo virové infekce. Horečka s vyrážkou a trombocytopenií často značí dengue, rickettsiózy, meningokokové infekce, malárii či virové exantémy. Horečka s akutním respiračním postižením (ARDS) směřuje na těžké infekce jako scrub tyfus, malárii, leptospirózu, H1N1, či komunitní pneumonie. Febrilní encefalopatie může být projevem encefalitidy, meningitidy či toxických stavů. Horečka s multiorgánovým postižením je většinou spojena se závažnou bakteriální sepsí nebo těžkou malárií.

Je důležité chápat, že tropické infekce představují komplexní výzvu s mnoha možnými průběhy a komplikacemi, proto je nezbytná kombinace detailní anamnézy, fyzikálního vyšetření a cílených laboratorních testů pro správnou diagnózu a efektivní léčbu.

Jak správně řídit léčbu septického šoku a rozpoznat jeho imitace?

Léčba septického šoku vyžaduje precizní a postupné řízení hemodynamických parametrů s cílem stabilizovat pacientův stav a minimalizovat riziko komplikací. Vysoké dávky vazopresorů by měly být vždy aplikovány centrálně, což zajišťuje bezpečnější podání a lepší kontrolu účinku. Jakmile dojde ke stabilizaci krevního tlaku, je klíčové vazopresory postupně snižovat, aby se zabránilo zbytečné zátěži organismu. Nízkodávková renální dopaminová terapie se v této indikaci nedoporučuje, neboť nebyla prokázána její efektivita.

Pokud pacient reaguje na léčbu, měla by být postupně redukována rychlost podávání tekutin. Je důležité přejít na úroveň udržovací terapie a včas zahájit enterální výživu, což podporuje přirozené metabolické procesy a snižuje riziko komplikací spojených s parenterální výživou. Snahou by mělo být udržení neutrálního tekutinového bilance; pokud pacient není schopen diurézy samostatně dosáhnout, lze použít nízké dávky diuretik u stabilních pacientů.

U pacientů se septickým šokem, kteří nereagují na podání tekutin a vazopresorů, je indikována intravenózní terapie hydrokortisonem. Preferovaná dávka je 200 mg denně podávaných kontinuálně nebo 50 mg každých 6 hodin. Kontinuální infuze je vhodnější u pacientů s variabilitou glykémie. Kortikosteroidy by měly být podávány, dokud pacient potřebuje vazopresory, a následně se postupně vysazovat během týdne. Pacienti, kteří užívali chronickou steroidní terapii, by měli pokračovat v náhradní dávce. Test stimulace ACTH není rutinně doporučován.

Glykemická kontrola je zásadní součástí péče o kriticky nemocné pacienty. Pravidelný monitoring hladiny glukózy a standardizovaný protokol s cílem udržet hodnoty mezi 140 až 180 mg/dL jsou nezbytné. Zahájení kontinuální inzulinové infuze je indikováno při dvou po sobě jdoucích hodnotách glukózy nad 180 mg/dL. Snažíme se vyhnout hypoglykémii, proto není doporučené držet hodnoty pod 110 mg/dL.

Další podpůrné postupy zahrnují transfúzi krve k udržení hemoglobinu nad 7,0 g/dL u pacientů bez akutních komplikací, jako je myokardiální ischemie nebo aktivní krvácení. Korekce koagulopatií pomocí čerstvých zmražených plazmat není nutná, pokud není přítomno krvácení nebo plánovaný invazivní zákrok. Moderní imunomodulační metody, jako jsou systémy na čištění krve, zatím nemají dostatečné důkazy o efektivitě a nejsou rutinně doporučovány.

Ventilace pacientů se septickým šokem a akutním respiračním selháním by měla být šetrná, s nízkým dechovým objemem 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a vysokým PEEP při středně těžkém až těžkém ARDS, přičemž je třeba zajistit tlak na plateau pod 30 cm H₂O. Polohování na břiše výrazně zlepšuje výsledky léčby. Neuromuskulární blokátory by měly být používány pouze přerušovaně, nikoli kontinuálně. U těžkých případů ARDS spojených se sepsí lze zvážit časnou indikaci venovenní ECMO, pokud jsou dostupné odpovídající odborné kapacity. Sedace by měla být minimalizována, přičemž preferovány jsou přerušované dávky.

U pacientů se septickým selháním ledvin je doporučována kontinuální renální náhrada funkce nebo pomalu probíhající denní dialýza.

Mezi terapie, které již nejsou doporučovány v léčbě těžké sepse, patří aktivovaný protein C, imunoglobuliny a intravenózní selen.

Nezbytnou součástí péče je také celková intenzivní podpora, prevence hluboké žilní trombózy nízkomolekulárním heparinem a prevence stresových vředů.

Rozpoznání imitací sepse je klíčové, zvláště u pacientů, kteří nereagují na standardní terapii. Tyto stavy, jako jsou těžké popáleniny, pankreatitida, polytrauma či tyreotoxikóza, mohou vyvolat systémovou zánětlivou reakci bez skutečné infekce. Vyšetření musí být doplněno o pečlivou fyzikální prohlídku, zobrazovací metody a mikrobiologická vyšetření. Nízké nebo normální hladiny prokalcitoninu mohou také nasvědčovat imitaci sepse. V těchto případech j

Jak správně řídit ventilaci u pacientů s akutním respiračním distresovým syndromem (ARDS)?

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) představuje závažný stav charakterizovaný rychlým nástupem dušnosti, sníženou poddajností plicního parenchymu a výraznou hypoxemií, která nereaguje na nízké koncentrace kyslíku a nízký pozitivní end-expirační tlak (PEEP). Úmrtnost spojená s ARDS se pohybuje kolem 35–40 %. Terapie ARDS je komplexní a zahrnuje léčbu základní příčiny, používání plicně-protektivní ventilační strategie, standardní intenzivní péči a monitorování více orgánových funkcí.

U pacientů s ARDS je důležité posoudit indikaci pro použití kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP), vysokoprůtokové nosní oxygenace (HFNC) či neinvazivní ventilace (NIV). Tyto metody mohou u vybraných pacientů zlepšit oxygenaci a snížit námahu dýchání, avšak jejich úspěch závisí na pečlivém monitorování. Pokud dojde ke zhoršení nebo není dosaženo stabilizace, je nezbytné nepokračovat v NIV/HFNC, ale zvolit časnou intubaci, aby se předešlo závažnému zhoršení stavu.

Mechanická ventilace se u ARDS zahajuje plánovaně, aby se předešlo komplikacím spojeným s nouzovou intubací. Indikací je především narůstající dechová únava, která svědčí o zvýšené práci dýchání a hrozbě selhání dechových svalů. Správné nastavení ventilace vychází z principů plicně-protektivního režimu, zahrnujícího nízké dechové objemy a optimalizovaný PEEP, čímž se minimalizuje ventilátorová dysfunkce bránice a další ventilačně indukované poškození plic. Optimální hodnoty PEEP jsou nastavovány na základě fyziologických parametrů a dostupných důkazů s cílem maximalizovat aeraci a minimalizovat volutraumu a barotraumu.

Další významnou součástí péče je nastavení cílových saturací kyslíku. Nedávné randomizované studie ukazují, že jak příliš nízké, tak příliš vysoké cílové hodnoty saturace mohou být škodlivé, proto je nutné individualizovat cíle kyslíkové terapie podle klinického stavu pacienta a monitoringu.

Celkově je řízení ARDS vysoce komplexní proces vyžadující multidisciplinární přístup, který zahrnuje přesnou diagnostiku, individuální volbu ventilační strategie a důsledné sledování funkce plic i dalších orgánů. Čtenář by měl rozumět, že kromě technických parametrů ventilace je zásadní také včasné rozpoznání zhoršení stavu a rozhodnutí o přechodu mezi neinvazivními a invazivními metodami dýchací podpory. Navíc je důležité chápat, že ARDS není izolované onemocnění, ale součást širšího systému orgánového selhání, jehož léčba vyžaduje koordinaci komplexních opatření, včetně monitoringu hemodynamiky, výživy a prevence komplikací intenzivní péče.