Torakocentéza je procedura, která se provádí za účelem diagnostiky a léčby pleurálního výpotku. V závislosti na typu výpotku, jeho množství a klinickém stavu pacienta může být torakocentéza prováděna pro diagnostické nebo terapeutické účely. Tento proces vyžaduje pečlivou přípravu, správnou techniku a sledování pacientova stavu po proceduře.

Při provádění torakocentézy je zásadní správná indikace. Diagnostická torakocentéza se provádí při podezření na jakýkoli neidentifikovaný pleurální výpotek, zatímco terapeutická torakocentéza je indikována u pacientů s masivním pleurálním výpotkem, který vyvolává dechovou tísně, podezřením na hemotorax, parapneumonické infekce nebo empyém. Další indikace zahrnují nevyřešený pneumotorax.

Před samotnou procedurou je nezbytné vyloučit možné kontraindikace. I když neexistují žádné absolutní kontraindikace pro torakocentézu, existují relativní kontraindikace, jako je nekompenzovaná porucha srážlivosti, celulitida v oblasti plánovaného vpichu nebo nedostatečná odborná způsobilost operujícího lékaře.

Příprava na torakocentézu zahrnuje sestavení potřebného vybavení. Základními nástroji jsou katétr pro torakocentézu, jehly různých velikostí, stříkačky (5 ml, 10 ml, 50 ml), antiseptikum (ideálně roztok chlorhexidinu), lokální anestetikum (lidokain) a další materiály, jako jsou sterilní drapérie, obvazy a sběrné nádoby pro pleurální tekutinu. Doporučuje se mít vše připraveno před začátkem procedury, aby byl proces co nejplynulejší.

Nezbytné je také správné umístění pacienta. U pacientů, kteří jsou stabilní a spolupracují, je ideální sedící pozice, kdy pacient mírně předklání trup, opírá si hlavu o polštář. Tato pozice umožňuje přístup do prostoru mezi 6. až 9. žebrem v zadní axilární linii, což je nejzávislejší část hrudníku. U nestabilních pacientů nebo těch, kteří nejsou schopni sedět, lze postup provádět v poloze na zádech s mírným zdvižením hlavy.

Samotná procedura začíná injekcí lokálního anestetika. Jehla by měla být zavedena do periostu dolního žebra a následně by měla být vedena přes žebro směrem k pleurálnímu prostoru. Před touto fází je vhodné provést ultrazvukové vyšetření, které pomůže potvrdit přítomnost pleurálního výpotku, posoudit jeho velikost, přítomnost ložisek a zvolit optimální místo pro vpich. Pokud není k dispozici ultrazvuk, lze určit místo aspirace pomocí perkusního vyšetření, kdy se hledá místo maximální tuposti.

Jakmile je jehla umístěna do pleurálního prostoru a začnou být aspirace pleurální tekutiny, je důležité pečlivě sledovat množství odebrané tekutiny. V žádném případě by nemělo být odebráno více než jeden litr tekutiny v jedné proceduře. Pokud pacient začne kašlat nebo vykazuje známky dechové tísně, aspirace by měla být okamžitě zastavena.

Po dokončení procedury je nutné provést adekvátní ošetření místa vpichu, označit odebraný materiál pro diagnostické vyšetření a poskytnout pacientovi odpovídající péči podle jeho klinického stavu. Pokud je výpotek velmi malý a obsahuje velké množství krve, měl by být umístěn do antikoagulačního prostředí (například s heparinem), aby se předešlo jeho srážení.

Po dokončení procedury je nezbytné pacientovi zajistit vhodnou pozici pro zajištění komfortu a sledování jeho respiračního stavu.

Komplikace spojené s torakocentézou jsou poměrně vzácné, ale mohou být závažné. Nejčastější komplikací je pneumotorax, který může vzniknout v 3 až 11 % případů. Riziko pneumotoraxu je výrazně sníženo, pokud je postup veden pod ultrazvukovým vedením (0,63 % vs. 4,43 %), přičemž nižší riziko je u pacientů bez ventilace. Mezi další možné komplikace patří hemotorax, lacerace cév, jater nebo sleziny.

Důležité je mít na paměti, že torakocentéza je procedura, která vyžaduje preciznost a zkušenost. Použití ultrazvukového vedení, správné zajištění pacienta a pečlivé monitorování během i po zákroku jsou klíčové pro minimalizaci rizika komplikací a maximalizaci úspěšnosti zákroku.

Jak potvrdit diagnózu a efektivně léčit TTP a HUS: klíčové laboratorní a klinické aspekty

Diagnostika trombotické trombocytopenické purpury (TTP) a hemolyticko-uremického syndromu (HUS) je založena především na stanovení aktivity ADAMTS13, enzymu, jehož normální hodnota přesahuje 60 %. Pacienti s TTP vykazují aktivitu ADAMTS13 pod 10 % normy (<10 IU/dL), což potvrzuje diagnózu, zatímco u HUS je aktivita obvykle vyšší než 10 %. Rozlišení mezi těmito dvěma stavy je nezbytné, protože HUS je často diagnostikován až po vyloučení sekundárních příčin trombotické mikroangiopatie. Akvizovaná TTP je spojena s přítomností inhibitorů ADAMTS13, tedy autoprotilátek, které blokují jeho aktivitu. Tyto inhibitory lze odhalit pomocí tzv. míchacích testů a s vyšší citlivostí ELISA metodou.

Významnou součástí diagnostického procesu je vyhledání spouštěcích faktorů, které mohou být společné pro oba syndromy. Mezi nejčastější patří malignity (zejména hematologické jako lymfom či akutní lymfoblastická leukémie), transplantace kostní dřeně, virové a bakteriální infekce, autoimunitní onemocnění jako lupus, těhotenství a užívání určitých léků, například kalcineurinových inhibitorů či tiklopidinu. Identifikace těchto spouštěčů je zásadní nejen pro diagnostiku, ale také pro další management.

Terapie TTP vyžaduje urgentní zahájení plazmaferézy, která odstraní inhibiční protilátky a škodlivé cytokiny, zároveň doplní chybějící ADAMTS13. Optimální je zahájit plazmaferézu do 4 hodin od podezření na onemocnění, čímž se výrazně snižuje mortalita. Doporučuje se výměna plazmy v množství 1,5násobku plazmatického objemu, přičemž procedura se opakuje denně až do normalizace počtu trombocytů po dobu dvou dnů. U kriticky nemocných lze plazmaferézu provádět i dvakrát denně. Podávání transfuzí trombocytů je kontraindikováno vzhledem k vyšší mortalitě. Součástí léčby jsou kortikosteroidy v pulzní terapii, které se poté postupně snižují, a biologická léčba pomocí rituximabu, která snižuje dobu léčby plazmaferézou, riziko relapsu i úmrtnost. Nově je také využíván caplacizumab, který významně zkracuje délku hospitalizace a zlepšuje prognózu.

U HUS, zvláště u formy zprostředkované komplementem, je klíčovou léčbou eculizumab či rovelizumab, monoklonální protilátky blokující C5 komplementu. Podpora léčby zahrnuje čerstvou zmraženou plazmu, pokud je plazmaferéza zpožděna, antibiotickou profylaxi proti enkapsulovaným bakteriím, a prevenci hluboké žilní trombózy, pokud se trombocytopenie zmírní nad hranici 30 × 10^9/l. Léčba Shiga toxin HUS je převážně podpůrná.

Prognóza TTP je závažná, ale agresivní terapie vede téměř k úplnému neurologickému zotavení. Monitoring hladin ADAMTS13 je nezbytný k hodnocení průběhu a rozhodování o další léčbě. Mezi nepříznivé prognostické faktory patří věk nad 60 let, kaukazská rasa, přítomnost arteriálních trombóz, koma a zvýšené hladiny troponinu.

Důležité je

Jak příroda a člověk spolu zápasí ve stínu divočiny?
Jak vytvořit dynamiku, pohyb a neobvyklé vizuální napětí ve fotografii
Jak se včlenit do nebezpečné bandy: Případ Dakoty a Skeetera