Bradykardie a akutní koronární syndrom jsou dva zásadní kardiovaskulární problémy, které vyžadují rychlou diagnostiku a odpovídající léčbu. V tomto textu se zaměříme na rozpoznání příčin, diagnostiku a léčbu těchto stavů, a také na případné indikace pro dočasné nebo trvalé kardiostimulátory.

Bradykardie je zpomalení srdeční frekvence pod 60 tepů za minutu, což může být pro tělo nebezpečné, zejména pokud jsou přítomny klinické příznaky jako slabost, závratě nebo mdloby. Tento stav může mít různé příčiny, mezi které patří hypovolemie, hyperkalemie, hypotenze, infarkt myokardu, toxické účinky léků, hypotyreóza, hypopituitarismus, nebo zvýšený intrakraniální tlak.

Při diagnostice bradykardie je důležité identifikovat její typ, což může být sinusová bradykardie nebo blokády srdce. Sinusová bradykardie se projevuje pomalým ventrikulárním rytmem se zachovalými P-vlnami, normálním PR intervalem a přítomností AV vedení. V případě srdečního bloku se P-vlny mohou prodlužovat (první stupeň), nebo mohou být přítomny nepravidelně s intermitentními bloky (druhý stupeň Mobitz I nebo Mobitz II). Třetí stupeň blokády je charakterizován úplnou AV dissociací, kdy komory pracují nezávisle na síních a dochází k velmi pomalému idioventrikulárnímu rytmu.

Pokud je bradykardie symptomatická, je nutné okamžitě opravit hypoxémii. Prvotní léčbou bývá aplikace atropinu (0,3 mg intravenózně), nebo glycopyrronium bromidu (200 µg). Pokud pacient na farmakoterapii nereaguje, je třeba zvážit dočasné pacemakerování. Pokud dojde k hemodynamickému kolapsu, může být použit externí pacemaker, nebo zavedení transvenózního zařízení. U pacientů po infarktu myokardu, kteří mají vyšší stupně srdečního bloku, bývá často nutná trvalá kardiostimulace.

Základní indikace pro dočasné pacemakerování zahrnují přetrvávající symptomatickou bradykardii, ztrátu vědomí spojenou s třetím stupněm AV blokády, nebo i druhým stupněm (Mobitz II), a kardiovaskulární kolaps. Také se to týká případů, kdy je přítomno pravostranné blokování raménka nebo levý zadní hemiblok.

Akutní koronární syndrom (ACS) je široký pojem, který zahrnuje různé formy ischemické choroby srdeční, od stabilní anginy po infarkt myokardu. Je způsoben ischémií myokardu, tedy nedostatečným prokrvením srdečního svalu. Příčinou může být okluze koronární arterie aterosklerotickou plaketou, která může být destabilizována a prasknout, nebo méně časté příčiny jako koronární spazmus (Prinzmetalova angina) nebo disekce koronární tepny.

Příznaky ACS jsou obvykle charakterizovány tlakovou bolestí na hrudi, která může vyzařovat do čelisti, krku nebo paží. U intubovaných a sedovaných pacientů však mohou být příznaky mírné a projevují se například tachykardií, pocením nebo změnou barvy pleti. Diagnóza zahrnuje sledování změn na EKG (ST-elevace, negativní T-vlny) a zvýšení kardiálního troponinu, což je biomarker, který ukazuje poškození srdečního svalu. V případě akutního infarktu myokardu (typ I) se troponin zvyšuje a zároveň se objevují změny na EKG, například patologické Q vlny nebo ztráta srdeční tkáně.

Pokud jde o akutní infarkt myokardu typu II, je třeba pamatovat na to, že troponin může být zvýšen i u pacientů se septikem, plicní embolií, nebo u těch, kteří mají těžkou hypotenzí. Také je důležité si uvědomit, že stresové situace, jako subarachnoidální krvácení nebo emocionální stres, mohou vést k takzvané Takotsubo kardiomyopatii, což je akutní porucha levé komory s výraznou elevací troponinu.

Léčba akutního koronárního syndromu zahrnuje několik klíčových aspektů. Nejdůležitější je zajištění dostatečné oxygenace a monitorování vitálních funkcí, včetně EKG a krevních plynů. Měly by být korigovány poruchy tlaku, elektrolytové a glukózové abnormality. Pokud symptomy přetrvávají, je doporučeno provést rest a zdržet se předčasného přechodu na odpojování ventilátoru. Lékům, jako je aspirin, nitroglycerin (sublingválně nebo kontinuálně), β-blokátory (metoprolol, bisoprolol) nebo inhibitory P2Y12 (prasugrel, ticagrelor), by měla být podána odpovídající dávka podle aktuálních klinických potřeb. U pacientů, kteří mají vysoké riziko komplikací, může být indikována perkutánní koronární intervence (PCI) nebo antikoagulační terapie.

V neposlední řadě by měl být každý pacient s akutním koronárním syndromem pečlivě monitorován a v případě potřeby se může přistoupit k invazivní terapii nebo chirurgickému zákroku, například zavedení mechanických podpůrných zařízení.

Kromě specifických diagnostických a terapeutických postupů je kladeno důraz na to, že akutní koronární syndrom může být spojen s různými komorbiditami, jako je diabetes, hypertenze a hyperlipidémie, které také vyžadují adekvátní management. Důležité je rovněž včasné rozpoznání rizikových faktorů a jejich úprava, aby se předešlo dalším kardiovaskulárním událostem v budoucnosti.

Jak účinně řešit problémy s trávicím systémem v intenzivní péči?

V léčbě gastrointestinálních problémů pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP) je klíčová komplexnost přístupu, který musí zohlednit nejen diagnostiku, ale i účinné a včasné řízení. Když se setkáváme s infekcí způsobenou Clostridium difficile, je důležité okamžitě zahájit terapii podle doporučení. Prvním lékem volby je vankomycin (125 mg perorálně čtyřikrát denně po dobu 10 dní), pokud léčba nevede k úspěchu, volí se druhá linie, fidaxomycín (200 mg perorálně dvakrát denně po dobu 10 dní). Starší metronidazol již není doporučován. Další možností, jak zmírnit příznaky, je podávání cholestyraminu, který může snížit průjem tím, že váže toxin. V případě recidivujících nebo přetrvávajících infekcí, které nereagují na farmakologickou léčbu, se zvažuje transplantace fekální mikrobioty.

Při léčbě gastrointestinálních problémů je nezbytné přerušit podávání antibiotik a dalších potenciálně příčinných agens, pokud je to možné. V případě závažného průjmu je někdy doporučeno dočasné (12–24 hodinové) přerušení enterální výživy, pokud to stav pacienta dovoluje. Pokud je diagnostikováno, že průjem není způsoben infekcí, může být užitečné zvážit podání anti-průjmových léků, jako je loperamid. Při těžkém průjmu je nutné pečlivě sledovat rovnováhu elektrolytů, zejména sodíku (Na+), chloridů (Cl-), draslíku (K+) a hořčíku (Mg2+), aby se předešlo dehydrataci a elektrolytové nerovnováze. Pokud léčba nezabírá, je doporučeno požádat o chirurgické posouzení, zda neexistuje závažný problém, jako je infarkt střeva, neléčící se zánět nebo toxická dilatace střeva.

Proti zácpě v intenzivní péči stojí několik běžných příčin, mezi které patří dlouhodobý ileus, snížená pohyblivost střeva, užívání opioidů a poškození střeva po operacích. Zácpa může být také způsobena střevní obstrukcí, která je obvykle důsledkem tumorů nebo po operacích, případně přítomností adhezí. Dalším typem je kolonní pseudo-obstrukce (Ogilvieho syndrom), při které je přítomna dilatace střev, ale bez mechanické příčiny, což se může objevit po operacích nebo během kritického onemocnění.

Pro diagnostiku a léčbu zácpy je důležité vyloučit obstrukci a potvrdit přítomnost stolice při vyšetření rektum. Dostatečná hydratace je klíčová. Pokud je to nezbytné, používají se projímadla, jako je laktulóza nebo senna, a v naléhavějších případech může být použit síran hořečnatý. Pokud tyto prostředky selžou, přistupuje se k glycerinovým čípkům nebo klystýrům. V případě paralytického ileu nebo pseudo-obstrukce je efektivní podávání neostigminu (2 mg intravenózně, s možností dalších dávek každých 6 hodin). Tento lék může být účinný, ale může způsobit vedlejší účinky, jako jsou křeče, zvracení, bradykardie nebo dokonce perforace střeva. V některých případech je nezbytné endoskopické dekompresní ošetření.

Pro pacienty na jednotkách intenzivní péče, kteří trpí gastrointestinálním krvácením, je důležité okamžitě stanovit diagnózu a zahájit léčbu. Klinické příznaky zahrnují přítomnost krevních sraženin nebo čerstvé krve ve zvratcích či nasogastrickém aspirátu, případně melénu (černá stolice). Pokud krvácení pokračuje nebo zhoršuje stav pacienta, může být nutné přistoupit k chirurgickému zákroku, zejména pokud jiné metody (endoskopie, embolizace) selžou nebo nejsou dostupné. Příčiny gastrointestinálního krvácení zahrnují peptické vředy, esofagitidu, gastritidu, varixy jícnu, Mallory-Weissovu trhlinu a angiodysplazii. Zcela zásadní je podání protonové pumpy, pokud se jedná o peptické vředy, a v případě přítomnosti Helicobacter pylori zahájit trojitou terapii.

Vzhledem k tomu, že akutní gastrointestinální krvácení může být život ohrožující, je nezbytné mít připravený protokol pro masivní krvácení, zahrnující zajištění alespoň dvou velkých venózních přístupů, zahájení resuscitace tekutinami a podání vhodného množství krevních produktů na základě aktuálních parametrů. V případě výskytu varixů jícnu může být indikováno podání vazopresinu nebo terlipresinu spolu se Sengstakenovým typem sondy. V případě selhání jiných terapií se přistupuje k urgentní endoskopii, embolizaci nebo chirurgickému zákroku.

V oblasti léčby je rovněž důležité, aby se neprováděla rutinní léčba u všech pacientů. Použití antacid, například protonových pump, by mělo být přísně indikováno, protože ne vždy přináší pozitivní výsledky a může vést k vedlejším účinkům, jako je bakteriální přerůstání.

Jak správně řídit akutní dekompenzaci u pacientů s jaterním selháním

U pacientů s chronickým jaterním onemocněním může dojít k akutní dekompenzaci, což znamená zhoršení funkce jater s výrazným zhoršením celkového zdravotního stavu. Tento stav si vyžaduje komplexní přístup k diagnostice a léčbě, který zahrnuje nejen symptomy, ale také specifické klinické příznaky a komorbidity, které mohou zhoršit prognózu pacienta.

Jedním z klíčových nástrojů pro hodnocení závažnosti jaterního onemocnění je Child-Pugh skóre, které zohledňuje několik faktorů, jako je bilirubin, hladina sérového albuminu, protrombinový čas, ascites a hepatická encefalopatie. Skóre umožňuje odhadnout jednorázovou a dvouletou přežití pacientů s cirhózou jater, což je základní pro rozhodování o léčbě a eventuální transplantaci jater.

Specifické problémy, které mohou nastat u pacientů s dekompenzovaným jaterním selháním

Při akutní dekompenzaci jaterního selhání je nutné včas identifikovat možné komplikace. Nejčastějšími problémy jsou infekce, které mohou být způsobeny aktivací latentních infekcí, jako jsou tuberkulóza (TB), cytomegalovirus (CMV) nebo plísňové infekce. Pacienti s jaterním selháním jsou také náchylní k imunosupresi, což zvyšuje riziko vzniku dalších infekcí, například hepatitidy A, B nebo C.

Dalším významným problémem je porucha metabolismu léků. Mnoho léků je metabolizováno játry, což může vést k prodloužení jejich účinku a případnému toxickému působení na organismus. Příliš vysoké dávky mohou způsobit poškození orgánů a zpožděné probuzení z anestezie. Z tohoto důvodu je důležité pravidelně upravovat dávkování léků a kontrolovat jejich hladiny v těle.

Portální hypertenze je dalším problémem, který může způsobit ascites, varixy a splenomegalii. Ascites může být nejen fyzickým problémem, který ovlivňuje dýchání pacienta, ale také může vést k infekci a nutnosti drenáže, která může způsobit ztrátu bílkovin. Varixy jsou zase náchylné k prasknutí a krvácení, což může mít fatální následky. Splenomegalie zase vede k trombocytopenii, která zvyšuje riziko krvácení.

V těžkých případech může pacient rozvinout hepatální encefalopatii, která je důsledkem zvýšení hladiny amoniaku v krvi. Tento stav vyžaduje okamžitou léčbu a kontrolu hladiny amoniaku.

Hepatorenální syndrom (HRS)

Hepatorenální syndrom je závažná komplikace jaterní cirhózy, kdy dochází k poklesu funkce ledvin, ačkoliv ledviny samotné nemají žádné strukturální poškození. Tento stav je způsoben kombinací arteriolární vazodilatace a renální vazokonstrikce. Hepatorenální syndrom se dělí na dvě formy: typ I a typ II.

Typ I HRS je rychlý a progresivní, často spojený se spontánní peritonitidou. Bez léčby je úmrtnost velmi vysoká. Typ II HRS je stabilnější, ale stále představuje významné riziko pro pacienta. V obou případech je důležité rychle zahájit léčbu, která může zahrnovat podání albuminu, terlipressinu a v některých případech i dialýzu.

Přístup k léčbě a monitorování pacientů s akutní dekompenzací

Základem úspěšné léčby akutní dekompenzace je včasné rozpoznání a odstranění vyvolávajících faktorů, jako jsou infekce, hypovolemie, hypotenzní stavy nebo gastrointestinální krvácení. Monitorování a úprava hladiny glukózy je také nezbytné, protože hypoglykémie je častá a může vyžadovat podání infuze glukózy až do obnovení normálního výživového režimu.

Při přítomnosti ascitu je nutné provést mikrobiologickou analýzu ascitické tekutiny. Pokud je hladina bílých krvinek vyšší než 250 na vysoké zvětšení, je nezbytné nasadit antibiotickou léčbu, včetně pokrytí gramnegativních bakterií. V některých případech je indikována paracentéza, případně reinfúze ascitu, pokud není přítomna infekce.

Co se týče výživy, je důležité zajistit dostatečný příjem kalorií a bílkovin, přičemž enterální výživa je preferována. Pacienti s cirhózou jsou často podvyživení a vystaveni riziku beriberi, což může vyžadovat intravenózní podání vitamínu B1.

Při poruchách srážlivosti je nezbytné vyšetřit a ošetřit příčinu, například portální hypertenzi. Podání vitaminu K a krevních derivátů, jako je čerstvá zmražená plazma (FFP) nebo destičky, je doporučeno v případě těžkého krvácení nebo při invazivních výkonech.

Renální dysfunkce

V případě renální dysfunkce je třeba léčit základní příčinu, například provádět paracentézu, pokud je abdominální tlak vysoký. U pacientů s hepatorenálním syndromem může být užitečné podání terlipressinu a albuminu. Pokud je přítomna akutní renální insuficience, může být prospěšná hemodialýza (RRT), která prodlužuje čas do smrti, pokud není k dispozici transplantace.

V případě rezistentní portální hypertenze může být indikována transjugulární intrahepatická portosystémová shunt (TIPSS), která snižuje tlak v portální žíle a zmírňuje komplikace spojené s tímto stavem.

Kdo je Salvatore Dieni a proč je jeho příběh klíčem k pochopení skrytého světa zločinu?
Co se stane, když je všechno proti vám, ale vy přesto uděláte to, co je správné?
Jak nemoc mění člověka: Neviditelné proměny vnitřního světa
Co se stane, když zločin zasáhne domov?
Jak funguje plánování a lokalizace v autonomní robotické navigaci