Jak správně diagnostikovat a léčit pituitární apoplexii a tyreotoxickou krizi na jednotce intenzivní péče

Pituitární apoplexie (PA) je akutní a život ohrožující stav, který vzniká v důsledku náhlé nekrózy nebo krvácení do hypofýzy, což vede k narušení její funkce a často i k poruchám zrakových a neurologických funkcí. Tento stav může být spojen s různými faktory, mezi které patří preexistující patologické změny v hypofýze, hypertensivní krize, zvýšený intrakraniální tlak (ICP) nebo náhlé poklesy krevního tlaku při masivním krvácení. U některých pacientů mohou být přítomny i hormonální deficity, které vyžadují okamžitou náhradu hormonů.

Důležitým krokem při diagnostice je také fyzikální vyšetření. Mezi příznaky akutní pituitární apoplexie patří náhlá bolest hlavy (retro-orbitální, frontální, suboccipitální), zvracení, zhoršení zrakové ostrosti, poruchy zraku, dvojité vidění, ptóza a mydriáza. V některých případech se může připojit porucha vědomí až kóma. Subakutní forma apoplexie (subklinická PA) se vyznačuje mírnějšími symptomy, které se vyvíjejí postupně během dnů nebo týdnů a mohou vést k výraznému zhoršení zrakových funkcí, až k úplné ztrátě zraku. Kromě toho může dojít k hypopituitarismu, což znamená snížení hladiny různých hormonů, včetně gonadotropinů, kortikotropinu, thyrotropinu, a také k deficitu růstového hormonu. Akutní forma, kdy dojde k deficitu ACTH a kortizolu, může být život ohrožující kvůli náhlé hypotenzi.

Pokud jde o léčbu, první volbou je konzervativní přístup, zahrnující podání vysokých dávek kortikosteroidů, stabilizaci hemodynamiky, náhradu hormonů, a léčbu jakýchkoliv základních příčin. Hydrokortizon je nejčastěji podáván ve formě intravenózního bolusu, následovaného kontinuální infuzí. Dále je nutné sledovat a léčit koagulopatie a edém při zhoršení intrakraniálního krvácení. V případě závažných neurologických komplikací, jako je ztráta vědomí nebo zrakové postižení, může být indikována chirurgická intervence, obvykle transsfenoidální endoskopický přístup, který je preferován zkušenými neurochirurgy.

Pituitární apoplexie je komplexní stav, který vyžaduje okamžitý zásah. Správná diagnostika a zahájení léčby včas mohou rozhodnout o osudu pacienta.

Tireotoxická krize, známá také jako tyreotoxikóza, je závažnou komplikací hypertyreózy, která se může projevit vysokou úmrtností. U pacientů s tyreotoxikózou může přechod do tyreotoxické krize vyvolat různé spouštěče, jako jsou chirurgické zákroky, infekce, infarkty myokardu, plicní embolie nebo užívání některých léků (např. amiodaron). Příčinou může být autoimunitní onemocnění štítné žlázy, jako je Gravesova nemoc, nebo jiné stavy vedoucí k přebytku štítných hormonů. Klinický obraz zahrnuje horečku, tachykardii, třes, úzkost, zvracení a někdy i poruchy vědomí.

V diagnostice tyreotoxické krize je zásadní identifikace příčiny a etiologie stavu. Mezi nejběžnější příčiny patří autoimunitní tyreoiditida, toxický adenom, toxický struma a v některých případech i exogenní příjem štítných hormonů. Klinické hodnocení se opírá o měření hladiny štítných hormonů, přičemž zvýšené hladiny FT4 a FT3 jsou často přítomné. Příznaky se mohou rychle zhoršovat a je nezbytné zahájit intenzivní léčbu co nejdříve. Terapie zahrnuje beta-blokátory k zmírnění symptomů, antithyroidní léky k blokování syntézy hormonů a kortikosteroidy k redukci zánětu a snížení koncentrace hormonů.

Důležité je věnovat pozornost nejen symptomům a fyzikálním nálezům, ale i celkovému stavu pacienta, jelikož tyto stavy mohou rychle eskalovat a vést k multiorgánovému selhání, pokud nejsou okamžitě ošetřeny.

Jak správně řídit transfúze krve a reagovat na komplikace: Praktické postupy pro klinickou praxi

Při zvládání krvácení, zejména v případě pokračujícího krvácení, je nezbytné zavést kontinuální invazivní monitorování tlaku pro správu tekutin. Tento postup je klíčový pro udržení rovnováhy a prevenci hypoperfuze orgánů, což by mohlo vést k závažným komplikacím. Kromě toho je důležité odebírat vzorky krve pro křížovou záměnu a další krevní produkty. Pravidelná kontrola krevního obrazu (hemoglobin a trombocyty), koagulačních testů (protrombinový čas, APTT a fibrinogen), analýza plynů v krvi, elektrolyty séra (Na, K, Mg, ionizovaný vápník) a sérový laktát by měla být prováděna častěji, zejména při pokračujícím krvácení a po každé transfúzi.

Pokud je krvácení stále přítomné, transfúze destiček, čerstvého zmraženého plazmy (FFP) a kryoprecipitátu by měly být řízeny na základě laboratorních výsledků nebo testování na místě. Při ztrátě jednoho objemu krve by měla být zahájena administrace FFP a po ztrátě 1,5-násobku objemu krve by měly být podány destičky. Udržování poměru 1:1:2 pro balené erytrocyty, FFP a náhodně dárce destiček je nezbytné k prevenci diluční koagulopatie a diluční trombocytopenie, což by mohlo vést do začarovaného cyklu krvácení.

Kryoprecipitát je připravován rychlým rozmražením FFP, čímž je obsah fibrinogenu v jednom balení FFP i kryo stejný. Hlavní výhodou kryo je menší objem, nicméně při pokračujícím krvácení, kdy pacienti potřebují větší objem, bude FFP preferováno, protože také obsahuje plazmu. Kryoprecipitát je vhodný, pokud je hladina fibrinogenu nižší než 100 mg/dL a existuje obava z přetížení objemem při použití FFP. Alternativou může být koncentrát fibrinogenu, pokud je k dispozici, a dávkování by mělo být 70 mg/kg.

V případě, že pacienti s krevními skupinami A nebo B obdrželi více jednotek O Rh-pozitivní celé krve, mohou být přepnuti zpět na svou vlastní krevní skupinu až po následném testování, které zajistí, že je to bezpečné.

Při transfúzi krve je nutné být připraven na možné komplikace, které mohou vzniknout. Pokud je podezření na akutní hemolytickou reakci, transfúze musí být okamžitě zastavena. Hypotenze může být důsledkem akutního krvácení, těžké transfuzní reakce, alergické reakce/anafylaxe nebo vzácně septického šoku způsobeného transfuzí kontaminované krve. Vždy je nutné zkontrolovat identitu příjemce s informacemi na obalu a formuláři křížové záměny.

Transfuzní syndrom spojený s oběhovým přetížením (TACO) a akutní poškození plic (TRALI) jsou dalšími vážnými komplikacemi, které mohou nastat při transfúzi. TACO je způsobeno přetížením oběhu při transfúzi velkého objemu, zatímco TRALI je akumulace tekutiny v plicích, která vzniká v důsledku reakce protilátek v transfundovaném krevním produktu.

Důležité je také zvážit práh pro transfúzi, který by měl být individuálně nastaven podle potřeb pacienta. Pokud krvácení ustalo a nejsou přítomny žádné klinické známky hypoperfuze, transfúze by měla být zastavena. U stabilních pacientů bez aktivního krvácení je doporučováno udržovat hemoglobin nad hodnotou 7 g/dl, zatímco u pacientů s aktivním krvácením je prahová hodnota vyšší, kolem 9-10 g/dl. U kriticky nemocných pacientů s podezřením na sepse a septický šok je vhodné zvažovat vyšší transfuzní prahovou hodnotu v prvních šesti hodinách resuscitace.