Jaký je správný přístup k mechanické ventilaci u pacientů s obstrukčními nemocemi dýchacích cest?

Mechanická ventilace je nezbytnou součástí léčby pacientů s obstrukčními nemocemi dýchacích cest, jako je chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) nebo těžká exacerbace astmatu. Monitoring a úprava ventilace je klíčová pro zajištění optimálního okysličení a odstranění oxidu uhličitého, což je u těchto pacientů často obtížné kvůli vysoké odolnosti dýchacích cest a dynamické hyperinflaci plic.

Jeden z nejdůležitějších parametrů, které lékaři sledují při ventilaci u těchto pacientů, je scalar flow-time, což je graf, který ukazuje vztah mezi průtokem vzduchu a časem. Tento parametr je obzvlášť užitečný pro monitorování pacientů s intubací a obstrukcí dýchacích cest. V případě bronchospasmu je maximální expirační průtok nízký a doba expirace se prodlužuje. Efektivní reakce na bronchodilatační terapii se projevuje zvýšením maximálního expiračního průtoku a zkrácením doby expirace. Pokud expirátorový segment tohoto grafu nevrátí zpět k nule a následující inspirace začíná pod základní linií, naznačuje to vznik Auto-PEEP (automatického PEEP) z důvodu dynamické hyperinflace, což znamená neúplnou expiraci. Tento problém lze řešit úpravou nastavení ventilátoru, aby se expirační křivka dostala zpět k nule, což ukazuje na odstranění dynamické hyperinflace.

Dalším důležitým nástrojem pro monitorování je scalar volume-time, který umožňuje identifikaci zadržování vzduchu, což je potřeba korelovat s výsledky z flow-time scalaru. Auto-PEEP může být také měřeno na pressure-time scalaru pomocí manévru držení při konci inspirace.

V praxi se často vyskytuje riziko barotrauma, které je obvykle spojeno s objemem plic na konci expirace, nikoliv s vrcholem inspiračního tlaku (Ppk). Hypotenze, častý jev po zahájení mechanické ventilace, může být způsobena dynamickou hyperinflací, intrinsickým PEEP, dehydratací nebo použitím sedativ. Tento stav je třeba zvládnout aplikací tekutin. V případě hypotenze z důvodu dynamické hyperinflace může pomoci dočasné odpojení ventilátoru od endotracheální trubice.

I když v extrémních případech může být obstrukce proudění vzduchu tak vážná, že nelze dosáhnout dostatečné ventilace ani při použití maximálních standardních ventilačních strategií, existuje možnost využití extracorporeálního odstraňování CO2, což umožňuje udržení normokarbia při standardních nastaveních ventilace.

V procesu odpojování pacienta od mechanické ventilace (weaning) je zásadní zhodnotit, kdy pacient splňuje kritéria pro spontánní dýchání, což se obvykle určuje na základě fyzické a mentální připravenosti. Při hodnocení pacientů na ventilátoru déle než 24 hodin se provádí každodenní hodnocení jejich připravenosti na odpojení. Jakmile dojde k zlepšení odporu dýchacích cest, což se projevuje snížením Pplat a hyperkapnie, je možné zahájit spontánní dýchání.

Spontánní dýchací pokusy jsou prováděny s použitím T-kusu nebo nízkého pozitivního tlaku v dýchacích cestách (≤8 cm H2O), a to po dobu 30 až 120 minut. Pokud je tento pokus úspěšný, ventilátor je odstaven a pacient je extubován. V případě neúspěchu se pacient opět připojí k ventilátoru. V průběhu spontánního dýchání může být aplikován PEEP v rozmezí 5–8 cm H2O, aby se snížilo nároky na inspiraci způsobené PEEPi.

Kromě těchto ventilátorových strategií by měla být v péči o pacienty s obstrukčními nemocemi dýchacích cest zajištěna dostatečná profylaxe proti hluboké žilní trombóze a stresovým vředům. U pacientů s CHOPN je výhodné poskytovat adekvátní výživu s nižším obsahem sacharidů, aby se snížila produkce CO2. U těžkých exacerbací astmatu nebo CHOPN, kdy standardní ventilace není účinná, může být indikováno použití extracorporeální membránové oxygenace (ECMO) nebo extracorporeálního odstranění oxidu uhličitého (ECCO2R), což může pomoci pacientům s nízkým PaO2, vysokým PaCO2 a/nebo život ohrožující hemodynamickou nestabilitou spojenou s dysfunkcí pravé komory.

Úspěšné odpojení pacienta od ventilátoru je složitý proces, který vyžaduje pečlivé hodnocení a monitorování. Včasné odpojení z ventilátoru snižuje riziko ventilátorových pneumonií, poškození plic a prodloužené hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Kromě samotného odpojení od ventilátoru je třeba pečlivě sledovat další faktory, jako je ochrana dýchacích cest, schopnost odstranit sekrety, otoky dýchacích cest a celkový stav pacienta.

Jak se diagnostikuje a léčí akutní flakcidní paralýza v intenzivní péči?

Pacient s akutní flakcidní paralýzou představuje pro lékaře v intenzivní péči náročný diagnostický a terapeutický problém. Rychlý nástup slabosti, často postupující kraniokaudálně, vyžaduje systematické vyšetření a přesnou diferenciální diagnózu. Tento přístup umožňuje nejen prevenci komplikací, ale i optimalizaci délky hospitalizace a kvality péče.

Prvním krokem je stabilizace pacienta, zejména zajištění dýchacích cest a sledování respirační funkce. Pacienti často vyžadují ventilaci kvůli slabosti respiračních svalů, což je zásadní indikátor závažnosti onemocnění. Klinické znaky, jako je tachypnoe, paradoxní dýchání, nemožnost dokončit větu na jeden nádech, či negativní inspiratorní tlak pod −25 až −30 cm H2O, signalizují potřebu intubace. Vyšetření krevního tlaku a pulzu doplňuje obraz hemodynamického stavu, kdy hypotenze či tachykardie vyžadují rychlou korekci tekutinami.

Neurologické vyšetření musí být detailní a vycházet z anamnézy, zejména z hlediska předchozích infekcí, očkování nebo komorbidit. Rozlišování mezi postiženími horních a dolních motoneuronů je zásadní. Příznaky horního motoneuronu se vyznačují spasticitou, zvýšenými reflexy a absencí svalové atrofie, zatímco dolní motoneuron je charakterizován hypotonií, sníženými nebo chybějícími reflexy, svalovou atrofií a fascikulacemi.

V akutní fázi může dojít k tzv. mozkovému nebo spinálnímu šoku, kdy se horní motoneuronové příznaky projevují slabostí a areflexií, což může komplikovat diferenciaci od dolních motoneuronových onemocnění. Důležité jsou také související příznaky jako poruchy vědomí, křeče nebo hemiparéza, které mohou indikovat lokalizaci léze v centrálním nervovém systému.

Dolní motoneuronová onemocnění zahrnují postižení předních rohů míšních, kořenů, plexů, nervů, neuromuskulární ploténky a svalů. V tomto spektru nalezneme jak Amyotrofickou laterální sklerózu, tak Guillain-Barré syndrom (GBS) či myasthenii gravis. GBS je charakteristický proximální symetrickou slabostí s absencí typických senzorických nálezů, což je klinický klíč pro diagnostiku.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat schopnosti kašle a vykašlávání sekretů, protože slabost respiračních svalů vede k hromadění hlenu, což zvyšuje riziko pneumonie a dalších plicních komplikací. Dysfagie a riziko aspirace sekretů mohou také vyžadovat nasogastrickou výživu či jiné intervence.

Patofyziologické porozumění jednotlivým příčinám je zásadní pro cílenou terapii. Například imunomodulační léčba je klíčová u Guillain-Barré syndromu, zatímco u myasthenie gravis je důležitá terapie zaměřená na neuromuskulární přenos.

K pochopení a úspěšnému zvládnutí akutní flakcidní paralýzy je třeba nejen zvládnout základní klinické příznaky, ale i znát specifické rysy jednotlivých onemocnění, jejich možné komplikace a zvláště pak indikace k intenzivní péči a ventilační podpoře.

Významnou roli hraje také dlouhodobé sledování pacientů, neboť některé formy paralýzy mohou mít progresivní charakter nebo tendenci k recidivám. Pro zajištění co nejlepšího výsledku léčby je nezbytná multidisciplinární spolupráce neurologů, intenzivistů a rehabilitačních specialistů.