Jaké faktory ovlivňují monitorování antikoagulace při ECMO a jaká jsou doporučená opatření?

Porucha aPTT (aktivovaný parciální tromboplastinový čas) se kromě heparinové antikoagulace může objevit i v přítomnosti lupus antikoagulantu nebo při deficitech koagulačních faktorů. Měření anti-Xa aktivity je závislé na heparinové antikoagulaci a hladinách antitrombinu; slouží k přesnému stanovení plazmatické koncentrace heparinu a není ovlivněno jinými parametry. Thromboelastografie představuje další metodu monitorování antikoagulace, která pomáhá posoudit celkovou koagulaci v reálném čase. Doporučené cílové hodnoty antikoagulace zahrnují ACT (aktivovaný koagulační čas) mezi 160–180 sekundami, aPTT poměr 1,5–2násobek normy a hladiny anti-Xa v rozmezí 0,3–0,7 IU/ml.

U VV ECMO (veno-venózní extracorporální membránové oxygenace) při vysokých průtocích nad 4 l/min je někdy možné udržovat antikoagulaci na minimální úrovni nebo ji dokonce vynechat, zejména u pacientů s vysokým rizikem krvácení. Naopak při průtocích 2,5 l/min a méně je riziko trombózy extrémně vysoké, což vyžaduje zvýšenou antikoagulační léčbu. Důležitou součástí je sledování aktivity antitrombinu III, která by měla být u pacientů na vysokých dávkách heparinu nad 70 %. Nízké hladiny antitrombinu mohou být způsobeny diseminovanou intravaskulární koagulací (DIC), mikroangiopatickou hemolytickou anémií nebo chronickým onemocněním jater.

Správa krevních derivátů podle doporučení ELSO je klíčová. Transfuze trombocytů by měla být prováděna při krvácení pod hladinu 75 000/mm³, jinak až pod 30 000/mm³. Transfuze čerstvé zmražené plazmy je indikována při INR vyšším než 2. Kryoprecipitát by měl být podáván k udržení fibrinogenu nad 100 mg/dl, při perzistentně nízkých hodnotách je vhodná výměna ECMO okruhu. Cílová hodnota hematokritu je kolem 30 %, transfuze erytrocytů se doporučuje při hemoglobinu pod 7 g/dl.

Sedace u pacientů na ECMO se obvykle udržuje hluboká po dobu 24–48 hodin s nebo bez neuromuskulární blokády. Mnoho sedativ je absorbováno ECMO okruhem, proto jsou dávky často vyšší než obvyklé. Spontánní dýchání by mělo být zahájeno co nejdříve s použitím plicně ochranné ventilace. Fyzioterapie hrudníku a končetin je nezbytná a pacient by měl být mobilizován co nejdříve, přičemž je nutné zabránit ventilátorové pneumonii. Nutriční péče je stejná jako u ostatních kriticky nemocných, s cílem dosáhnout 60–90 kcal/kg/den a udržovat glykemii mezi 140–180 mg/dl.

Pacienti na ECMO jsou vystaveni riziku sekundárních infekcí, přičemž horečka nemusí být přítomna. Farmakokinetika léků se významně mění vlivem zvýšeného distribučního objemu, adsorpce léků na ECMO membránu a renální dysfunkce, což vyžaduje pečlivé dávkování a monitorování.

Hodnocení tekutinového stavu je komplikované kvůli vlivu ECMO průtoku; orientačními parametry jsou negativní tlak před membránou, reakce na tekutinové výzvy a udržovací potřeba tekutin 80–100 ml/kg/den.

Každodenní klinické vyšetření zahrnuje kontrolu vstupních a výstupních kanil, známek infekce a krvácení, přítomnosti trombózy v okruhu a změn barvy krve v hadicích, které mohou indikovat recirkulaci nebo poruchu sweep gasu. Monitorování zahrnuje také stav membrány, tlakové hodnoty a známky ischemie končetin. Konzole ECMO přístroje by měla být kontrolována pravidelně, včetně stavu baterie, průtoku, otáček, teploty a průtoku sweep gasu.

Analýza krevních plynů se provádí jednu hodinu po zahájení ECMO a dále dle klinické potřeby, s monitorováním ventilace včetně dechového objemu, plateau tlaku, driving pressure a PEEP. Vhodné je řízení ventilace dle transpulmonálního tlaku, pokud je k dispozici. Sweep gas se upravuje tak, aby dosažení PCO₂ bylo okolo 30 mmHg. Centrální žilná saturace kyslíkem (ScvO₂) není rutinně indikována, ale její zvýšení může signalizovat recirkulaci.

Laboratorní sledování antikoagulace je klíčové: ACT se kontroluje po hodině od začátku ECMO a poté pravidelně každé 4 hodiny, aPTT 4–12 hodin po zahájení a následně denně, anti-Xa hladiny denně po stabilizaci, trombocyty každých 12 hodin a fibrinogen denně. Plazmatický volný hemoglobin (PFH) by měl být sledován denně, protože jeho zvýšení nad 5 g/dl značí hemolýzu vyžadující okamžitá opatření. Mezi příčiny patří hypovolemie, nevhodná pozice kanily, malý průtok, trombóza membrány nebo chvění hadic.

Je důležité chápat, že úspěšné řízení ECMO není jen o technickém provozu přístroje, ale vyžaduje komplexní péči o pacienta s pečlivým sledováním antikoagulace, ventilace, výživy a prevence komplikací, které mohou významně ovlivnit prognózu.

Jak správně používat léky v akutních stavech: Dávkování, rizika a nežádoucí účinky

Léčba akutních stavů a záchranných situací vyžaduje pečlivý přístup k dávkování a monitorování vedlejších účinků farmaceutických látek. Mnohé léky, které jsou používány při urgentních a kritických stavech, mají specifické dávkování a rozmanité nežádoucí účinky, které je třeba mít na paměti. Tento přehled zkoumá některé z nejběžněji používaných léků, jejich dávkování, možné toxické účinky a rizika spojená s jejich užíváním.

Nimodipin, například, je často podáván v dávkách 60 mg každých 6 hodin až 4 hodiny, obvykle u pacientů po subarachnoidálním krvácení. Tento lék však může způsobit hypotenzní reakce, což je důležité monitorovat. Podobně nitroglycerin v infuzi od 10 do 200 mcg/min může vést k nežádoucím účinkům, jako je nauzea, zvracení, bolesti hlavy, tachykardie a potenciální toxicita spojená s thiokyanátem a kyanidem.

Léky pro zlepšení kardiovaskulární funkce, jako je norepinefrin (0.02–3 mcg/kg/min IV infuze), mohou vyvolat hyperglykémii, bradykardii a nekrotické reakce na kůži. Při používání oktreotidu (25–50 mcg IV bolus) mohou pacienti pociťovat průjem, plynatost nebo abdominální křeče, stejně jako riziko dysglykémie.

Použití analgetik a sedativ, jako je propofol (bolus 0.5–3 mg/kg), může vést k těžkým vedlejším účinkům, včetně hypotenze, bradykardie a zástavy dechu. V kombinaci s jinými sedativy a anestetiky je monitorování stavu pacienta naprosto zásadní, zejména vzhledem k riziku respiračního selhání a hypertriglyceridémie. Podobně u léků, jako je quetiapin (12.5–200 mg každých 12 hodin), se často objevují vedlejší účinky jako závratě, sucho v ústech a sedace.

V případě léků používaných při chemoterapii, jako je mitoxantron, je třeba dbát na rizika spojená s kardiotoxicitou a neplodností, která je výsledkem dlouhodobého užívání těchto látek. U dalších přípravků, například ramiprilu (1.25–5 mg každých 12 hodin), je hlavním rizikem hypotense, k němuž může dojít zejména při rychlém dávkování nebo v kombinaci s jinými antihypertenzivy.

Pokud jde o hepariny a léky ovlivňující srážlivost krve, jako je protamin, jehož použití je doporučeno při neutralizaci heparinu, je velmi důležité dbát na možnou alergickou reakci a hypotenzní efekt. Při aplikaci dalších protisrážlivých přípravků, jako je tenecteplase (bolus 30 mg až 35 mg v závislosti na tělesné hmotnosti), se často vyskytují nežádoucí účinky jako je hypotenze, krvácení a alergické reakce, které musí být okamžitě řešeny.

Při dávkování a používání léků v akutních stavích je tedy nezbytné dodržovat přesná doporučení pro každý lék a zohlednit individuální reakce pacientů. Je důležité nejen správně upravit dávkování, ale také pečlivě sledovat vývoj nežádoucích účinků a při jejich výskytu adekvátně reagovat. Zvláštní pozornost je třeba věnovat riziku interakcí mezi jednotlivými léky, které mohou vést k přítomnosti nebo zvýšení toxicity, což vyžaduje další kontrolu a případné úpravy léčby.