Jak probíhá IgA nefropatie a chronická glomerulonefritida?

IgA nefropatie, známá také jako Bergerova nemoc, představuje jednu z nejčastějších forem glomerulonefritidy na světě, ačkoli se její výskyt regionálně liší. Patogeneze nemoci je úzce spjata s vrozenými nebo získanými poruchami imunomodulace. Stimuly, jako jsou bakteriální, virové či potravinové antigeny, aktivují zvýšenou syntézu IgA na úrovni respirační či gastrointestinální sliznice. Výsledné imunokomplexy IgA se ukládají v oblasti mesangia, kde aktivují komplementový systém a vedou k poškození glomerulů.

Sérové hladiny IgA bývají u pacientů zvýšené. Morfologicky se pod mikroskopem objevuje spektrum lézí, od mírných změn po fokální segmentální hyperplazii či sklerózu, difuzní kapilární hyperplazii, mesangiální a membranózní proliferaci, tvorbu půlměsíců až po úplnou glomerulosklerózu. Nejčastěji je přítomna mesangiální proliferace. Imunofluorescenčně se prokazuje depozice IgA v mesangiu, často doprovázená C3, méně často i IgG a IgM, a to ve formě intenzivní granulární fluorescence. Elektronová mikroskopie odhaluje elektron-denzní depozita v mesangiální oblasti.

Onemocnění se nejčastěji manifestuje v dětském a mladém věku, často po infekci horních cest dýchacích, méně často po infekcích gastrointestinálního nebo močového traktu. Klinicky dominuje chronický průběh s opakovanou hematurií a mírnou proteinurií. V menším procentu případů se může rozvinout nefrotický nebo akutní nefritický syndrom. Prognóza se odvíjí od typu postižení — vyšší věk, výrazná albuminurie, hypertenze, glomeruloskleróza na biopsii, přítomnost půlměsíců nebo těžké formy hyperplazie jsou spojeny s horším výhledem.

Chronická glomerulonefritida je výsledkem postupujícího poškození glomerulů různých typů. Je charakterizována rozsáhlou hyalinizací a sklerózou glomerulů a označuje se také jako chronická sklerotizující glomerulonefritida. Mnoho pacientů má v anamnéze předchozí nefritidu, ale u některých jedinců se onemocnění manifestuje až v chronickém stádiu bez předchozích symptomů. Výsledkem chronického poškození je fibróza glomerulů, atrofie renálních tubulů a intersticiální fibróza.

Klinicky se chro

Jak rozpoznat a léčit adenokarcinom endometria a leiomyomy?

Adenokarcinom endometria je maligní nádor, který vzniká z epitelových buněk endometria. Tento nádor se nejčastěji vyskytuje u menopauzálních a postmenopauzálních žen ve věku 55 až 65 let. Endometrioidní adenokarcinom tvoří 80 % všech případů adenokarcinomu endometria, a jeho vývoj je silně spojen s nadměrným působením estrogenu. Tento typ rakoviny je histologicky podobný normálním endometriálním žlázám, což je důvod, proč je nazýván „endometrioidní“. K rizikovým faktorům patří obezita, diabetes, neplodnost, hypertenze a kouření, které všechny vedou k vyšší estrogenové stimulaci endometria, čímž zvyšují riziko vzniku endometriální hyperplazie, což je prekancerózní stav.

Morfologicky rozlišujeme dva základní typy adenokarcinomu endometria – difuzní a lokalizovaný. Difuzní typ je charakterizován rovnoměrným ztluštěním endometria, drsným povrchem, šedobílou barvou a různými stupni infiltrace do myometria. Naopak lokalizovaný typ je většinou lokalizován na dně nebo v rohu dělohy a často se projevuje jako polypy nebo papilární výrůstky v děložní dutině. Pokud je nádor malý a povrchový, může být odstraněn během diagnostické kyretáže a nádorové tkáně nemusí být v excidované děloze nalezeny.

Mikroskopicky rozlišujeme tři stupně diferenciace adenokarcinomu endometria: dobře diferencovaný, středně diferencovaný a špatně diferencovaný. Nejčastěji se setkáváme s dobře diferencovaným typem, který vykazuje zhuštění žláz a snížený stroma, přičemž se často objevuje jev známý jako „back-to-back“. U středně diferencovaného adenokarcinomu jsou žlázy nepravidelné, rostou do papilárních nebo síťovitých struktur, a patologická mitóza bývá často pozorována. U špatně diferencovaného adenokarcinomu jsou buňky slabě diferencované, obvykle netvoří adenoidní struktury a jejich cytologické atypie jsou výrazné.

Metastázy u adenokarcinomu endometria jsou obvykle pomalé, a proto je tento typ rakoviny často diagnostikován v raných stádiích díky nepravidelnému děložnímu krvácení, což příznivě ovlivňuje prognózu. Metastázy se nejčastěji šíří místně do lymfatických uzlin a okolních tkání. Hematogenní šíření je vzácné, ale může se objevit, zejména do plic, jater a kostí, zejména v pokročilých stádiích. Včasná diagnostika, podpořená biopsií nebo kyretáží, umožňuje úspěšnou léčbu a pětileté přežití u raných stádií je až 90 %, přičemž prognóza se výrazně zhoršuje ve vyšších stadiích.

Leiomyomy, nejčastější benigní nádory u žen, postihují až 75 % žen starších 30 let. Tyto nádory jsou vzácné před 20. rokem života a většinou po menopauze zcela vymizí. Estrogeny a pravděpodobně i perorální antikoncepce stimulují jejich růst. Morfologicky jsou leiomyomy charakterizovány jako kulaté, pevné, šedobílé tumory o různých velikostech, od malých uzlíků až po obrovské nádory vyplňující pánev. Při řezu vykazují hladký, dobře ohraničený povrch a typický vzorec svazků hladké svaloviny, který je dobře identifikovatelný. Většina leiomyomů je intramurální, ale mohou být i submukózní, subserózní nebo pedunkulované. V některých případech mohou být v nádorech přítomné ischemické nekrózy, hemoragie nebo cystické změny. Po menopauze mohou leiomyomy ztuhnout a dokonce kalcifikovat.

Mikroskopicky jsou tvořeny svazky hladkých svalových buněk, které se podobají normální myometrii. Jejich cytoplazma je jemná, a tyto nádory jsou považovány za benigní, protože neobsahují známky maligního chování.

Pro diagnostiku adenokarcinomu endometria je zásadní histologické vyšetření tkáně získané biopsií nebo kyretáží. U leiomyomů, které jsou benigní, není obvykle třeba provádět invazivní vyšetření, pokud neprojevují známky komplikací.

Jaké jsou charakteristiky a rizika různých forem karcinomu prsu?

Lobulární karcinom in situ (LCIS) představuje dilataci terminálního duktolobulárního systému naplněného nádorovými buňkami v solidním uspořádání, přičemž lobulární struktura zůstává zachována. Buňky jsou menší než u DCIS, s jednotným tvarem a kulatými či oválnými jádry, přičemž mitózy jsou vzácné. LCIS je klinicky často nehmatný a obtížně odlišitelný od lobulární hyperplazie. Riziko přechodu do invazivního karcinomu je relativně nízké, s dlouhou latencí, často postihuje obě prsa a více kvadrantů. Pravděpodobnost vzniku invazivního karcinomu během života je mezi 5 a 32 %, s průměrnou incidencí 8 %.

Invazivní karcinomy zahrnují karcinom invazivní bez specifického typu (nejčastěji invazivní duktální karcinom) a speciální typy (zánětlivý karcinom, invazivní lobulární karcinom, medulární, mucinózní, metaplastický, tubulární a další). Mikroskopický obraz je velmi heterogenní – od dobře diferencovaných nádorů s tubulární strukturou až po anaplastické masy buněk. Okraje nádoru jsou zpravidla nepravidelné, někdy však tlačící a ohraničené. Nádor může infiltrativně pronikat lymfatickými a nervovými prostory. Pokročilé nádory mohou způsobovat zanoření kůže, zatažení bradavky nebo přichycení k hrudní stěně.

Invazivní duktální karcinom (karcinom bez zvláštního typu) vzniká prorůstáním nádorových buněk přes bazální membránu z DCIS do okolní stromální tkáně. Jedná se o nejběžnější formu karcinomu prsu, představující asi 70 % případů. Histologická morfologie je pestrá, nádorové buňky jsou uspořádány do hnízd, pruhů nebo s minimem žlázových struktur. Vyskytuje se výrazná pleomorfie, četné mitózy a lokální nekrózy. V tumoru často proliferuje hustá fibrózní tkáň, nádor prorůstá do okolního stromatu. Makroskopicky je nádor šedobílý, tvrdý, bez kapsle a s neostrou hranicí. Nádor často infiltruje okolní tkáně jako kořeny stromu a může zasahovat až k fascii. Pokud nádor zablokuje lymfatické cévy v kůži, dochází k jejímu otoku a povrchu připomínajícímu pomerančovou kůži. Približně dvě třetiny těchto nádorů exprimují estrogenové nebo progesteronové receptory, zhruba třetina nadměrně exprimuje HER2/neu.

Invazivní lobulární karcinom vzniká invazí lobulárního karcinomu in situ přes bazální membránu do stromatu, tvoří 5–10 % karcinomů prsu. Buňky jsou malé, uniformní, s řídkými mitózami a uspořádané do pruhů či řetězců, někdy kolem acinů či kanálků, což vytváří tzv. bull’s-eye obraz. Charakteristickou vlastností je ztráta exprese E-kadherinu vlivem delece genu CDH1, což způsobuje slabé buněčné adhesivní vazby a pomáhá odlišit tento typ karcinomu od duktálního při imunohistochemii. Makroskopicky je nádor gumovitý, šedobílý a pružný bez jasné hranice.

Jaké metody imunohistochemického barvení umožňují nejvyšší citlivost a přesnost v diagnostice nádorů?

Metody imunohistochemického (IHC) barvení představují klíčový nástroj v diagnostice a diferenciaci nádorových onemocnění. Základním cílem těchto technik je přesná lokalizace a identifikace antigenů v tkáních, což usnadňuje rozlišení typů nádorů, jejich původu a biologického chování. Mezi používané metody patří například peroxidázová metoda antiperoxidázového komplexu (PAP), metoda avidin-biotin-peroxidázového komplexu (ABC) a jejich modifikace.

Vyšší citlivost oproti PAP nabízí metoda ABC, která využívá vysokou afinitu mezi avidinem a biotinem. Biotin je nejprve navázán na protilátku nebo enzym HRP, poté se vytváří komplex s avidinem, což vede k zesílení signálu. Tento princip umožňuje až 8–40násobné zvýšení citlivosti oproti PAP, přičemž výsledné barvení je méně výrazné na pozadí a metoda je relativně rychlá a jednoduchá na provedení. Její využití se neomezuje pouze na běžné imunohistochemické barvení, ale zasahuje i do oblastí in situ hybridizace či imunoelektronové mikroskopie.

Při aplikaci těchto metod je zásadní dodržovat kontrolní opatření, která zaručují správnost a spolehlivost výsledků. Kontroly zahrnují použití negativních vzorků, kde je primární protilátka nahrazena pufrem nebo nespecifickým sérem, a pozitivních vzorků, které obsahují známé antigeny. Kontrolní mechanismy rovněž pomáhají odhalit možné falešně pozitivní nebo falešně negativní reakce. Falešné pozitivy mohou být způsobeny nespecifickými vazbami, přítomností endogenní peroxidázy v některých typech buněk, nebo křížovými reakcemi protilátek. Naopak falešná negativa často vznikají nedostatečnou fixací tkáně, nízkým titrem protilátky či blokádou antigenu v důsledku přítomnosti matrix nebo sekretů.

Pro kvantitativní hodnocení pozitivních výsledků se používá gradace podle intenzity barvení a počtu pozitivních buněk, přičemž se často využívá škála od − až po +++. Moderní přístupy využívají digitální analýzu obrazu, která umožňuje objektivní a reprodukovatelné měření.

Kromě toho je důležité vědět, že úspěch imunohistochemických metod závisí nejen na samotných postupech barvení, ale také na správné přípravě tkáně, volbě protilátek a přísném dodržení protokolů. Nesprávná fixace tkáně, nevhodné ředění reagenčních činidel nebo nesprávná koncentrace substrátů mohou výrazně ovlivnit výsledek a vést k chybným závěrům. Proto je nutné, aby každý krok byl pečlivě kontrolován a validován.

Jaké jsou příčiny a patologické projevy virových hepatitid?

Patogeneze virových hepatitid je mimořádně komplexní a dosud nebyla plně objasněna. Klíčovou roli zde sehrává stav imunitního systému hostitele, který rozhoduje nejen o rozsahu jaterního poškození, ale i o průběhu onemocnění jako celku. Různé typy hepatitid jsou sice virově podmíněné, ale jejich účinek na hepatocyty je zprostředkován převážně imunitními mechanismy, nikoli přímým cytopatickým efektem virů.

Hepatitida A, vyvolaná virem HAV, má typicky benigní průběh s inkubační dobou 2–6 týdnů. Virus se přenáší fekálně-orální cestou a infikuje epitel střev, odkud se portální žilou dostává do jater. Zde se replikuje v hepatocytech a vylučuje se do žluči. Virus samotný nepoškozuje hepatocyty přímo – jejich zánik je výsledkem odpovědi buněčné imunity. HAV nezpůsobuje chronickou hepatitidu ani stav nosičství. Akutní jaterní selhání je vzácné.

Hepatitida B představuje významné globální zdravotní riziko. Virus HBV je složen z částečně dvouřetězcové kruhové DNA o délce 3200 nukleotidů a čtyř otevřených čtecích rámců – S, C, P a X. Povrchový antigen HBsAg se vyskytuje ve třech formách – malý, střední a velký – přičemž hlavně malý je produkován ve velkém množství bez infekční schopnosti. Kóduje jej gen S. Gen C kóduje nukleokapsidové proteiny HBcAg a HBeAg, přičemž právě tyto antigeny jsou hlavním cílem cytotoxických T-lymfocytů, které způsobují jaterní poškození. Přímý cytopatický efekt HBV není prokázán.

Virus HBV je přenášen především krví, kontaminovanými nástroji, užíváním drog a perinatálně z matky na dítě. V chronických případech se mohou rozvinout jaterní cirhóza nebo hepatocelulární karcinom, k čemuž významně přispívá virový protein HBxAg kódovaný genem X. Histologicky jsou u chronických nosičů HBsAg typické tzv. „ground-glass“ hepatocyty s eozinofilní, jemně granulární cytoplazmou pozitivní na HBsAg. Elektronová mikroskopie odhaluje hyperplazii hladkého endoplazmatického retikula a hromadění virových částic v cytoplazmě.