Jak správně přistupovat k diagnostice infekcí u imunokompromitovaných pacientů?

Diagnostika infekcí u imunokompromitovaných pacientů je složitý a náročný proces, který vyžaduje pečlivý přístup a rozmanité diagnostické nástroje. Tento typ pacientů je obvykle vystaven vyššímu riziku infekčních komplikací, a to jak kvůli oslabené imunitě, tak kvůli zátěži různými terapeutickými zásahy, jako jsou chemoterapie, imunosupresivní léčba nebo transplantace kmenových buněk. Pochopení dynamiky infekčních procesů, včetně možných patogenů, je zásadní pro výběr efektivní léčby.

Jakmile je identifikován infikující organismus, obvykle lze přistoupit k léčbě podle standardních protokolů, což potvrzuje moudrost tvrzení: „Správná diagnóza je tři čtvrtiny léčby.“ V praxi je však kladeno důraz na to, že diagnóza by měla být dynamická, nikoli dogmatická. To znamená, že i když je diagnostický nástroj v daném okamžiku rozhodující, je důležité neustále aktualizovat a přehodnocovat přístup podle nových informací.

Příklad 1: Dítě s AML po chemoterapii a dlouhotrvající neutropenií vyvinulo horečku, která neodpovídala na širokospektrální antibiotika. Po pozitivní kultivaci krve na Candida albicans a vývoji bezbolestných papulózních uzlovitých kožních lézí a otoku kloubů bylo stanoveno, že příčina horečky je spíše mykotická než bakteriální. V tomto případě byla zahájena léčba echinokandinem, následovaná fluconazolem po obdržení citlivostního testu. Významnou roli zde hrálo pečlivé vyhodnocení dermatologických syndromů, což vedlo k rychlému zúžení diagnózy a zahájení cílené terapie.

Příklad 2: U pacienta po haploidentické transplantaci kmenových buněk se rozvinula závažná neutropenie a horečka, která byla spojená s perzistujícím průjmem. I přesto, že byl pacient na profylaktické léčbě Posaconazolem, bylo podezření na rozvoj invazivní plísňové infekce. Výsledky biopsie ukázaly přítomnost invazivní infekce způsobené Mucorales a Aspergillus fumigatus. Tento případ podtrhuje důležitost sledování vysokorizikových pacientů na přítomnost invazivních plísňových infekcí, zejména u těch, kteří mají podezření na selhání profylaxe.

U imunokompromitovaných pacientů je nezbytné vyvinout strategii pro diagnostiku horečky při neutropenii. Horečka, která se objevuje po chemoterapii nebo během pre-engraftment období po transplantaci kmenových buněk, je běžným jevem, ale vyžaduje rychlou reakci. Neutropenie je definována jako absolutní počet neutrofilů (ANC) nižší než 500 buněk/mm3. Mezi nejčastější místa infekce patří plíce, kůže, katétrové vstupy a perianální oblast, i když se infekce mohou objevit i v močových cestách, střevním traktu nebo ústní dutině. Rychlá kultivace krve a vzorků z podezřelých míst je nezbytná k určení příčinného patogenu.

Pokud není na širokospektrální antibiotika žádná odpověď do 5 dnů a není zřejmý zdroj infekce, je doporučováno nasazení empirické antifungální léčby. Mezi významné hrozby u imunokompromitovaných pacientů patří aspergillóza, kterou lze diagnostikovat pomocí vhodného zobrazování, bronchoskopie a mykologických testů, jako je test na galaktomannan nebo β-d-glukany. Pokud však dojde k vývoji hnisavých lézí nebo sarkomatózních ložisek, je nutné provést biopsii a kultivaci z postižené tkáně.

U pacientů po transplantaci hematopoetických kmenových buněk je důležité monitorovat specifické patogeny a odpovědi na terapii. Udržování vysoké úrovně podezření na rezistentní mikroby a pravidelná analýza pacientovy klinické situace pomáhá při včasném zahájení vhodné terapie. Rizikovými faktory pro infekce rezistentními patogeny jsou například mukozitida, katétry a dlouhá hospitalizace.

Jak efektivně řídit dýchací cesty u kriticky nemocných pacientů s respiračním selháním?

Pacienti s akutním respiračním selháním představují jednu z největších výzev v intenzivní péči. Správné a rychlé zvládnutí dýchacích cest je často rozhodující pro jejich přežití a zotavení. Příkladem může být 58letý muž s obezitou, diabetem a hypertenzí, který byl hospitalizován s akutním zánětem slinivky a postupně se dostal do stavu zhoršeného vědomí a dechové tísně. Jeho klinický obraz s dýchací frekvencí 34/min, saturací kyslíku 89 % i přes vysoký přívod kyslíku a tachykardií ilustruje závažnost situace a nutnost okamžitého zásahu.

Základní prioritou při péči o takového pacienta je bezpečná a efektivní ventilace. Udržení průchodnosti dýchacích cest je klíčové, protože hypoxie a hyperkapnie rychle vedou k selhání ostatních orgánových systémů. Volba způsobu zajištění dýchacích cest – od neinvazivní podpory dýchání až po intubaci a mechanickou ventilaci – závisí na klinickém stavu pacienta, rychlosti progrese jeho potíží a dostupných zdrojích.

Management dýchacích cest však není pouhou technickou záležitostí. Vyžaduje týmovou spolupráci specialistů z různých oborů – anesteziologů, pneumologů, infekcionistů a intenzivistů. Včasné rozpoznání indikací k intubaci, správný výběr techniky, monitoring a následná péče o pacienta s umělou plicní ventilací jsou nezbytné pro minimalizaci komplikací a optimalizaci výsledků léčby.

Je třeba zdůraznit, že dýchací podpora je pouze jednou částí komplexní intenzivní péče. Úspěch léčby závisí na kontinuálním monitorování, včasné léčbě základního onemocnění, prevenci infekcí a pečlivé optimalizaci hemodynamiky. Pacient s akutním pankreatitidou a komplikovaným průběhem vyžaduje multidisciplinární přístup, který zajistí nejen přežití, ale i co nejlepší kvalitu zotavení.

Důležité je rovněž porozumění tomu, že každý krok v řízení dýchacích cest nese své riziko a rozhodnutí musí být podloženo znalostmi, zkušenostmi a dostupnými důkazy z klinické praxe. Intervence musí být přizpůsobeny specifickému stavu pacienta a podmínkám pracoviště.

Pro lepší pochopení problematiky může být užitečné věnovat pozornost i dopadům chronických onemocnění na akutní stav, roli moderních technologií v monitorování dýchání a významu edukace zdravotnického personálu v oblasti resuscitačních technik a péče o kriticky nemocné.