Jaké jsou přínosy a výzvy radioterapie u metastatického karcinomu prsu?

Radioterapie, zejména stereotaktická ablativní radioterapie (SABR), se stává stále důležitější součástí léčby metastatického karcinomu prsu. Tento typ terapie umožňuje dodání vysokých dávkových radiací do nádorového místa při současném šetření okolních zdravých tkání. Recentní studie prokázaly, že u pacientů s oligo-metastatickým onemocněním (OMD) může SABR významně prodloužit dobu přežití bez progrese onemocnění (PFS) a dokonce zvýšit celkové přežití (OS). To naznačuje, že u některých pacientů může být SABR nejen paliativní, ale také curativní, pokud je podána včas a v optimálních dávkách.

Metastatický karcinom prsu se však vyznačuje různorodými prognózami, a ne všichni pacienti mají stejné vyhlídky. Výběr pacientů s dobrými prognostickými faktory je klíčový pro úspěšnost léčby. Mezi těmito faktory se obvykle zmiňuje věk pacientky (ideálně do 55 let), hormonální receptorová pozitivita, omezený počet metastáz v játrech nebo kostech, nízký stupeň agresivity nádoru, dobrý výkonnostní status a dlouhá interval mezi diagnostikovaným onemocněním a jeho progresí.

Jedním z hlavních problémů radioterapie u metastatického karcinomu prsu jsou rizika spojená s ozářením kritických orgánů, jako je srdce a plíce. Při ozáření levostranných metastáz je třeba pečlivě monitorovat dávku, která neprochází srdcem, a to zejména u pacientů, kteří mohou být vystaveni vyšším dávkám než obvykle. Pro prevenci radiačně indukovaných plicních poškození (RILI) se doporučuje, aby objem plic, který obdrží dávku 2000 cGy, nepřesáhl 25 až 35 % v závislosti na způsobu aplikace ozáření. RILI se dělí na akutní fázi (rádiová pneumonitida) a chronickou fázi, která může být přítomna několik měsíců po ozařování.

V případě rozsáhlé pokročilé metastázy je radioterapie primárně používána pro paliativní účely, například ke zmírnění bolesti nebo krvácení. Standardní dávky pro paliativní ozařování jsou obvykle 30 Gy v 10 frakcích, 20 Gy v 5 frakcích nebo 8 Gy v jedné frakci. Nové údaje naznačují, že radioterapie může mít vliv na imunitní profil nádoru, což by mohlo vést k větší imunitní odpovědi a v konečném důsledku k zlepšení onkologických výsledků.

U pacientek s metastázami do mozku se stále používá celková radioterapie (WBRT) nebo stereotaktická radiochirurgie (SRS), ale trend se pomalu přesouvá k použití lokálních terapií, jako je SABR, což poskytuje nižší riziko neurokognitivních toxických účinků při zachování dobré místní kontroly. Pokud je nádor v mozku malý nebo lokalizovaný, může být rozumné provést SABR místo tradiční WBRT. To je obzvláště důležité u pacientů s jedinými metastázami nebo malým počtem metastáz.

Pokud jde o metastázy do jater, SABR vykazuje vynikající výsledky v místní kontrole tumoru. Dávky od 2600 do 6000 cGy rozdělené do 3 až 8 frakcí mají podle studií vysoký účinek, přičemž místní kontrola se pohybuje mezi 70 % až 100 % do jednoho roku. Radioterapie tak může být velmi účinná u pacientů s jaterními metastázami, pokud je dávka a frakcionace dobře naplánována.

Celkově lze říci, že radiační terapie se stává nezbytným nástrojem v léčbě metastatického karcinomu prsu, přičemž její účinnost je závislá na pečlivém výběru pacientů, správné volbě dávkování a frakcionace. Významným směrem v této oblasti je také kombinace radioterapie s imunoterapií, která má potenciál přinést nové možnosti léčby, zvláště v pokročilých stadiích onemocnění.

Jaký je význam genetického тестирования a скрининга на рак для людей с высоким риском?

V současné době se genetické testování a pravidelný skříning na rakovinu stávají klíčovými nástroji pro prevenci a včasnou diagnostiku u pacientů s genetickými predispozicemi k rakovinám. Mezi nejvíce sledované genetické mutace patří změny v genech BRCA1, BRCA2 a dalších, jako jsou PALB2, TP53, CHEK2 a RAD51C. Tyto genetické změny, nazývané P/LP varianty (patogenní/pravděpodobně patogenní), mohou výrazně zvyšovat riziko vzniku rakoviny prsu, vaječníků a dalších onkologických onemocnění. Rychlý vývoj metod genetického testování a možnosti personalizovaného přístupu v oblasti skříningu ukazují na důležitost těchto vyšetření.

Pokud jde o skříning rakoviny prsu, doporučení se liší v závislosti na individuálních rizicích. U žen, u nichž byla diagnostikována P/LP varianta, je doporučeno pravidelné vyšetření prsů pomocí magnetické rezonance (MRI), a to každoročně od věku 20 let do 75 let. U žen s těžkou fibrocystickou mastopatií nebo s rodinnou anamnézou rakoviny prsu se doporučuje roční MRI vyšetření.

V případě pacientů s rakovinou slinivky břišní a rodinnou anamnézou rakoviny slinivky břišní se doporučuje pravidelný skříning. Používá se zde vyšetření jako magnetická rezonance cholangiopancreatografie (MRCP) nebo endoskopická ultrasonografie (EUS). U osob s P/LP variantou v genech spojených s rakovinou pankreatu, jako jsou ATM, BRCA1, BRCA2, MLH1 a další, je nutné pravidelně sledovat jejich zdraví, aby bylo možné včas odhalit případný vznik rakoviny.

Genetické testování hraje klíčovou roli nejen v prevenci, ale také v rozhodování o terapii. U pacientů s rakovinou prsu se například zjišťuje přítomnost BRCA mutací, které mohou ovlivnit volbu léčby, včetně využití PARP inhibitorů, které jsou efektivní zejména u nositelů těchto mutací. V současnosti je důraz kladen na zavádění těchto testů přímo do běžné praxe onkologů, což výrazně zlepšuje přístup k léčbě a umožňuje personalizovanou medicínu.

V posledních letech se začíná diskutovat o přínosech využití umělé inteligence (AI) při analýze mamografických snímků. AI umožňuje přesnější hodnocení digitálních mammogramů a tím i včasnější detekci rakoviny prsu, což je zásadní pro zlepšení prognózy pacientek. Technologie jako ctDNA (cirkulující nádorová DNA) také nabízí nové možnosti pro detekci rakoviny v její velmi rané fázi, což může vést k lepší účinnosti léčby.

Zajímavým směrem, který může změnit přístup k prevenci rakoviny, je personalizovaný skříning. Studie jako WISDOM (Women Informed to Screen Depending on Measures of Risk) se zaměřují na zjištění, zda personalizovaný přístup k screeningovému vyšetření, kde frekvence skříningu závisí na riziku a věku pacienta, může být efektivnější než standardní roční skříning. Takové přístupy mohou nejen zlepšit detekci rakoviny, ale také přispět k prevenci pokročilých stadií onemocnění.

Přestože je genetické testování stále novou a rychle se vyvíjející oblastí, jeho integrace do každodenní klinické praxe již nyní přináší zásadní změny. Doporučení pro testování a screening se liší v závislosti na regionálních doporučeních a dostupnosti technologií, což vytváří výzvy, zejména v zemích s omezenými zdroji. I když se v některých zemích, například v Indii, začíná implementovat preventivní onkologická opatření, stále existuje velký prostor pro zlepšení dostupnosti genetického testování a skříningu pro širokou veřejnost.

Důležité je si uvědomit, že genetické testování není pouze nástrojem pro detekci genetických mutací, ale i základem pro rozhodování o terapii a prevenci. Každý pacient s genetickými predispozicemi by měl mít možnost získat přístup k odpovídajícímu vyšetření a odborné genetické poradně, aby mohl mít informovaný přístup k léčebným možnostem a prevenci onkologických onemocnění. Kromě toho, včasná diagnostika a efektivní skříning mohou výrazně zvýšit šance na úspěšnou léčbu a zlepšit kvalitu života pacientů.

Jakou roli hraje kontrastní mamografie v diagnostice rakoviny prsu?

Kontrastní mamografie (CEM) je jednou z moderních metod zobrazování prsu, která se v posledních letech ukazuje jako cenný nástroj při hodnocení různých patologických změn. Tato technika využívá kontrastní látky, které pomáhají zlepšit vizualizaci nádorů a jiných abnormalit v prsní tkáni. Její použití v klinické praxi umožňuje lékařům lépe určit povahu nádorů, což může mít zásadní význam pro rozhodování o dalším postupu léčby.

Základní princip CEM spočívá v tom, že po aplikaci kontrastní látky, která se intravenózně podává pacientce, se provádí mamografické snímky. Kontrastní látka zlepšuje vizualizaci vaskulárních změn, které jsou typické pro maligní procesy, což činí tuto metodu účinnější než standardní mamografie. CEM tak umožňuje zvýšení senzitivity a specificity, a to jak při detekci primárních nádorů, tak i při hodnocení axilárních lymfatických uzlin.

Další oblastí, kde CEM vykazuje své přednosti, je hodnocení odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii. U pacientek, které podstupují chemoterapii před chirurgickým zákrokem, je důležité monitorovat změny v nádorech, aby bylo možné optimálně upravit léčebný plán. Kontrastní mamografie zde slouží jako nástroj pro zjištění, jak se nádorové buňky reagují na léčbu, což může ovlivnit rozhodnutí o operaci nebo pokračování v terapii.

Významným faktorem je i to, že CEM je schopná poskytnout detailní informace o vaskularizaci nádoru. Tento aspekt je důležitý, protože některé typy rakoviny prsu, například agresivní formy, mají výrazně vyšší krevní zásobení, což kontrastní mamografie dokáže zachytit. To umožňuje včasnější a přesnější diagnostiku, což je klíčové pro určení prognózy a zvolení správné léčby.

Navíc, i když je CEM užitečná při hodnocení maligních změn, má i své limity. Například v případě, že je pacientka alergická na kontrastní látky, nebo v případě, kdy existují kontraindikace pro použití kontrastních prostředků, může být nezbytné použít jiné diagnostické metody. To znamená, že CEM by měla být vždy součástí širšího diagnostického procesu, který zahrnuje i jiné zobrazovací techniky, jako je ultrazvuk, magnetická rezonance (MRI) a biopsie.

Důležité je rovněž to, že využívání CEM je stále ve fázi intenzivního výzkumu. Nové studie ukazují na možnost její kombinace s dalšími pokročilými technikami, jako jsou radiomika a hluboké učení (deep learning), což by mohlo v budoucnu dále zlepšit schopnost této metody rozpoznávat subtilní patologické změny a přesněji předpovídat odpověď na léčbu.

Jak funguje kontrastně zvýrazněná mamografie a jak se interpretuje její obraz?

Kontrastně zvýrazněná mamografie (CEM) je moderní zobrazovací metoda využívající specifické vlastnosti jódu, podaného intravenózně jako kontrastní látka. Princip spočívá v tzv. fotoelektrickém efektu, kdy jsou rentgenové fotony s energií odpovídající K-hranici jódu (33,2 keV) absorbovány mnohem efektivněji, než fotony s vyšší či nižší energií. Pro získání snímků se proto používají dvě různé energie rentgenového záření: nízká energie pod K-hranicí, která poskytuje klasický anatomický obraz podobný standardní ploché digitální mamografii (FFDM), a vysoká energie nad K-hranicí, která zachytí akumulaci jódu v patologických oblastech prsu.

Při vyšetření je pacientce podán jód v dávce 1,5 ml na kilogram tělesné hmotnosti (maximálně 150 ml) pomocí injektoru rychlostí 2–3 ml/s, následně je aplikována fyziologická sůl k propláchnutí cév. Komprese prsu během injekce není nutná, snímkování začíná přibližně 2 minuty po aplikaci kontrastu a pokračuje v rámci 10 minut. Pořizují se standardní snímky v kraniokaudálním (CC) a mediolaterálním šikmém (MLO) směru, nejdříve postiženého prsu, pak zdravého.

Získaná data zahrnují nízkoenergetický snímek (LE), který slouží k hodnocení anatomických změn a hustoty prsní tkáně, a vysokoenergetický snímek (HE), jenž zachycuje zvýšenou akumulaci jódu v patologických oblastech. Tyto dva snímky se následně kombinují do tzv. recombined (RC) obrazu, který potlačuje normální tkáň a zvýrazňuje oblasti s kontrastní náplní. RC snímky však nejsou samostatně diagnosticky využitelné; vždy je nutné je posuzovat ve spojení s LE snímky.

Interpretace CEM vyžaduje systematický přístup. Prvním krokem je hodnocení nízkoenergetického obrazu, kde radiolog popisuje hustotu prsu podle klasifikace ACR BI-RADS od téměř tukové (kategorie A) po extrémně hustou (kategorie D). Dále se hodnotí morfologické charakteristiky nálezů – tvar, okraje, denzita, přítomnost kalcifikací, asymetrie či architektonické deformace. Poté následuje analýza recombined obrazu, zaměřená na vzory a intenzitu kontrastního zvýraznění, jeho symetrii, rozložení a homogeneitu.

Pro popis nálezů na RC obrazech se užívají specifické parametry, včetně přítomnosti nádorových mas nebo nehmotných (non-mass) zvýraznění s různým rozložením (difúzní, fokální, segmentální) a vnitřní strukturou (homogenní, heterogenní, okrajové zvýraznění). Konečné zařazení nálezu do kategorie BI-RADS vychází z kombinace nálezů na LE a RC snímcích, přičemž rozlišení tří scénářů je klíčové: nálezy jen na LE bez zvýraznění na RC, nálezy jen na RC bez anatomického korelátu na LE, a nálezy viditelné na obou.

CEM je momentálně schválena jako doplňková metoda k mamografii, zejména u žen s hustou prsní tkání, kde může zvýraznit nádory, které standardní mamografie neodhalí. Metoda je také využívána k předoperačnímu stagingu, sledování odpovědi na léčbu a řešení nejasných nálezů.

Velmi důležitou součástí vyšetření je minimalizace artefaktů – je třeba pečlivě předcházet kontaminaci detektoru či prsu kontrastní látkou, která by mohla zkreslit výsledky. Při hodnocení je třeba zohlednit dynamiku kontrastního zvýraznění, kdy opožděné snímky mohou pomoci odlišit maligní léze podle charakteru průtoku kontrastu (postupné zesílení nebo rychlý pokles).

Významným aspektem je nově zavedený lexikon ACR-BI-RADS pro CEM, který sjednocuje terminologii a doporučuje standardní postup hodnocení. Ten podporuje jasnou komunikaci mezi odborníky a zvyšuje přesnost interpretace.

Důležitou informací je rovněž to, že CEM není samostatně použitelné bez korelace s klinickými a dalšími zobrazovacími metodami. Celkový kontext pacienta a anamnéza musí být vždy součástí závěrečného hodnocení.